Термин «evidence-based medicine» впервые предложен в 1990г. Группой канадских ученых из Университета Мак Мастера в Торонто.

Доказательная медицина (ДМ) – это разновидность медицинской практики, отличающаяся применением к лечению отдельного пациента только тех вмешательств, полезность которых доказана в доброкачественных научных исследованиях.

ДМ – это раздел медицины, основанный на доказательствах, предполагающий поиск, сравнение, обобщение и широкое распространение полученных доказательств для использования в интересах больных (Evidence -Вased Мedicine Working Group, 1993).

Принципы ДМ:

• это новый подход, направление или технология сбора, анализа, обобщения и интерпретации научной информации.

• предусматривает добросовестное, объяснимое и основанное на здравом смысле использование наилучших современных достижений для лечения каждого конкретного пациента, что означает интеграцию индивидуального опыта с наилучшими внешними доказательствами, полученными из систематических обзоров…(Sackett D.L et al., 1996).

Основная цель внедрения принципов ДМ в практику здравоохранения – это оптимизация качества оказания медицинской помощи с точки зрения безопасности, эффективности, стоимости и др. значимых факторов. (Мальцев В., и соавт., 2002).

Область применения ДМ

Потенциальные возможности применения принципов ДМ в практике здравоохранения значительны:

• позволяет использовать объективные критерии ко всем аспектам фармакотерапии;

• дают возможность с учетом новейшей и достоверной информации оптимизировать влияние на принятие решений таких во многом субъективных факторов, как интуиция и квалификация врача, мнения авторитетных экспертов, рекомендации популярных руководств и справочников;

• позволяют разрабатывать наиболее эффективные, безопасные и экономичные современные терапевтические стратегии, которые возможно реализовать на государственном, региональном, популяционном, субпопуляционном и индивидуальном уровнях с выбором оптимального варианта в каждом конкретном клиническом случае.

Одним из аспектов практического применения принципов ДМ – это разработка клинических рекомендаций для практических врачей и внедрение систем стандартизации в здравоохранении, направленные на повышение качества оказания медицинской помощи.

История развития ДМ в мире и РК.

В научном подходе к медицине есть два компонента: дедуктивный и эмпирический. Оба они являются научными, поскольку разными способами дают обобщаемое знание, т.е. знание, переносимое на иные ситуации, на других больных, другого возраста и в других странах.

Традиционно главным в медицине считался дедуктивный компонент знания – понимание причин болезней, механизмов действия лекарственных средств и хирургических операций. К сожалению, медицина и наука вообще не имеют достаточных знаний о многих болезнях, некоторые болезни остаются загадочными – ни причина, ни механизмы развития не известны. Иногда только кажется, что причина болезни известна. Так, до открытия микроорганизма, вызывающего язвенную болезнь, ее лечили сном, содой, резекцией и т.д. Для каждого метода лечения были свои причины развития или своя теория язвенной болезни: нервная, самоперева -

---

ние слизистой оболочки. Уже поэтому дедуктивный подход не может быть эффективным, т. е. с известной вероятностью, дающий ожидаемый результат: если идея не соответствует истине, обычно выводы из этой идеи ложны.

В то же время в медицине существовал другой, эмпирический (прагматичный) подход - тот метод лечения лучше, который лучше помогает пациентам. При этом не важно, знаем мы, как этот метод действует, или нет, но известно, что это вмешательство действует, значит, его надо применять. В идеальном мире знания профессионала полны, а все, что он делает, имеет известную действенность. Однако в реальном мире знания о многих болезнях неполны, а существующие средства лечения могут быть непроверенными. Поэтому для обоснования лечения конкретного пациента лучше иметь не столько научные соображения о том, как развивается болезнь, а научные доказательства того, что у таких пациентов такое вмешательство помогает достичь таких (желаемых, полезных для пациента) результатов (Власов В. В., 2006).

- Первые зачатки доказательной медицины были заложены в 17 веке английским врачом Джон Сноу – во время эпидемии холеры в Лондоне он изменил систему подачи воды, когда заметил, что в соседних провинциях, использующих воду из других источников, эпидемия холеры отсутствовала.

-Французский хирург Листер – ввел обработку рук, инструментов, операционного поля и перевязочного материала, наблюдая 2 группы больных с различным уровнем послеоперационных осложнений.

-Великие микробиологи и вирусологи, открывшие миру причину возникновения многих инфекционных болезней.

Первые упоминания о предложениях опираться на данные об исходах в оценке работы врача или действенности лекарственных средств относятся к 18 веку, и до конца 19 века способ лечения оценивался на основе ссылок на авторитетное мнение и исходя из согласия с общепринятой теорией (невероятное мнение не принималось).

Медицина всегда была наукой, но представления о том, что такое «наука», «научное дока-зательство», со временем менялись. Относительно поздно, только во второй половине ХХ века сформировалось представление о том, какие методы «научного опыта» (эксперимента) надо применять для того, чтобы оценить клиническую эффективность методов диагностики и лечения. Медицина становится «доказательной» только в смысле основания действий врача прямыми доказательствами правильности действий – нужны именно научные доказательства, т.е. результаты доброкачественных клинических исследований. Клинические исследования в этом смысле противостоят лабораторным: они ориентированы преимущественно не на поиск объяснений заболевания, а на испытание средств лечения или профилактики, точности метода диагностики и точности предсказания течения заболевания. Поэтому для врача, для медицинской практики в целом не столь важны фундаментальные исследования, сколько исследования клинические.

---

1973г – английский эпидемиолог Арчи Кокран (Cochrane A.L.) составил первый систематический обзор и первым указал на необходимость оценивать с помощью контрольных клинических исследований роль конкретного медицинского вмешательства и хранить их результаты в специальной базе данных по эффективности оказания медицинской помощи. Его именем названо Сотрудничество.

Таким образом, в 80-е годы ХХ века сформировалась «доказательная медицина».

1992г. - открыт первый Кокрановский центр в Оксфорде.

В 1993 году основано Кокрановское Сотрудничество (КС)- The Cochrane Collaboration, являющееся основой современной доказательной медицины.

Кокрановское Сотрудничество – международная организация объединяет более чем 4000 членов и организаций, целью которой является поиск и обобщение достоверной, качественной информации о результатах медицинских вмешательств (Юрьев К.Л., Логановский К.Н., 2000).

КС действует в виде сообщающихся центров в различных странах.

Цель КС

• создать исчерпывающий регистр всех рандомизированных КИ,

необходимых для составления систематических обзоров;

• обновление и распространение систематических обзоров, результатов медицинских вмешательств, которые должны облегчить заинтересованным лицам принятие решений в различных областях медицины.

Принципы КС (основано на 8 принципах):

• дух сотрудничества;

• энтузиазм участников;

• отсутствие дублирования в работе;

• минимазация предвзятости и систематических ошибок;

• постоянное обновление данных;

• актуальность обзоров;

• доступность обзоров;

• постоянное повышение качества работы;

Кокрановские центры

Кокрановские центры поддерживают деятельность подразделений Кокрановского Со-трудничества. Профиль каждого центра определяется с учетом интересов его участников и уровнем финансирования, но все они должны координировать свои действия и оказывать поддержку Кокрановску Сотрудничеству. Кокрановские центры облегчают работу всех, кто намерен составлять систематические обзоры по отдельным областям клинической медицины и системы здравоохранения в целом. Условием такого сотрудничества является публикация в Кокрановской базе данных систематических обзоров, распространенных также на компакт дисках (The Cochrane database of systematic reviews, 1995 )и в сети интернет сотрудничества. Получить такую информацию можно, например, воспользовавшись услугами сервера Московского центра доказательной медицины и фармакотерапии: http://evbmed.fbm.msu.ru/ index-r.html и официальным сайтом Российского отделения Кокрановского Сотрудничества: http://www.сochrane.ru

Кокрановское Сотрудничество в своем составе имеет и организует работу через:

1. Международные проблемные группы по составлению систематических обзоров – занимаются составлением и обновлением Кокрановских обзоров. В работе групп участвуют исследователи, врачи, представители организаций потребителей – все, кто заинтересован в получении надежной, современной и актуальной информации в области профилактики, лечения и реабилитации при различных заболеваниях.

2. Мультидисплинарные группы – организованы для анализа и обощения данных, относящихся к различным клиническим разделам медицины по областям медицинской деятельности.

3. Кокрановские рабочие группы по методологии обзоров – при составлении обзоров применяют специальные методы компиляции, оценки и обощения результатов испытаний. Эти методы (высоэффективная унифицированная стратегия ручного поиска, компьютерная программа Review Manager-RevMan – планирование, подготовка, анализ и представление результатов систематических обзоров) разрабатывают члены Кокрановских рабочих групп по методологии обзоров, призванных поддерживать на должном уровне доказательность и точность систематических обзоров.

4. Группы по областям интересов – это Кокрановские подразделения, объединенные не по нозологическим формам, а по таким аспектам, как условия оказания медицинской помощи (н-р, догоспитальной), оказание помощи отдельным группам больных (н-р, старческого возраста), различные уровни медицинской помощи (н-р, сестринский уход) или по определенному типу вмешательства (н-р, по физиотерапии). Работает отдел координации различных групп по интересам и сетям (н-р, потребительская сеть).

5. Кокрановская электронная библиотека – обеспечивает единую методологическую основу и единый электронный формат для Кокрановских обзоров. Работает по программе RevMan.Вся информация (завершенные обзоры, протоколы исследований и информация со всех подразделений) регулярно пересылается в главную базу данных Кокрановского Сотрудничества и отсюда отбираются Кокрановские обзоры и информация о деятельности Кокрановской Ассоциации для публикиции в Кокрановской электронной библиотеке. Кокрановская электронная библиотека состоит из 4-х отдельных баз данных:

---

• Кокрановская база данных систематических обзоров содержит завершенные обзоры и протоколы готовящихся обзоров

• Кокрановский регистр контролируемых испытаний представляет библиографию данных всех выявленных публикаций контролируемых испытаний.

• Реферативная база данных по эффективности медицинских вмешательств содержит структурированные рефераты тех систематических обзоров, которые прошли критическую оценку сотрудниками Йорского Центра по составлению и рапостранению обзоров (Великобритания) либо сотрудниками журналов «American Collede of Physicians’Jounal Club» и «Еvidence-based medicine».

• Кокрановская база данных по методологии обзоров представляет собой библиографию статей, посвященных методам синтеза и анализа результатов клинических исследований.

Кокрановский подход является основой развития идей дказательной медицины. В настоящее время органы управления здравоохранением и страховые организации промышленно развитых стран, принимая большинство своих решений, руководствуются заключениями и рекомендациями Кокрановская Сотрудничества.

Российское отделение Кокрановского Сотрудничества является единственным для СНГ – это Северо-восточный центр, расположенный в Москве. Директор – В.В.Власов.

2002 год- создано Межрегиональное общество специалистов ДМ в России (www.osdm.org).

История развития ДМ в Казахстане

• Октябрь 1995 – Май 1996 – для первой конференции по качеству медицинской помощи в РК преподавателями АГИУВ проведен сбор и критический анализ материалов двух методов лечения, широко рапространенных в странах СНГ, но не используемый в других странах.: гипербарическая оксигенация (ГБО) и лазеротерапия (ЛТ).

• 1040 публикаций по ЛТ и 589 по ГБО. Доказательство эффективности и безопасности обоих методов не было найдено.

• ХІ-1998г - начало обучения ДМ – впервые на курсе АГИУВ преподаватели кафедр семейной медицины впервые прослушали лекцию по ДМ.

• 1999г. На кафедре СМ АГИУВ первый день каждого цикла начинается с лекции по ДМ с последующим практическим разбором клинических статей. На сегодня обучено 1867 врачей ПМСП.

• ХІ-2000г. – вторая попытка внедрения ДМ – решение МЗ РК создать стандарты стационарного лечения: презентация принципов ДМ экспертной комиссии МЗ

• 2000г. – обучено 5 методологов ДМ.

• 02.2001-2003гг. – начали работу 5 методологов по ДМ - проекты КПР, поиск и оценка клинической информации в помощь сотрудникам МЗ, РГКП «Денсаулық» для создания

стандартов лечения и диагностики стационарных больных. Однако предлагаемая информация не была воспринята и не использована.

• 2003г. – методологи ДМ вошли в АСВК.

• 2001г. Кафедра СМ АГИУВ внедрила специальный 3-недельный цикл ДМ. Рациональное использование лекарственных средств. Прошли 122 врача ПМСП и стационаров, преподаватели ВУЗов и медицинских колледжей.

• 2003г. – Семипалатинская мед.академия ввела 3-дневный модуль ДМ для последипломной подготовки врачей и додипломного обучения: обучены 200 врачей СВА и 340 студентов 5-6 курса медицнской академии.

• 2003г. Карагандинская мед академия – курс ДМ стал частью учебной программы на кафедре клинической фармакологии.

• 2003г. – для обучения клиницистов в регионе использовался адаптированный 4-дневный курс, созданный преподавателями Императорксого колледжа Великобритании – обучено 110 специалистов ЦАР.

• 2001-2003гг. – трехлетняя подготовка методологов и преподавателей ДМ совместно с преподавателями Императорского колледжа и Проекта ЗдравПлюс. Подготовлено 130 преподпвателей из стран ЦАР.

• 02.2004г. –курс ДМ был модифицирован при участии преподавателей из России и Киргизии.

• ХІ – 2004г. – впервые курс проведен в регионе – Устькаменогорске – обучено 45 главных специалистов всех уровней здравоохранения РК.

• ХІІ -2004г. – в качестве стандарта последипломной подготовки разработан, введен и утвержден отдельный 2- недельный курс по ДМ в РК.

• С 2005г. врачи стали получать отдельный государственный сертификат о прохождении курса ДМ.

• 03.2005г.- третья попытка внедрения ДМ в РК- сотрудники 15 кафедр АГИУВ подготовили проект новой инструкции по диспансеризации хронических больных, где максимально использовали ДМ. Проект проходит рецензирование у международных и национальных специалистов.

• ІХ-2008г. – в постдипломную подготовку СМ/ВОП введен 6-дневный цикл «ДМ в практике СМ/ВОП» на кафедре СМ и ПО в КазНМУ имени С.Д.Асфендиярова.

---

История ДМ в ЦАР

• 11-12 декабря 2006г. в Бишкеке прошел Первый Международный Центрально-Азиатский Форум «ДМ в ЦАР. Первые шаги к качественному здравоохранению». Принята резолюция.

• Участниками Форума создано Общественное Объединение «Специалисты ДМ ЦАС»- 4 страны: РК, КР, Таджикистан и Туркменистан. Утвержден Устав, выбраны члены правления.

• Дальнейший шаг – регистрация Объединения в МЮ КР.

• Официальное начало деятельности ОО СДМ ЦАС январь 2007.

• Веб-сайт – www.carebmc.net

2.Типы принятия решений в клинической практике.

Преимушества и ограничения применения доказательной медицины.

Оказание медицинской помощи - есть непрерывный процесс принятия решений по каким-либо вмешательствам. Вмешательство - это методы диагностики, лечения, профилактики, реабилитации, управленческие решения и другие действия врача в своей ежеденевной практике. Следование основам ДМ при этом является одним из главных принципов работы каждого практикующего клинициста, а то и клиники в целом.

Практика, основанная на ДМ – это интеграция: 1) индивидуального опыта; 2) наилучших доступных, внешних клинических доказательств из систематических исследований; 3) ожиданий пациента.

Философские корни концепции доказательств в медицине уходят к середине 19 века. До этого, в течение многих веков, руководством для врачей были лишь собственные догадки или, в лучшем случае, труды древних философов и алхимиков, которые в силу своего авторитета, столетиями не подвергались сомнениям. Становление естественнонаучных знаний позволило отвергнуть многие совершенно неэффективные методы лечения, широко применявшиеся в те времена. С другой стороны, за последние столетие были изобретены, апробированы и внедрены в практику оромное множество действительно эффективных методов лечения и профилактики болезней. В тоже время принятие решения клиническим врачом в различных ситуациях остаются зависимыми от нескольких факторов. Необходимо заметить, что принятие клинического решения в рамках технологий ДМ не учитывает такие категории врачебного искусства как знания патогенеза, интуицию, личный опыт, и прочие неформализованные навыки и недостоверные сведения. Технологии ДМ позволяют в определенной степени получить повторяемые результаты лечения у группы пациентов с аналогичными клиническими проявлениями заболевания независимо от личностных особенностей врача, пациента, финансовых ограничений и предпочтений. То есть, технологии ДМ представляют собой некую идеализированную модель медицинской практики, которая, как мы покажем ниже, всегда будет отличаться от реальной.

Доказательная медицина – это добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного…(Д.Саккет и др., 1996).

---

Смотрите также файлы

• Лекции по управлению проектами.doc

• детская гематология.doc

• Симптоматология, диагностика, принципы лечения и профилактики острой ревматической лихорадки и инфекционного эндокардита.doc

• Курсовая работа «Маркетинговые факторы управления жизненным циклом товара».pdf

• Шпора по истории.doc