Файл: Учебник 3е издание, переработанное и дополненное.docx

К общебиологическому действию электротока также следует отнести механические повреждения костей (от вывихов до отрывных переломов), образующиеся вследствие резких судорог скелетных мышц.Электрохимическое действие проявляется в разложении жидких сред организма. Электролиз приводит к нарушению ионного равновесия, изменяя поляризацию клеточных мембран с образованием сильнодействующих ионов (Н⁺, ОН^–, Cl ^–).Тепловое действие обусловлено переходом электрической энергии в тепловую (закон Джоуля—Ленца) с выделением большого количества тепла в тканях. Количество образовавшейся тепловой энергии зависит от сопротивления, напряжения и длительности воздействия электротока. Очевидно, поэтому кожа и кости при электротравме повреждаются больше, чем другие ткани.Электрохимическое и тепловое действие электротока проявляется в образовании местных морфологических проявлений электротравмы (электрометка, электроожог); в изменении костей (от расщеплений и растрескиваний до расплавления с образованием «жемчужных бус» и обугливания). Определенная роль их прослеживается в образовании электрогенного некроза и отека.Механическое действие проявляется при токах высоких напряжений. Обусловлено переходом электрической энергии в механическую. Механическое действие, как правило, сочетается с тепловым, приводит к образованию ссадин, ран, разрывов, расслоению тканей и даже отрыву частей тела.Неспецифическое действие электротока обусловлено другими видами энергии, в которые преобразуется электричество вне организма пострадавшего: термическое действие — термические ожоги от пламени вольтовой дуги или раскаленных металлических проводников, от пламени загоревшейся одежды; световой эффект (от интенсивного излучения вольтовой дугой световых, ультрафиолетовых и инфракрасных лучей), приводящий к ожогам роговиц и конъюнктивы, воспалению сетчатки; механическое действие — образование механических повреждений, связанных с падением пострадавших в результате резких судорожных движений и удара о подлежащую твердую поверхность или иные травмирующие предметы; химический ожог — отравление парами и ядами расплавленных частей электрической установки.

Клиническая картина

Превалируют изменения со стороны сердечно-сосудистой и центральной нервной систем.Выделяют три типа электрогенных аритмий:

---

восстановление сердечной деятельности после одной или двух экстрасистол сразу же после прекращения действия электрического тока; может отмечаться также продолжительная посттравматическая тахикардия;развитие фибрилляции сердца со спонтанным восстановлением нормального ритма после прекращения действия электрического тока;развитие фибрилляции сердца без спонтанного восстановления нормального ритма.После несмертельной электротравмы нередко наблюдаются различные неврологические нарушения: ретроградная амнезия; помрачение сознания с моторным возбуждением или кома; астеноневротический синдром; приступы судорог; преходящие парезы, нарушения зрения, слуха, вкуса, тактильной чувствительности; вегетативные нарушения — озноб, потливость, вазомоторные нарушения и т. д. Наиболее характерны признаки повышенного внутричерепного давления — головная боль, менингеальные симптомы и др., проходящие после люмбальной пункции.Поражения глаз особенно типичны для действия вольтовой дуги и молнии. Они проявляются в виде ожогов глаз, острого иридоциклита, паралича глазных мышц, катаракты через 8–12 мес после травмы, атрофии зрительного нерва. Непосредственное прохождение тока через глазное яблоко может служить причиной отслойки сетчатки или глаукомы.Электроожоги в первые часы безболезненны, поскольку в момент контакта пострадавшего с проводником гибнут нервные окончания чувствительных волокон периферической нервной системы. По глубине они соответствуют термическим ожогам IIIб—IV степени. Для них характерны наличие сосудистого компонента (причем поражаются как артерии, так и вены всех калибров), электрогенных отеков и некроза. Заживление электроожогов идет по общим закономерностям: воспаление—нагноение—отторжение—грануляция—рубцевание и эпителизация. Возможны миоглобинурия в результате некроза мышц, вторичное кровотечение из очага поражения при отторжении некротизированных тканей, развитие контрактур в результате некроза сухожилий, суставных сумок, костей и формирования рубцов.Следствиями сосудистых изменений служат появление после электротравмы болезни Рейно и развитие симптомов стенокардии.

Патоморфология

Электрический ток, проходящий через тело человека, вызывает общие и местные нарушения. Развитие общих нарушений главным образом обусловлено общебиологическим действием электрического тока на организм, преимущественно проявляющимся фибрилляцией сердца, электрогенной асфиксией, электрогенным шоком и сосудистыми поражениями.

---

Патоморфологические данные со стороны внутренних органов и тканей довольно скудные и неспецифические, тем не менее они объясняют функциональные нарушения, возникающие в организме при электротравме (повышенная проницаемость капилляров, отек тканей, очаги кровоизлияний и некрозов и т. д.).Наибольшей специфичностью при поражении электрическим током отличаются местные проявления действия тока на организм человека. К ним относятся электрометки, электроожоги и др. (цв. вклейка, рис. 60а, 60б).Электрометка может иметь вид ссадины, пергаментного пятна, ожога; она плотноватая на ощупь, имеет западающее дно и валикообразное возвышение по краям, может выявляться не только в зоне входа и выхода электротока, но и на протяжении петли тока, обычно — на сгибательных поверхностях крупных суставов, на соприкасающихся поверхностях кожных складок.При микроскопическом исследовании электрометки выявляются достаточно часто следующие признаки:сотообразные пустоты в роговом слое эпидермиса, реже — в блестящем и зернистых слоях, придающие эпидермису ячеистый вид;некроз клеток базального и шиповатого слоев эпидермиса с образованием пустот, расслоением и возникновением пузырей;клетки и особенно ядра базального, шиповатого и зернистого слоев вытягиваются перпендикулярно к поверхности кожи с образованием «щеток»; иногда ядра могут отклоняться в двух направлениях, располагаясь в виде «метелок» или «завихрений»;металлизация эпидермиса с гнездным расположением частиц металла как на поверхности, так и в глубжележащих слоях кожи;вытягивание эндотелиальных клеток капилляров сосочкового слоя дермы, спиралевидное скручивание мышечных волокон и ядер в мышечном слое.Отличительными признаками электрометки в сравнении с термическим ожогом являются: металлизация, отсутствие копоти и опаления волос, изменения эндотелиальных клеток капилляров сосочкового слоя дермы, селективный некроз базального и шиповатого слоев эпидермиса с переориентацией ядер, вытянутость клеток влагалищной оболочки луковиц волос, сальных и потовых желез.Электроожоги возникают в месте контакта пострадавшего с источником электротока и являются результатом нарастающего сопротивления мягких тканей. Их следует отличать от ожогов пламенем вольтовой дуги, так как последние практически не отличаются от обычных глубоких термических ожогов.Механизм образования электроожогов связан с тепловым и электрохимическим действиями тока, что и определяет их специфичность. Зона поражения формируется не

---

только в коже и подкожной жировой клетчатке, но и в мышечной ткани и сосудах. Образовавшийся струп увеличивает сопротивление току настолько, что прохождение его может быть полностью прервано.

К особенностям электроожога можно отнести следующие: электроожог по глубине соответствует термическим ожогам IIIб—IV степени; характеризуется ярко выраженным сосудистым компонентом с поражением артерий и вен в зоне воздействия и на отдалении; сопровождается электрогенным отеком и электрогенным некрозом тканей. Характерны для электроожога и значительная плазмопотеря, миоглобинурия, вторичные кровотечения из очага повреждения.

Электрогенный отек может занимать небольшую область, а может распространяться на всю конечность. Для него характерны бледность кожи и плотность пораженной области, поскольку происхождение его связано с нарушением оттока крови и лимфы по пораженным сосудам.

Электрогенный некроз мягких тканей может быть вызван непосредственным действием электричества или нарушениями кровообращения, особенно тромбозами сосудов. Поэтому он может располагаться под неповрежденной кожей, и для его поиска на трупе целесообразно послойное исследование конечностей.

Специфическим признаком повреждения костной ткани электротоком принято считать появление в них или в мягких тканях так называемых костяных («жемчужных») бус, т. е. небольших образований неправильно округлой формы, белого цвета, состоящих из фосфорнокислого кальция и внутри пустых.

Причиной смерти при поражении электрическим током может явиться как первичная остановка сердца, так и остановка дыхания в сочетании с электрогенным шоком. Следует также отметить, что у потерпевших со значительными электроожогами в отдаленном периоде травмы могут встречаться септические осложнения (пневмония, сепсис и пр.), язвы желудочно-кишечного тракта со вторичными кровотечениями, нередко приводящие к наступлению смерти.

Судебно-медицинская диагностика и оценка

Осмотр места происшествия в случаях смерти пострадавшего от действия технического электричества имеет свои особенности, связанные с необходимостью соблюдения специального режима и правил безопасности. На первом месте стоит обеспечение условий, исключающих поражение током участников осмотра.

---

Кроме того, следует иметь в виду, что на производстве несомненную электротравму иногда могут умышленно скрывать заинтересованные лица, ответственные за технику безопасности. Нельзя забывать и о возможности сокрытия убийства путем симуляции поражения электротоком.Приступая к осмотру места происшествия, нужно помнить о возможности мнимой смерти, в основе которой лежит электрический шок с резким торможением центров регуляции дыхания, кровообращения и др. Поэтому после освобождения пострадавшего от соприкосновения с электрическим током, в отсутствие достоверных признаков смерти обязательно проводят реанимационные мероприятия.Осмотр целесообразно проводить с участием специалиста-электротехника, что необходимо как для решения специальных вопросов технического характера, так и для устранения источника тока с целью предупреждения возможности поражения самих участников осмотра.Исследование одежды нужно подчинить выяснению и описанию особенностей (влажная, мокрая, вид ткани, ее толщина, число слоев, повреждения и т. п.). Обращают внимание на разнообразные разрывы и отверстия в ткани (в месте входа тока), участки опаления, обгорания и обугливания. Важным признаком, указывающим на электротравму, является оплавление металлических частей на отдельных предметах одежды, гвоздей и подковок на подошве обуви.При осмотре трупа прежде всего обращают внимание на позу и положение частей тела по отношению к возможному источнику электротока. Следует учитывать возможность отбрасывания тела человека в сторону от источника тока вследствие сокращения скелетных мышц.Описывая состояние трупных изменений, необходимо помнить о нарушении терморегуляции при электротравме, что может проявляться гипертермией до 45–60 °С, а также асимметрией температуры правой и левой половин тела.Тщательно осматривают отдельные части тела для определения мест соприкосновения их с источником тока. Особое значение имеют кисти рук, в которых могут обнаруживаться зажатые токонесущие предметы.При осмотре трупа нередко можно выявить на коже так называемые знаки тока (электрометки и др.), главным образом в местах входа и выхода, а иногда и на пути прохождения электротока.Местом контакта с токоведущим проводником чаще являются кисти, иногда межпальцевые промежутки, а у детей и электромонтеров электрометки могут быть обнаружены на губах и языке. Местом выхода тока при однополюсном включении в электрическую цепь обычно являются стопы.

---