Файл: Лекция Феноменология психологии телесности и центральная психосоматическая проблема Введение.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.12.2023
Просмотров: 234
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
29.
Отечественный терапевт Р.А.Лурия продолжил развитие идей А.Гольдшейдера об «аутопластической картине заболевания». Им было впервые сформулировано понятие «внутренней картины болезни» (ВКБ), под которым он понимает - «все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений... его общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, о ее причинах... - весь тот огромный мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия, ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм» (Лурия А.Р., 1977). По сравнению с целым рядом сходных терминов медицинской психологии «внутренняя картина болезни» является наиболее общим и интегрированным. Вслед за Гольдштейном, Лурия А.Р. выделяет два уровня ВКБ. В дальнейшем в структуре внутренней картины болезни было выделено четыре уровня:
1) чувственный – комплекс болезненных ощущений;
2) эмоциональный – переживание заболевания и его последствий;
3) интеллектуальный – знание о болезни и ее реальная оценка;
4) мотивационный – выработка определенного отношения к заболеванию, изменение образа жизни и актуализация деятельности, направленной на выздоровление (Личность пациента и болезнь // Под ред. В.Т. Волкова, 1995, c. 107).
Внутренняя картина болезни (ВКБ) – это возникающий у больного целостный образ своего заболевания. На формирование «внутренней картины болезни» оказывают влияние различные факторы: характер заболевания, его острота и темп развития, особенности личности в предшествующий болезни период и др. Изучение «внутренней картины болезни» используется в медицинской психологии для выявления особенностей личности при различных заболеваниях и раскрытия их динамики в течение болезни. В качестве методов исследования внутренней картины болезни используются метод клинической беседы, опросники, анкеты, интервью (Николаева В.В., 1987). Знание внутренней картины болезни необходимо в медицине - для правильной диагностики и лечения заболеваний, в социальной психологии - для нахождения адекватных путей социально-психологической реабилитации и реадаптации больного.
Наиболее ярко ВКБ проявляется при ятрогенных заболеваниях, когда у больного под влиянием нанесенной ему врачом психической травмы возникает ряд новых ощущений. Например, диспепсические явления, когда он узнает об отсутствии у него соляной кислоты в желудочном соке; головокружение, сердцебиение, боли и давление в груди, возникающие в связи с информацией рентгенолога о расширении аорты на полсантиметра или ничтожного изменения кровяного давления. Так возникает интеллектуальная часть внутренней картины болезни. Так возникают, а иногда и пышно развиваются в сознании человека ощущения несуществующей болезни, и это вполне закономерно вследствие теснейшей связи психической и соматической его жизни
30.
Многие врачи считают, что в современной медицине недопустимо мало внимания уделяется анализу ВКБ. Так, Г.К.Северин, Ю.А.Юсупов и Р.Ю.Юсупов пишут: «К сожалению, до сих пор тонкие нюансы психической жизни больных очень мало интересовали терапевтов. Как во времена Сократа и Платона, мы все еще делим врачей на врача тела и врача души, и считаем совершенно естественным, что терапевт, ставя себе целью «объективное» исследование больного и, владея в совершенстве этой методикой, особенно лабораторной, в анализе внутренней болезни ограничивается только формальным собиранием анамнеза и одной только сухой регистрацией субъективных жалоб больного, предоставляя весь его огромный внутренний мир специалисту: психиатру, невропатологу или психотерапевту. Отсюда и возникло у терапевта известное пренебрежение к внутренней картине болезни, когда он уже а ргіогі считает малозначащими психические ощущения больного и уверен, что самый анализ их может легко поставить его на ложный путь и далеко увести от основной задачи правильного диагноза и прогноза болезни. Мэкензи правильно указывал на то, что симптомы ранних стадий болезни настолько мало выражены, что нужен большой и долголетний опыт, чтобы уметь распознавать заболевание в этой стадии. «Первые симптомы болезни, – говорил Мэкензи, – чисто субъективного характера, они появляются значительно раньше, чем их можно обнаружить так называемыми физическими методами исследования. Обнаружить эти симптомы и правильно оценить их составляет труднейшую задачу терапевта» Это является, между прочим, одной из причин широко распространенных ошибок даже при диагностике таких типичных по своей симптоматике болезней, как острые инфекции. Интеллектуальная часть внутренней картины болезни появляется, как результат проекции соматических процессов на психику больного и отражается в ней. Поэтому субъективные жалобы больного являются для терапевта часто важнейшими, а нередко и единственными факторами, определяющими его болезненное состояние. И если врач хочет понять больного, он должен все свои способности, искусство и желание посвятить пониманию внутренней картины болезни страдающего человека»31.
В большинстве современных психологических исследований внутренней картины болезни, при различных нозологических формах, в ее структуре выделяется несколько взаимосвязанных сторон (уровней), определяющих
типы реакции на болезнь:
1. Болевая сторона болезни (уровень ощущений, чувственный уровень) - локализация болей и других неприятных ощущений, их интенсивность и т.д.
2. Эмоциональная сторона болезни связана с различными видами эмоционального реагирования на отдельные стороны, симптомы, заболевание в целом и его последствия.
3. Интеллектуальная сторона болезни (рационально-информационный уровень) связана с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях.
4. Волевая сторона болезни (мотивационный уровень) связана с определенным отношением больного к своему заболеванию, необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья32.
На основании этих сторон у больного создается модель заболевания, т.е. представление о её этиопатогенезе, клинике, лечении и прогнозе, которое определяет «масштаб переживаний» (Либих С.С., Березин Т.Б.) и поведение в целом. Расстояние между истинным положением дел со здоровьем и «моделью болезни» может, как преувеличиваться, так и преуменьшаться, вплоть до полного отрицания как таковой. При адекватном типе реагирования (нормонозогнозия) больные правильно оценивают свое состояние и перспективы, их оценка совпадает с оценкой врача. При гипернозогнозии больные склонны переоценивать значимость отдельных симптомов и болезни в целом, а при гипонозогнозии - склонны их недооценивать.
Выделяется три главных реакции больного на свое заболевание: стеническая, астеническая и рациональная.
1. При активной позиции больного к лечению и обследованию говорят о стенической реакции на болезнь. Есть, однако, и негативная сторона этого поведения, так как больной может быть слабо способным к выполнению необходимых ограничений стереотипа жизни, накладываемых заболеваний.
2. При астенической реакции на заболевание у больных имеется наклонность к пессимизму и мнительности, но они относительно легче, чем больные со стенической реакцией, психологически приспосабливаются к заболеванию.
3. При рациональном типе реакции имеет место реальная оценка ситуации и рациональный уход от фрустрации33.
Ряд исследователей (Рейнвальд Н.И., 1969 г., Степанов А.Д., 1975, Лежепекова Л.Н., Якубов Б.А., 1982) описывает типы отношения к болезни,
имея в виду характер взаимодействия, складывающийся при этом между врачом и пациентом:
В типологии реагирования Н.Д.Лакосиной и Г.К.Ушакова (1976) в качестве критерия, взятого за основу классификации типов, выделяется
система потребностей, которые фруструируются заболеванием: витальная, общественно-профессиональная, этическая или связанная с интимной жизнью. Другие исследователи (Бурн Д.Г.,1982) полагают, что реакция на болезнь в значительной степени обуславливается прогнозом заболевания.
В любом случае, в целях преодоления изменившегося самочувствия и различных проявлений болезни личностью вырабатывается комплекс адаптационных (приспособительных) приемов. Е.А.Шевалев (1936) и Щ.В.Кербиков (1971) определяют их как реакции адаптации, которые могут быть как компенсаторного (искусственное ограничение контактов, подсознательная маскировка симптомов, сознательное изменение режима дня, характера работы и т.п.), так и псевдокомпенсаторного характера (отрицание и игнорирование болезни). Другими словами, заболевший на основе своей концепции болезни определенным образом изменяет привычный образ жизни, свою трудовую деятельность и в этом отношении самые разные соматические заболевания могут создать однотипные жизненные обстоятельства для человека.
Р.Баркер (1946) выделяет 5 типов отношения к болезни: избегание дискомфорта с аутизацией (характерен для пациентов с невысоким интеллектом), замещение с нахождением новых средств достижения жизненных целей (лиц с высоким интеллектом), игнорирующие поведение с вытеснением признания дефекта (у лиц со средним интеллектом, но высоким образовательным уровнем), компенсаторное поведение (тенденции агрессивного переноса неадекватных переживаний на окружающих и др.), невротические реакции.
В содержании внутренней картины болезни отражается не только наличная жизненная ситуация (ситуация болезни), но и преморбидные (доболезненные) особенности личности больного, его характер и темперамент. Преморбидные особенности личности во многом могут объяснить предпочтительность появления у больных тех или иных форм реагирования на заболевание.
Патологические формы реагирования на болезнь (переживание болезни) описываются исследователями в психиатрических терминах и понятиях: депрессивный, фобический, истерический, ипохондрический, эйфорически-анозогнозический и другие варианты (Шевалев Е.А.,1936; Рохлин Л.Л., 1971; Ковалев В.В., 1972). В этом аспекте довольно широкую популярность приобрела классификация типов отношения к болезни, предложенная А.Е.Личко и Н.Я.Ивановым (1980).
1. Гармонический – правильная, трезвая оценка состояния, нежелание обременять других тяготами ухода за собой.
Отечественный терапевт Р.А.Лурия продолжил развитие идей А.Гольдшейдера об «аутопластической картине заболевания». Им было впервые сформулировано понятие «внутренней картины болезни» (ВКБ), под которым он понимает - «все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений... его общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, о ее причинах... - весь тот огромный мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия, ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм» (Лурия А.Р., 1977). По сравнению с целым рядом сходных терминов медицинской психологии «внутренняя картина болезни» является наиболее общим и интегрированным. Вслед за Гольдштейном, Лурия А.Р. выделяет два уровня ВКБ. В дальнейшем в структуре внутренней картины болезни было выделено четыре уровня:
1) чувственный – комплекс болезненных ощущений;
2) эмоциональный – переживание заболевания и его последствий;
3) интеллектуальный – знание о болезни и ее реальная оценка;
4) мотивационный – выработка определенного отношения к заболеванию, изменение образа жизни и актуализация деятельности, направленной на выздоровление (Личность пациента и болезнь // Под ред. В.Т. Волкова, 1995, c. 107).
Внутренняя картина болезни (ВКБ) – это возникающий у больного целостный образ своего заболевания. На формирование «внутренней картины болезни» оказывают влияние различные факторы: характер заболевания, его острота и темп развития, особенности личности в предшествующий болезни период и др. Изучение «внутренней картины болезни» используется в медицинской психологии для выявления особенностей личности при различных заболеваниях и раскрытия их динамики в течение болезни. В качестве методов исследования внутренней картины болезни используются метод клинической беседы, опросники, анкеты, интервью (Николаева В.В., 1987). Знание внутренней картины болезни необходимо в медицине - для правильной диагностики и лечения заболеваний, в социальной психологии - для нахождения адекватных путей социально-психологической реабилитации и реадаптации больного.
Наиболее ярко ВКБ проявляется при ятрогенных заболеваниях, когда у больного под влиянием нанесенной ему врачом психической травмы возникает ряд новых ощущений. Например, диспепсические явления, когда он узнает об отсутствии у него соляной кислоты в желудочном соке; головокружение, сердцебиение, боли и давление в груди, возникающие в связи с информацией рентгенолога о расширении аорты на полсантиметра или ничтожного изменения кровяного давления. Так возникает интеллектуальная часть внутренней картины болезни. Так возникают, а иногда и пышно развиваются в сознании человека ощущения несуществующей болезни, и это вполне закономерно вследствие теснейшей связи психической и соматической его жизни
30.
Многие врачи считают, что в современной медицине недопустимо мало внимания уделяется анализу ВКБ. Так, Г.К.Северин, Ю.А.Юсупов и Р.Ю.Юсупов пишут: «К сожалению, до сих пор тонкие нюансы психической жизни больных очень мало интересовали терапевтов. Как во времена Сократа и Платона, мы все еще делим врачей на врача тела и врача души, и считаем совершенно естественным, что терапевт, ставя себе целью «объективное» исследование больного и, владея в совершенстве этой методикой, особенно лабораторной, в анализе внутренней болезни ограничивается только формальным собиранием анамнеза и одной только сухой регистрацией субъективных жалоб больного, предоставляя весь его огромный внутренний мир специалисту: психиатру, невропатологу или психотерапевту. Отсюда и возникло у терапевта известное пренебрежение к внутренней картине болезни, когда он уже а ргіогі считает малозначащими психические ощущения больного и уверен, что самый анализ их может легко поставить его на ложный путь и далеко увести от основной задачи правильного диагноза и прогноза болезни. Мэкензи правильно указывал на то, что симптомы ранних стадий болезни настолько мало выражены, что нужен большой и долголетний опыт, чтобы уметь распознавать заболевание в этой стадии. «Первые симптомы болезни, – говорил Мэкензи, – чисто субъективного характера, они появляются значительно раньше, чем их можно обнаружить так называемыми физическими методами исследования. Обнаружить эти симптомы и правильно оценить их составляет труднейшую задачу терапевта» Это является, между прочим, одной из причин широко распространенных ошибок даже при диагностике таких типичных по своей симптоматике болезней, как острые инфекции. Интеллектуальная часть внутренней картины болезни появляется, как результат проекции соматических процессов на психику больного и отражается в ней. Поэтому субъективные жалобы больного являются для терапевта часто важнейшими, а нередко и единственными факторами, определяющими его болезненное состояние. И если врач хочет понять больного, он должен все свои способности, искусство и желание посвятить пониманию внутренней картины болезни страдающего человека»31.
В большинстве современных психологических исследований внутренней картины болезни, при различных нозологических формах, в ее структуре выделяется несколько взаимосвязанных сторон (уровней), определяющих
типы реакции на болезнь:
1. Болевая сторона болезни (уровень ощущений, чувственный уровень) - локализация болей и других неприятных ощущений, их интенсивность и т.д.
2. Эмоциональная сторона болезни связана с различными видами эмоционального реагирования на отдельные стороны, симптомы, заболевание в целом и его последствия.
3. Интеллектуальная сторона болезни (рационально-информационный уровень) связана с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях.
4. Волевая сторона болезни (мотивационный уровень) связана с определенным отношением больного к своему заболеванию, необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья32.
На основании этих сторон у больного создается модель заболевания, т.е. представление о её этиопатогенезе, клинике, лечении и прогнозе, которое определяет «масштаб переживаний» (Либих С.С., Березин Т.Б.) и поведение в целом. Расстояние между истинным положением дел со здоровьем и «моделью болезни» может, как преувеличиваться, так и преуменьшаться, вплоть до полного отрицания как таковой. При адекватном типе реагирования (нормонозогнозия) больные правильно оценивают свое состояние и перспективы, их оценка совпадает с оценкой врача. При гипернозогнозии больные склонны переоценивать значимость отдельных симптомов и болезни в целом, а при гипонозогнозии - склонны их недооценивать.
Выделяется три главных реакции больного на свое заболевание: стеническая, астеническая и рациональная.
1. При активной позиции больного к лечению и обследованию говорят о стенической реакции на болезнь. Есть, однако, и негативная сторона этого поведения, так как больной может быть слабо способным к выполнению необходимых ограничений стереотипа жизни, накладываемых заболеваний.
2. При астенической реакции на заболевание у больных имеется наклонность к пессимизму и мнительности, но они относительно легче, чем больные со стенической реакцией, психологически приспосабливаются к заболеванию.
3. При рациональном типе реакции имеет место реальная оценка ситуации и рациональный уход от фрустрации33.
Ряд исследователей (Рейнвальд Н.И., 1969 г., Степанов А.Д., 1975, Лежепекова Л.Н., Якубов Б.А., 1982) описывает типы отношения к болезни,
имея в виду характер взаимодействия, складывающийся при этом между врачом и пациентом:
-
Содружественная реакция. Эта реакция характерна для лиц с развитым интеллектом. Они как бы с первых дней заболевания становятся «ассистентами» врача, демонстрируя не просто послушание, но и редкую пунктуальность, внимание, доброжелательность. Они безгранично доверяют своему лечащему врачу и признательны ему за помощь. -
Спокойная реакция. Такая реакция характерна для лиц с устойчивыми эмоционально-волевыми процессами. Они пунктуальны, адекватно реагируют на все указания врача, точно выполняют лечебно-оздоровительные мероприятия. Они не просто спокойны, а даже представляются «солидными» и «степенными», легко вступают в контакт с медицинским персоналом. Могут иногда не осознавать свою болезнь, что мешает врачу выявить влияние психики на болезнь. -
Неосознаваемая реакция. Такая реакция, имея патологическую основу, выполняет в ряде случаев роль психологической защиты, и эту форму защиты не всегда следует устранять, особенно при тяжелых заболеваниях с неблагоприятным исходом. -
Следовая реакция. Больные находятся во власти предубеждений, тенденциозности. Они подозрительны, недоверчивы, с трудом вступают в контакт с лечащим врачом, не придают серьезного значения его указаниям и советам. У них часто возникает конфликт с медицинским персоналом. Несмотря на психическое здоровье, они демонстрируют подчас так называемую «двойную переориентировку». -
Паническая реакция. Больные находятся во власти страха, легко внушаемы, часто непоследовательны, лечатся одновременно в разных лечебных учреждениях, как бы проверяя одного врача другим врачом. Часто лечатся у знахарей. Их действия неадекватны, ошибочны, характерна аффективная неустойчивость. -
Разрушительная реакция. Больные ведут себя неадекватно, неосторожно, игнорируя все указания лечащего врача. Такие лица не желают менять привычный образ жизни, профессиональную нагрузку. Это сопровождается отказом от приема лекарств, от стационарного лечения. Последствия такой реакции бывают часто неблагоприятными34.
В типологии реагирования Н.Д.Лакосиной и Г.К.Ушакова (1976) в качестве критерия, взятого за основу классификации типов, выделяется
система потребностей, которые фруструируются заболеванием: витальная, общественно-профессиональная, этическая или связанная с интимной жизнью. Другие исследователи (Бурн Д.Г.,1982) полагают, что реакция на болезнь в значительной степени обуславливается прогнозом заболевания.
В любом случае, в целях преодоления изменившегося самочувствия и различных проявлений болезни личностью вырабатывается комплекс адаптационных (приспособительных) приемов. Е.А.Шевалев (1936) и Щ.В.Кербиков (1971) определяют их как реакции адаптации, которые могут быть как компенсаторного (искусственное ограничение контактов, подсознательная маскировка симптомов, сознательное изменение режима дня, характера работы и т.п.), так и псевдокомпенсаторного характера (отрицание и игнорирование болезни). Другими словами, заболевший на основе своей концепции болезни определенным образом изменяет привычный образ жизни, свою трудовую деятельность и в этом отношении самые разные соматические заболевания могут создать однотипные жизненные обстоятельства для человека.
Р.Баркер (1946) выделяет 5 типов отношения к болезни: избегание дискомфорта с аутизацией (характерен для пациентов с невысоким интеллектом), замещение с нахождением новых средств достижения жизненных целей (лиц с высоким интеллектом), игнорирующие поведение с вытеснением признания дефекта (у лиц со средним интеллектом, но высоким образовательным уровнем), компенсаторное поведение (тенденции агрессивного переноса неадекватных переживаний на окружающих и др.), невротические реакции.
В содержании внутренней картины болезни отражается не только наличная жизненная ситуация (ситуация болезни), но и преморбидные (доболезненные) особенности личности больного, его характер и темперамент. Преморбидные особенности личности во многом могут объяснить предпочтительность появления у больных тех или иных форм реагирования на заболевание.
Патологические формы реагирования на болезнь (переживание болезни) описываются исследователями в психиатрических терминах и понятиях: депрессивный, фобический, истерический, ипохондрический, эйфорически-анозогнозический и другие варианты (Шевалев Е.А.,1936; Рохлин Л.Л., 1971; Ковалев В.В., 1972). В этом аспекте довольно широкую популярность приобрела классификация типов отношения к болезни, предложенная А.Е.Личко и Н.Я.Ивановым (1980).
1. Гармонический – правильная, трезвая оценка состояния, нежелание обременять других тяготами ухода за собой.