Типы принятия решений в клинической практике

1. Принятие решений, основанное на мнении эксперта (медицина, основанная на знаменитостях – eminence-based medicine) – ценно, если редко встречающиеся клинические случаи.

• Установлено, что эксперт в какой-то конкретной клинической области может дать менее объективный обзор всех имеющихся сведений, чем неэксперт, непредубежденно относящийся к сведениям литературы.

2.Принятие решений, основанных на минимизации затрат - по возможности так не должно быть

• В реальности медицинская помощь оказывается в рамках ограниченного бюджета и приходится учитывать затраты. Клинические решения, принимаемые только на основании затрат, обычно бессмысленны и жестоки.

• Вместе с тем, что действительно могут спасти жизнь или существенно повысить ее качество?

• Однако нет рецепта согласования ограниченных ресурсов с неограниченными потребностями.

3.Принятие решений, основанных на клиническом опыте:

• Врачам, обученным по старым школьным постулатам «никогда не допускать незнания», сложно смириться с тем, что даже опытный специалист встречается с научной нео-пределенностью в среднем 3 раза на каждые двое больных (менее образованный врач намного чаще) - случаи неясных больных.

• Практикующие врачи не могут отвергать собственный клинический опыт. Но наши решения должны основываться на коллективном опыте тысяч врачей, лечивших миллионы больных, а не только на том, что увидели и почувствовали мы сами, т.е. доказанные исследования; методы лечения.

На сегодняшний день имеет место усиления влияния медицины, основанной на доказательствах, так как несмотря на бурный прогресс фундаментальных медико-биологических наук, наши знания о человеке не носят и, наверное, никогда не будут носить исчерпывающий характер. Реакции организма и окружающая его природная и социальная среда настолько многообразны и многофакторны, что их воздействия и взаимодействия порой трудно прогнозируемы. В связи с этим, только на основании теоретических знаний о болезни и ее развитии, мы не можем создать эффективный и безопасный метод лечения, одинаково хорошо работающий в большинстве случаев. И становится очевидным необходимость нового современного подхода в принятии решений, т.е. теоретическая эффективность и безопасность любого вмешательства (диагностическое, лечебное, профилактика и т.д.) должны иметь доказательную базу и каждое решение приниматься осмысленно, на доказанных случаях медицины – это есть медицина будущего и настоящая.

Преимушество применения доказательной медицины.

Почему необходима ДМ? (преимущества)

• ДМ помогает определить прогноз заболевания или риск развития того или иного заболевания под воздействием какого-либо фактора.

• ДМ помогает шире использовать в своей практике наиболее доказанные вмешательства.

• Научит поиску доказательств в электронных базах данных.

• Помогает выявлять наиболее достоверные источники информации для поиска ответов на вопросы, которые возникают в повседневной практике.

• Научит критически оценивать информацию

• Способствует изменить собственную практику, чтобы использовать наилучшие вмешательства.

• Является основой повышения качества помощи, оказываемой врачом

• Развивает профессиональную приверженность непрерывному обучению в течение своей жизни.

• Помогает быть готовому к вызовам времени: непрерывно меняющемуся миру.

• Повышает затратоэффективность

• Выявляет те вмешательства, которые наносят скорее вред, чем пользу

• Позволяет быстрее внедрять в практику новые наилучшие достижения

• Обучает правильному дизайну исследований и критической оценке информации

---

Овладев принципами ДМ, врач научится:

• понимать язык любых медицинских статей;

• избавится от работы по шаблону, по наитию и сообразно личному опыту, который далеко не всегда бывает достаточным;

• освободится от диктата фармацевтических компаний, навязывающих свои препараты, и от давления больных, вдохновленных новыми методами лечения, оценить эффективность которых зачастую не бывает возможности.

• и перестанет зависеть от мнения малограмотных экспертов

• использовать данные, опубликованные в литературе, при решении частных клинических проблем и оценивать актуальность и достоверность этих данных

• иметь собственное мнение!!!

• Юридическая (правовая) защищенность

Д.М. имеет несколько основных направлений, определяющих различные вопросы профессиональной деятельности врача, взаимоотношения больного и врача, а также в целом лечебных и других учреждений.

1. Медицинский и этический аспект: врачи назнают только те диагностические процедуры, которые приносят реальную информацию о состоянии пациента, не наносят вреда здоровью и позволяюти подобрать наиболее эффективное лечение. Врачи назначают только те методы лечения, которые ранее доказали свою эффективность в корректных исследованиях на тысячах подобных пациентов. Пациент информирован о том, что с ним происходит, участвует в принятии решений относительно своего здоровья и может вседа проверить правильность назначений. Доказательная медицина делает общение врача и больного честным, открытым и прозрачным.

2.Экономический аспект: Оплата медицинских услуг может осуществляться из раз-личных источников: государственный бюджет, фонды обязательного или доб-ровольного медицинского страхования, и наконец, личные средства граждан. Что объединяет все эти четыре источника? Прежде всео, нежелание платить за лишнее обследование и необоснованное и неэффективное лечение. С другой стороны, желание получить максимальный эффект от тех денежных средств, которые расходуются. Доказательная медицина перпятствует расходованию лишних денежных средств и помогает использовать их эффективно.

3.Юридический аспект: у граждан, страховых компаний, государства, обществен-ных оранизаций есть единый инструмент в виде стандартов оказания максимально адекватных медицинских услуг. Доказательная медицина позволяет контроли-ровать любую деятельность в сфере медицины.

4. Образовательный аспект: Повсеместное следование стандартам доказательной ме-дицины позволило бы эффективно и профессионально обучать врачебные кадры и вовремя повышать их квалификацию. При этом не будет столь разительных отли-чий между дипломами и сертификатами, полученными в разных медицинских учреждениях и, соответственно, в квалификации врачей. Доказательная медицина позволяет лечить больных в соответствии с едиными подходами, при этом сами врачи лучше понимают друг друга.

---

Таким образом, доказательная медицина – это новая технология сбора, критического анализа, обобщения и интерпретации научной информации.

Ограничения применения ДМ

• неумение пользоваться электронной базой данных

• незнание иностранного языка

• отсутствие отдельных лекарственных препаратов, их доровизна

• редкие клинические случаи, по которым отсутствует или имеется недостаточная доказательная база

• требование пациентов того или иного лечения, исследования

• старые врачебные возрения

3. Методы качественных и количественных исследований в доказательной медицине. Клинические испытания, определение, классификация. Статистический анализ в доказательной медицине. Уровни доказательств и градации рекомендации результатов клинических исследований

Достоверность клинических доказательств эффективности любого вида вмешательства (лечебного, диагностического и т.д.) в значительной степени зависит от правильной организации клинических испытаний или исследований (КИ), методологии, а также адекватности методов, применяемых для анализа данных, полученных в результате таких исследований. Современная медицина предъявляет высокие требования к анализу информации относительно эффективности и безопасности, как лечебных мероприятий, так и других видов вмешательства при оказании помощи больному. Как оценивать результаты клинических испытаний любого вида вмешательства? Важный аспект ДМ – это определение степени достоверности данных клинических испытаний, т.е. результатов, которые берут за основу при составлении систематических обзоров.

Главный постулат клинической эпидемиологии - каждое клиническое исследование должно базироваться на строго доказанных научных фактах, т.е. медицина, основанная на доказательствах. Согласно принципам ДМ в диагностике, лечении и профилактике заболеваний должны использоваться только те методы, эффективность которых доказана рационально организованными объективными сравнительными клиническими исследованиями.

Клинические испытания, определение, классификация

Клиническое испытание - любое проспективное исследование, в котором больные включаются в группу вмешательства или сравнения для определения причинно-следственных связей между медицинским вмешательством и клиническим исходом (определение международного комитета редакторов медицинских журналов). Это конечный этап клинического исследования, в котором проверяется истинность нового теоретического знания.

Дизайн КИ - способ проведения научного исследования в клинике, т.е. его организация или архитектура.

Понятие дизайн в переводе с английского (design) означает план, проект, набросок, конструкция.

Тип дизайна КИ - это набор классификационных признаков, которым соответствует:

---

1) определенные типовые клинические задачи;

2) методы исследования

3)методы статистической обработки результатов.

Классификация исследований по дизайну

1. Обсервационные исследования (наблюдение)- это исследование, в котором одна или более групп пациентов описываются и наблюдаются по определенным характеристикам, а исследователь собирает данные путем простого наблюдения событий в их естественном течении, не вмешиваясь в них активно;

2. Экспериментальные исследования - оцениваются результаты вмешательства (препарат, процедура, лечение и др.), участвуют одна две или более группы. Наблюдается предмет исследования

Классификация научных клинических исследований

Клинические исследования подразделяются на 2 большие группы:

1.Обсервационные 2.Экспериментальные

↓ ↓ ↓

Описательные Аналитические Клинические испытания

↓ ↓

-Сообщения о -Случай-контроль

случаях Когортные

Необходимо также заметить, что и обсервационное исследование и клиническое испытание являются частями клинического исследования как более глобальной категории.

Планирование КИ и выбор его дизайна зависит от ряда факторов, основными из которых являются: уровень предыдущих знаний, изучаемый клинический исход и категория клинического вопроса.

Каким же требованиям должны соответствовать исследования, результаты которых можно рассматривать в качестве руководства к действию?

Наиболее важными требованиями, предъявляемыми к медицинским исследованиям:

• Правильная организация (дизайн) исследования и математически обоснованный способ рандомизации.

• Четко обозначенные и соблюдаемые критерии включения и исключения из исследования.

• Правильный выбор критериев исхода болезни под влиянием лечения и без него.

• Место проведения исследования

• Продолжительносить исследования

• Корректное использование статистических методов обработки

Общие принципы классического научного исследования.
Клинические испытания

• Контролируемые

-Сравнение препарата или процедур с другими

препаратами или процедурами

-Более распространенные, вероятность выявления

различий в лечении больше

• Неконтролируемые

-Опыт применения препарата или процедуры,

но без сравнения с другим вариантом лечения

-Менее распространено, менее достоверно

-Вероятность проведения для сравнения процедур

больше, чем для сравнения препарата

Процесс исследования и доказательная медицина

---

Клинический вопрос Док-во Критическая  Применить на практике

\ ↑ оценка

\ \ 

\ \ 

Процесс исследования \ \ Результаты

- - - - - - - - - - -  \ 

\  - - - - - - - - --Биостатистика

\ ↑

↓ ↑

Эпидемиология - - - - ------ Клинические исследования

Воздействия Риск  Заболевание

Типы клинических вопросов, которые стоят перед врачом при оказании помощи больному

Отклонение от нормы Здоров или болен?

Диагноз Насколько точен диагноз?

Частота Насколько часто встречается данное заболевание?

Риск Какие факторы связаны с повышенным риском заболевания?

Прогноз Каковы последствия заболевания?

Лечение Как изменится течение заболевания при лечении?

Профилактика Существуют ли методы предупреждения болезни у здоровых? Улучшается ли течение заболевания при его раннем распозновании и лечении?

Причина Какие факторы приводят к заболеванию?

Стоимость Сколько стоит лечение данного заболевания?

Основными категориями клинических вопросов являются: распространенность заболеваний, факторы риска, диагноз, прогноз и эффективность лечения.

Основные типы дизайна КИ в зависимости от изучаемого клинического вопроса, т.е. каждый клинический вопрос подразумевает определенный дизайн исследования и доказательство.

• Частота распространенности → → → → → ЧНС (частые новые случаи), когортное

• Риск распространенности → → → → → Когортное, случай - контроль

• Прогноз → → → → → Когортное, РКИ

• Лечение → → → → → РКИ

• Профилактика → → → → РКИ

• Причина → → → → → Когортное, случай - контроль, РКИ

Типы медицинских исследований

Накопленный опыт проведения клинических исследований и детальный анализ их методологической состоятельности позволили ранжировать основные виды научно-медицинских исследований следующим образом (в порядке убывания доказательности их результатов):

• Систематические обзоры, мета-анализ

• Рандомизируемые клинические исследования (РКИ)

• Когортные исследования

• Исследование случай-контроль

• Серии случаев, описание одного случая

• Исследование ин витро и на животных

---

Смотрите также файлы

• Лекции по управлению проектами.doc

• детская гематология.doc

• Симптоматология, диагностика, принципы лечения и профилактики острой ревматической лихорадки и инфекционного эндокардита.doc

• Курсовая работа «Маркетинговые факторы управления жизненным циклом товара».pdf

• Шпора по истории.doc