Файл: Учебник 3е издание, переработанное и дополненное.docx

Процессы умирания при утоплении протекают неоднотипно, поэтому результаты вскрытия трупов не всегда имеют одинаковую морфологическую картину.Различают два основных механизма утопления: истинное (аспирационное) и асфиктическое (спастическое).При аспирационном типе утопления наблюдается заполнение дыхательных путей и легочных альвеол водой, она проникает в кровь, вызывая гемодилюцию, гемолиз и нарушение водно-солевого баланса, приводящее к фибрилляции сердца.Спастический тип утопления характеризуется признаками смерти от острого кислородного голодания, обусловленного закрытием дыхательных отверстий водой с развитием стойкого спазма гортани от раздражения ее рецепторов жидкостью. Вследствие возникновения ложнореспираторных дыхательных движений при закрытой голосовой щели развиваются явления острой гипераэрии легочной ткани с повреждением ее структурных элементов.В некоторых случаях утопления прекращение сердечной деятельности и остановка дыхания происходят практически одновременно, без предшествующего процесса умирания, характерного для утопления. При этом не наблюдается признаков утопления и отсутствуют изменения крови, возникающие при этом виде механической асфиксии, т. е. смерть наступает рефлекторно при внезапном попадании человека в экстремальные условия. В возникновении этого вида смерти могут иметь значение патологические изменения в сердце и легких, специфическая аллергическая реакция на водную среду.

Посмертная экспертная оценка

1. Признаки, выявляемые при наружном исследовании трупа.Стойкая мелкопузырчатая пена вокруг отверстий носа и рта (признак Крушевского) (цв. вклейка, рис. 69). Пена имеет вид комков, напоминающих вату («шапочка пены») и является одним из наиболее ценных диагностических признаков утопления. Вначале пена белоснежная, затем принимает розоватый оттенок из-за примеси сукровичной жидкости. Пена образуется в процессе утопления вследствие смещения слизи с водой и воздухом. Она состоит из каркаса в виде слизи, отслоенных эпителиальных клеток и собственно пены, охватывающей каркас. При подсыхании пены следы ее остаются вокруг отверстий носа и рта. Если пены на трупе, извлеченном из воды, нет, то рекомендуется произвести надавливание на грудную клетку, после чего она может появиться. Обычно пена исчезает через 2–3 дня, а из отверстий носа и рта трупа выделяется только сукровичная жидкость в результате развития процессов имбибиции и гемолиза.

---

Увеличение окружности грудной клетки, сглаживание над- и подключичных ямок и рельефов ключиц происходит вследствие увеличения объема легких при развитии гипергидроаэрии.Трупные пятна темно-синего или сине-багрового цвета с фиолетовым оттенком, а также бледные или сине-багровые с розоватым или красноватым оттенком. Окраска и выраженность трупных пятен могут изменяться в зависимости от типа утопления. Так, при истинном типе утопления трупные пятна более бледные, сине-багрового цвета с розоватым или красноватым оттенком, а при асфиктическом типе — обильные, темно-синей или темно-фиолетовой окраски. Вследствие разрыхления эпидермиса кислород проникает в кровь поверхностных сосудов кожи, что приводит к образованию оксигемоглобина (из редуцированного гемоглобина), поэтому трупные пятна быстро принимают розоватую окраску.При частичном погружении трупа в воду на уровне пограничной линии наблюдается ярко-красная полоса с синеватым оттенком, постепенно переходящая на верхние и нижние участки трупных пятен. Иногда при утоплении трупные пятна равномерно проявляются по всей поверхности трупа (а не только в нижележащих отделах как обычно) вследствие перемещения (переворачивания) трупов течением воды.Кожа лица, шеи, верхней части груди бледно-синей или темно-синей окраски с розоватым оттенком. Окраска кожи лица, шеи и верхней части груди также изменяется в зависимости от типа утопления. При истинном типе кожа названных областей бледно-синей или розовато-синей окраски, при асфиктическом — синего или темно-синего цвета.Отек и набухание складок конъюнктивы, мягких тканей лица. Можно обнаружить кровоизлияния в конъюнктиве и склере, а также выявить студневидно набухшие складки конъюнктивы вследствие их отека. Иногда отмечается одутловатость лица.Следы дефекации встречаются редко.Отдельные наружные признаки. Характер и цвет трупных пятен, окраска кожи лица, шеи, верхней части груди, кровоизлияния в конъюнктиву и склеру, одутловатость лица и следы дефекации не являются признаками, характерными только для утопления. Они встречаются и при других видах механической асфиксии. Значительную группу составляют признаки, подчас ошибочно относимые к признакам смерти от утопления, а на самом деле они характеризуют лишь своеобразные изменения трупа, связанные с пребыванием и воздействием на него воды. Поэтому необходимо четко отличать признаки, которые указывают на смерть от утопления, от признаков, характерных для пребывания трупа (независимо от причины смерти) в воде.

---

При нахождении трупа в воде происходят своеобразные изменения кожных покровов, носящие название мацерации (размягчения). Под воздействием воды кожа разрыхляется, сморщивается, приобретает белый цвет (так называемая рука прачки). Позднее верхние слои эпидермиса, еще более набухшие, отделяются в виде пластов. На кистях кожа вместе с ногтями отделяется в виде перчаток («перчатки смерти»). То же самое может происходить с кожей стоп.Вследствие разрыхления кожи начинается выпадение волос. При этом в отличие от прижизненного облысения на коже головы трупа хорошо определяются лунки от выпавших волос.Так как температура воды чаще ниже температуры тела, то труп очень быстро охлаждается, а кожные покровы вследствие спазма поверхностных сосудов (от воздействия холодной воды) становятся бледными.Кожа, особенно в области бедер и плеч, может иметь вид «гусиной», что зависит от сокращения мышц, поднимающих волосы. Соски и мошонка бывают сморщенными. Эти признаки объясняются развитием трупного окоченения. Возможно, что имеет значение также действие холодной воды.Одновременно с мацерацией идут и процессы гниения. Вследствие образования гнилостных газов удельный вес трупа уменьшается, и он всплывает на поверхность воды.При нахождении трупа в воде, в которой имеются примеси различных технических жидкостей (нефть, мазут, бензин), отмечается опачкивание одежды и кожи трупа указанными жидкостями.При более длительном пребывании трупа в воде (торфяные болота, реки и т. д.) развиваются такие трупные явлениях, как жировоск и торфяное дубление, которые могут быть полезны при решении вопроса о сроках (ориентировочно) пребывания трупа в воде.2.Признаки,выявляемыепривнутреннемисследовании (вскрытии) трупа.Ряд морфологических признаков в зависимости от типа утопления имеют некоторые отличительные особенности.Наличие в просвете трахеи и бронхов розоватой стойкой мелкопузырчатой пены. В просвете трахеи и бронхов обнаруживается мелкопузырчатая стойкая пена, которая при истинном типе утопления имеет розоватый цвет, иногда с примесью крови и воды. При асфиктическом типе пена представляется белой.«Влажное вздутие легких» (гипергидрия) с отпечатками ребер. При вскрытии грудной полости обращают внимание резко увеличенные в объеме легкие. Они полностью заполняют плевральные полости. Передние их отделы прикрывают сердечную сорочку. Края их закруглены, поверхность имеет пестрый «мраморный» вид: светло-серые участки чередуются со светло-розовыми. На поверхностях легких могут быть видны полосовидные отпечатки ребер.

---

Легкие не всегда выглядят одинаково. При асфиктическом типе утопления обнаруживается так называемое сухое вздутие легких (гипераэрия) — такое состояние легких, когда они резко вздуты, но на разрезе суховаты или же с поверхностей стекает небольшое количество жидкости. Гипераэрия зависит от проникновения в ткань легких воздуха под напором жидкости. Это сопровождается растяжением и разрывом альвеолярных стенок и эластических волоков, нередко расширением просветов мелких бронхов и в ряде случаев поступлением воздуха в интерстициальную ткань.Встречается незначительное количество очагов отека ткани легких. Поверхность легких неровная, пестрая, ткань на ощупь губчатая. В ней преобладают мелкие ограниченные кровоизлияния. Масса легких не увеличена по сравнению с нормой. При истинном типе утопления имеет место «влажное вздутие легких» (гипергидрия) — такое состояние легких утопленника, когда с поверхности разрезов в большом количестве стекает водянистая жидкость, легкие при этом тяжелее обычного. Отмечаются средняя степень вздутия альвеол, наличие большого количества отека и крупных разлитых кровоизлияний. Поверхность легких более гладкая, ткань менее пестрая, на ощупь тестоватой консистенции. Масса легких превышает нормальную на 400–800 г. Гипергидрия легких встречается реже гипераэрии; считают, что она бывает тогда, когда человек попадает под воду после глубокого выдоха.В зависимости от состояния очагов вздутия и отека выделяют третью форму острого вздутия легких — промежуточную, которая также характеризуется увеличением объема легких. При прощупывании местами ощущается крепитация, местами консистенция легких тестоватая. Очаги вздутия и отека чередуются более равномерно. Масса легких увеличена незначительно — на 200–400 г.При микроскопическом исследовании в легких при утоплении выявляются очаги острого вздутия и отека. Острое вздутие характеризуется резким расширением просвета альвеол, истончением и разрывами межальвеолярних перегородок. Очаги отека определяют по наличию в просвете альвеол и мелких бронхов однородной бледно-розовой массы, иногда с примесью некоторого количества эритроцитов.Отмечается также неравномерное кровенаполнение сосудов легких. Соответственно воздушным участкам капилляры межальвеолярных перегородок выглядят спавшимися, ткань представляется анемичной, а в очагах отека, наоборот, капилляры расширены, полнокровны. Микроскопическая картина легочной ткани при утоплении дополняется наличием очагов ателектаза и присутствием в интерстициальной ткани кровоизлияний; последние бывают ограниченными и разлитыми. Кроме того, в мелких бронхах и альвеолах могут быть обнаружены элементы планктона и минеральные частицы, частицы растительной клетчатки и пр.

---

Наличие под висцеральной плеврой кровоизлияний (пятна Рассказова— Лукомского—Пальтауфа). При утоплении они представляют собой большие расплывчатые кровоизлияния в виде пятен или полос под плеврой легких, имеющих бледно-розовый, бледно-красный цвет. Бледность и расплывчатость контуров этих кровоизлияний связаны с гемолизирующим и размывающим действием воды.Наличие жидкости в желудке и в начальном отделетонкой кишки (признак Фегерлунда). При асфиктическом типе жидкости много, при истинном мало. Имеет определенное диагностическое значение наличие примеси к желудочному содержимому в виде ила, песка, водорослей и т. п. При прижизненном заглатывании в желудке может быть обнаружено до 500 мл жидкости.Жидкость в пазухе клиновидной кости (признак Свешникова). В пазухе клиновидной кости обнаруживается жидкость (5 мл и более), в которой произошло утопление. При возникновении ларингоспазма (асфиктический тип утопления) снижается давление в полости носоглотки. Это приводит к поступлению среды утопления (воды) в пазуху основной кости через грушевидные щели.Вишнево-красный цвет крови в левой половине сердца вследствие разведения водой.Кровоизлияния в мышцах шеи, груди и спины возникают в результате сильного напряжения мышц утопающего при попытках спастись.Отек печени, ложа и стенки желчного пузыря и гепатодуоденальной складки. При микроскопическом исследовании отек печени выражается расширением перикапиллярных пространств и наличием в них белковых масс. Отек может быть неравномерным. В тех местах, где он значителен, внутридольковые капилляры и центральные вены бывают полнокровны. В щелях и лимфатических сосудах междольковой соединительной ткани при отеке обнаруживается однородная бледно-розовая масса. Отек желчного пузыря нередко диагностируется макроскопически. В части случаев его находят при микроскопическом исследовании; при этом обнаруживается характерное состояние соединительной ткани стенки пузыря в виде раздвигания, разрыхления коллагеновых волокон, наличия между ними розовой жидкости.

---