Файл: Учебник 3е издание, переработанное и дополненное.docx

Кроме того, сведения об обстоятельствах дела эксперт получает из медицинских документов и при опросе свидетельствуемого. Представленные подлинные медицинские документы эксперт должен внимательно изучить и сделать из них выписки в экспертное заключение, отразив в них: наименование лечебного учреждения, номер истории болезни, дату и часы поступления, кем и как был доставлен в травмпункт или больницу, жалобы и общее состояние при поступлении, наличие алкогольного опьянения, подробное описание повреждений, обнаруженных при поступлении. Далее приводятся заключения врачей-консультантов и результаты проведенных лабораторных и рентгенологических исследований с обязательным указанием номера, даты и диагноза, а также указываются основные методы лечения, в том числе подробное описание операций. Затем описываются течение травмы и исход (продолжает лечение, выписан на амбулаторное лечение, на работу и др.). Заканчивается выписка полным клиническим диагнозом в той формулировке, в какой он был приведен в изученном медицинском документе.Медицинские документы имеют важное юридическое значение и являются частью материалов дела. Проверка достоверности медицинской документации, как и других источников, производится путем сопоставления имеющейся в ней информации с другими фактическими данными. Следует помнить, что исправления, подчистки, наклейки в медицинских документах рассматриваются как сделанные задним числом. Небрежное заполнение истории болезни, стандартные общие фразы в дневнике о течении заболевания или повреждения нередко осложняют проведение судебно-медицинской экспертизы и не позволяют сделать конкретные выводы о давности образования телесных повреждений, механизме их возникновения, травмирующем орудии, тяжести вреда здоровью, имеющим важное значение для судебно-следственных органов. Если записи в медицинских документах неудовлетворительны, не дают исчерпывающего ответа, то они не принимаются в качестве доказательств по делу, что в значительной степени затрудняет расследование преступлений и принятие судебных решений. Кроме того, они сами по себе могут создать представление о недобросовестном отношении врача к своим обязанностям, о недостаточном чувстве моральной ответственности при выполнении должностных действий. При этом не имеют значения ссылки допрашиваемого врача на служебную занятость, в связи с которой не было возможности более полно заполнить историю болезни, на неразборчивый почерк и т. д.

---

Судебно-медицинский эксперт должен критически оценивать данные медицинских документов, так как длительность лечения потерпевшего может быть не обоснована характером травмы. Могут также иметь место отказ потерпевшего от листка нетрудоспособности и преждевременный выход на работу по личному желанию. Во всех этих случаях судебно-медицинский эксперт должен оценивать продолжительность заболевания и его тяжесть, исходя из объективных данных.При опросе свидетельствуемого последовательно выясняются отдельные факты и детали получения повреждений. Не следует задавать наводящие вопросы, поскольку могут иметь место элементы намеренной аггравации и даже симуляции. Из сказанного не следует, что судебномедицинский эксперт не должен учитывать анамнестические сведения, сообщенные потерпевшим. Он обязан подвергать их критическому анализу, сопоставляя с данными объективного исследования и основывая свое мнение на результатах последнего. Далее выясняется состояние здоровья освидетельствуемого непосредственно после травмы и в последующий период. Уточняются его действия после получения травмы, обращение за медицинской помощью, характер оказанной медицинской помощи, нахождение на лечении в настоящее время, факт и время его завершения. Обязательно выясняется, находился ли свидетельствуемый в период происшествия в состоянии алкогольного опьянения. Заканчивается сбор анамнеза выяснением жалоб пострадавшего на момент освидетельствования. Производя объективное исследование потерпевшего, следует помнить, что судебно-медицинская экспертиза — это полноценное медицинское обследование, которое должно проводиться по всем правилам современной медицины. Общее состояние организма потерпевшего исследуют в тех же объеме и порядке, что при обычном амбулаторном приеме больных. Повреждения необходимо выделить особо и исследовать их всеми доступными, принятыми в судебно-медицинской практике методами.Судебно-медицинская экспертиза подчинена в первую очередь разрешению тех задач, которые необходимо отразить в выводах. К ним относятся:вид повреждения (ссадина, кровоподтек, рана, перелом и др.), его локализация и особенности;время нанесения повреждения и возможность причинения в срок, указанный в материалах дела;травмирующее орудие;механизм возникновения повреждений; тяжесть вреда здоровью.При исследовании и описании повреждений необходимо указать локализацию повреждения по отношению к определенным анатомическим точкам тела, форму, размеры, цвет, характер краев и концов, дня повреждения, признаки заживления, состояние окружающих тканей (краснота, припухлость, болезненность и др.), наличие инородных тел и другие особенности.

---

Таким образом, установить наличие повреждений у потерпевшего означает в первую очередь обнаружить и правильно определить вид этих повреждений. При этом необходимо также установить особенности повреждения, связанные с орудием травмы и механизмом его действия; это особенно важно по отношению к ранам, которые возникают от действия тупых и острых предметов, огнестрельного оружия. Если до освидетельствования повреждение подвергалось хирургической обработке, то необходимо запросить у лечащего врача подробное описание его размеров и характера. Эти сведения обычно фиксируются в истории болезни или амбулаторной карте. Возможности определения орудия травмы по особенностям повреждений у живых лиц ограничены, что связано с быстро наступающими у них процессами заживления, а иногда и с развитием гнойно-некротических осложнений. Кроме того, лечебные мероприятия, особенно хирургическая обработка, также изменяют первоначальную морфологию повреждений. Все это затрудняет решение многих вопросов судебно-медицинской экспертизы, в том числе вопросов о числе, характере, точных размерах, форме, локализации повреждений, механизме их образования, об орудии травмы. В связи с изложенным важное значение для судебно-медицинской экспертизы приобретают данные о повреждениях, отмеченных в истории болезни потерпевшего.К сожалению, характеристика повреждений во многих историях болезни отличается краткостью описания и недостаточной точностью. Нередко описание вообще подменяется диагностическими терминами (ушибленная рана, резаная рана и т. д.), о наличии у пострадавшего ссадин и кровоподтеков иногда вообще не упоминается. Для выяснения характера повреждения в некоторых случаях может потребоваться консультация врача-специалиста; например, при повреждении глаз требуется консультация офтальмолога, при жалобах на снижение слуха — отоларинголога и т. д.Идентификация травмирующего предмета по характеру повреждений обычно невозможна, однако определить групповую его принадлежность, как правило, удается всегда. Установление групповой принадлежности орудия травмы связано с правильным определением и точным описанием характера повреждения, т. е. с правильной его морфологической диагностикой.При определении орудия травмы по особенностям повреждений следует помнить, что одним и тем же предметом можно причинить повреждения разных видов, разные и по форме, и по размерам (например, тупым предметом — различные ссадины, кровоподтеки, раны). Возможности установления групповой принадлежности и отождествления (идентификации) тупых и острых предметов значительно выше, если эксперт может ознакомиться с предполагаемым орудием травмы. Для установления способа причинения повреждений в ряде случаев большое значение имеет не только форма, но и локализация повреждений. Так, ссадины полулунной формы около рта и носа или на шее могут свидетельствовать о попытках задушения руками; ссадины и кровоподтеки на внутренней поверхности бедер и в окружности половых органов женщины наблюдаются при изнасиловании; при сопротивлении и самообороне повреждения обнаруживаются на предплечьях, кистях рук.

---

Время нанесения повреждения определяют по тем изменениям, которые наблюдаются в тканях в процессе их заживления. Точность определения давности повреждения в первую очередь зависит от времени освидетельствования. Чем раньше произведено освидетельствование, тем более точно может быть определена давность травматизации. При этом должны быть учтены индивидуальные особенности организма, локализация повреждений, характер лечебных мероприятий и другие факторы, оказывающие влияние на процессы заживления и их сроки.Обострение предшествующих заболеваний после причинения вреда здоровью, а также другие последствия, возникающие под влиянием случайных обстоятельств, индивидуальных особенностей организма, недостатков при оказании медицинской помощи, не должны служить основанием для изменения квалификации тяжести причиненного вреда здоровью. Судебно-медицинский эксперт обязан отметить в заключении характер наступившего ухудшения или осложнения состояния здоровья освидетельствуемого и его причинную связь с конкретным повреждением (или ее отсутствие).Если исследования проводятся по постановлению представителей органов следствия и дознания (милиция) или по определению суда, то их результаты оформляются в соответствии с требованиями УПК РФ в виде Заключения эксперта (ст. 80 УПК РФ). Когда речь идет о причинении легкого вреда здоровью и пострадавший обращается с жалобой непосредственно в суд, в порядке так называемого частного обвинения, то уголовное дело не возбуждают и предварительное следствие не проводят. В таких случаях освидетельствование потерпевших производят по письменным направлениям, выдаваемым в отделах милиции или районных судах, и результаты оформляют в виде Акта судебно-медицинского освидетельствования.Судебно-медицинское установление тяжести вреда здоровью определяется Уголовным кодексом РФ 1996 г., который разграничивает причинение тяжкого, среднего и легкого вреда здоровью.Под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целости и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды.Тяжкий вред здоровью

---

Критериями тяжкого вреда здоровью являются:опасность для жизни, создающая угрозу для жизни либо вызвавшая развитие угрожающего жизни состояния;потеря зрения, речи, слуха, какого-либо органа или утрата органом его функций;прерывание беременности;психическое расстройство;заболевание наркоманией или токсикоманией;неизгладимое обезображивание лица;расстройство здоровья, соединенное со стойкой утратой общей трудоспособности не менее чем на одну треть;полная утрата профессиональной трудоспособности.1. Опасными для жизни являются повреждения, которые угрожают жизни пострадавшего в момент их нанесения или при обычном их течении заканчиваются смертью. Если при таком повреждении смерть предотвращена медицинской помощью, то благоприятный исход не влияет на оценку повреждений как опасных для жизни. В перечень опасных для жизни повреждений входят:рана головы (волосистой части, века и окологлазничной области, носа, уха, щеки и височно-нижнечелюстной области, других областей головы), проникающая в полость черепа, в том числе без повреждения головного мозга;перелом свода (лобной, теменной костей) и (или) основания черепа: черепной ямки (передней, средней или задней), или затылочной кости, или верхней стенки глазницы, или решетчатой кости, или клиновидной кости, или височной кости, за исключением изолированной трещины наружной костной пластинки свода черепа и переломов лицевых костей: носа, нижней стенки глазницы, слезной косточки, скуловой кости, верхней челюсти, альвеолярного отростка, нёбной кости, нижней челюсти;внутричерепная травма: размозжение вещества головного мозга; диффузное аксональное повреждение головного мозга; ушиб головного мозга тяжелой степени; травматическое внутримозговое или внутрижелудочковое кровоизлияние; ушиб головного мозга средней степени или травматическое эпидуральное, или субдуральное, или субарахноидальное кровоизлияние при наличии общемозговых, очаговых и стволовых симптомов;рана шеи, проникающая в просвет глотки, или гортани, или шейного отдела трахеи, или шейного отдела пищевода; ранение щитовидной железы;перелом хрящей гортани: щитовидного, или перстневидного, или черпаловидного, или надгортанного, или рожковидного, или трахеальных;перелом шейного отдела позвоночника: перелом тела, или двусторонний перелом дуги шейного позвонка, или перелом зуба II шейного позвонка, или односторонний перелом дуги I или II шейных позвонков, или

---