Файл: Алтайский государственный медицинский университет министерства здравоохранения российской федерации.rtf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.12.2023
Просмотров: 27
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Кафедра ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ И ФТИЗИАТРИИ
Заведующий кафедрой: Карбышева Нина Валентиновна
Преподаватель: Арсеньева Ирина Владимировна
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
М Д А
ФИО больного
Клинический диагноз: Пищевая токсикоинфекция неуточненного генеза, гастроэнтеритической формы, средней степени тяжести
Куратор:
Студентка 523 группы
Иститут клинической медицины
Симбирцева Виктория Анатольевна
Дата курации: 9.01.23
Барнаул 202
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА № 1
стационарного больного
Дата заболевания 8.01.23 Дата обращения 9.01.23
Дата и время поступления _9.01.23 2:10_______________
Дата и время выписки __13.01.23____________________________________________
Отделение _инфекционных болезней_______________ палата № ______7__________
Переведен в отделение ____________________________________________________
Проведено ________койко-дней _____________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови _____________________ Резус-принадлежность _____________________________
Побочное действие лекарств (непереносимость) __нет___________________
название препарата, характер побочного действия__________________________
1. Фамилия, имя, отчество ___М Д А____________________
____________________________ 2. Пол ___женский____________________________
3. Возраст _18_ (полных лет, для детей: до 1 года - месяцев, до 1 месяца – дней)
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)
5. Место работы, профессия или должность _школьница 11 класс______________
для учащихся - место учебы; для детей - название детского учреждения, школы;
_
для инвалидов - род и группа инвалидности, иов – да, нет подчеркнуть
6. Кем направлен больной ___скорая медицинская помощь__________________
название лечебного учреждения
7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет
через __6___ часов после начала заболевания, получения травмы;
госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
8. Диагноз направившего учреждения _интоксикация______
9. Диагноз при поступлении ___ пищевая токсикоинфекция неуточненная _______
10. Диагноз клинический предварительный _ пищевая токсикоинфекция неуточненная
11. Диагноз заключительный клинический
Пищевая токсикоинфекция неуточненного генеза, гастроэнтеритической формы, средней степени тяжести
__________________________________________________________________________
б) осложнение основного: __________________________________________________________________________
в) сопутствующий:
__хронический гастрит, стадия ремиссии____________________________________
12. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть),
всего - _1____ раз.
13. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения.
| Название операции | Дата, час | Метод обезболивания | Осложнения | | |||
| 1. | | | | ||||
| 2. | | | | ||||
| 3. | | | | ||||
| | | Оперировал | _____________ | ||||
| | |||||||
14. Другие виды лечения _______________________________________________________________
(указать)
для больных злокачественными новообразованиями.
1. Специальное лечение: хирургическое (дистанционная гамматерапия, рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная и дистанционная гамматерапия, контактная гамматерапия и глубокая рентгенотерапия); комбинированное (хирургическое и гамматерапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и сочетанное лучевое); химиопрепаратами, гормональными препаратами.
2. Паллиативное.
3. Симптоматическое лечение.
15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности
№ _______ с _______ по ______ № _______ с ________ по ________
№ _______ с _______ по ______ № _______ с ________ по ________
16. Исход заболевания: выписан - с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением; переведен в другое учреждение ________________________________________________________
название лечебного учреждения
Умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица, родильница.
17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть)
18. Для поступивших на экспертизу-заключение ______________________________________________
19. Особые отметки
Куратор Преподаватель
_Симбирцева В.А._____________ Арсеньева И.В_____
подпись подпись
ЖАЛОБЫ
При поступлении: тошнота, рвота кратностью до 10. Диарея более 5 раз.Характер стула слизисто-водянистый, цвет коричневый, боли в животе в области эпигастрия и мезогастрия.
На момент курации: повышение температуры до 38.7, диарея 4 раза, общая слабость, боли в животе
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Заболела остро 9.01.23 ночью. Появилась тошнота. Рвота до 10 раз, диарея до 5 раз. Стул был водянистый коричневого цвета. Почувствовала слабость. Самостоятельно нечего не принимала, вызвала бригаду скорой медицинской помощи
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родилась 2004 году в городе. В развитии от сверстников не отставала. На данный момент учится в школе в 11 классе. Живет с мамой в городе в собственной квартире.
В детстве болела ветерянкой. Из хронических заболеваний гастрит, по поводу гастрита лечилась в 10 лет стационарно. Больше обострений не было.
Травмы и операции отрицает. Гемотрансфузии не проводилось.
Гинекологический анамнез: месячные с 13 лет, не регулярные, примерно раз в 3 месяца. По поводу этого принимает мастодинон.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Возникновение заболевания связывает с употреблением купленных продуктов (грибы) вечером 8.01.23. Бабушка приготовила картофельно –грибную запеканку. Грибы покупные.У матери схожие симптомы,только в более легкой форме. Лечится амбулаторно. Про бабушку нечего сказать не может. Говорит, что вроде она не ела.
Заключение по эпидемиологическому анамнезу:
1. Предполагаемый источник инфекции – не известен
2. Предполагаемый механизм инфицирования
- фекально-оральный
3. Предполагаемый путь инфицирования - пищева
4. Восприимчивость - _общая
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС
Общее состояние – средней тяжести. Температура тела 38.7оС. Телосложение астеническое. Рост -168, вес- 49кг.
Кожные покровы чистые. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Язык влажный. Живот болезненный при пальпации в области эпигастри,мезогастрия.
ЧСС 92 в минуту, ЧДД 18 уд/мин, АД 120/80мм.рт.ст, t 38.7оС.
По другим системам органам патологии не выявлено.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Ж А Л О Б Ы
Жалоб нет.
О С М О Т Р
Грудная клетка нормостеническая, над- и подключичные ямки выполнены, ключицы и лопатки выступают умеренно, межреберные промежутки умеренной ширины, эпигастральный угол прямой, косонисходящий ход реберных дуг, межреберные промежутки умеренные, соотношение переднезаднего и бокового размеров - 1:2. Грудная клетка симметричная, искривления позвоночника нет.
Окружность грудной клетки при спокойном дыхании - 87 см, при глубоком вдохе - 85 см, при максимальном выдохе - 85 см.
Дыхание брюшного типа, отставания одной из половин грудной клетки при дыхании нет. Число дыханий – 16 в минуту в покое. Дыхание глубокое, ритмичное, вдох равен выдоху.
П А Л Ь П А Ц И Я
Грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание проводится одинаково на симметричные участки грудной клетки.
П Е Р К У С С И Я
Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки определяется одинаковый ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия
| Верхняя граница легких: | справа | слева |
| высота стояния верхушек спереди | на 3 см выше ключицы | на 3 см выше ключицы |
| высота стояния верхушек сзади | на уровне остистого отростка VII шейного позвонка | на уровне остистого отростка VII шейного позвонка |
| Ширина полей Кренига | 6 см | 6 см |
| Нижняя граница легких: | ||
| lin. parasternalis | YI межреберье | – |
| lin. mediaclavicularis | YI ребро | – |
| lin. axillaris ant. | YII ребро | YII ребро |
| lin. axillaris med. | VIII ребро | VIII ребро |
| lin. axillaris post. | IХ ребро | IХ ребро |
| lin. scapularis | X ребро | X ребро |
| lin. paravertebralis | остистый отросток XI грудного позвонка | остистый отросток XI грудного позвонка |
| Экскурсия нижнего края легких | ||
| lin. axillaris post. | 6 см | 6 см |
А У С К У Л Ь Т А Ц И Я
Основные дыхательные шумы: на симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание.
Побочные дыхательные шумы: не выслушиваются.
Бронхофония определяется одинаковой с обеих сторон на симметричных участках грудной клетки.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Ж А Л О Б Ы
Жалоб нет.
О С М О Т Р
Осмотр шеи: без особенностей.
Осмотр области сердца: сердечного горба нет, верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяются.
П А Л Ь П А Ц И Я
Верхушечный толчок определяется в V межреберье слева, на расстоянии 2 см от lin. mediaclavicularis, ширина - 2 см, сила и высота умеренные.
Сердечный толчок не определяется.
Эпигастральная пульсация определяется при пальпации под мечевидным отростком. Пульсации брюшной аорты пальпаторно не определяется.
Дрожания в области сердца на верхушке, на основании сердца не определяется. Пальпаторной болезненности в прекардиальной области нет.
П Е Р К У С С И Я
Относительная тупость сердца.
Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины, левая - на 2 см влево от lin. mediaclavicularis, верхняя - на уровне III ребра.
Поперечник относительной тупости сердца - 12 см, ширина сосудистого пучка - 5 см, конфигурация сердца - нормальная.
Абсолютная тупость сердца.
Границы абсолютной тупости сердца: правая – по левому краю грудины, левая - на 1 см влево от lin. mediaclavicularis, верхняя - на уровне IV ребра.
А У С К У Л Ь Т А Ц И Я
Тоны сердца ритмичные, число сердечных сокращений – 78 в 1 минуту. I тон умеренный, раздвоения нет. Акцента II тона нет. Дополнительные тоны не выслушиваются.
Шумы не выслушиваются.
И С С Л Е Д О В А Н И Е С О С У Д О В
Исследование артерий. Пульсации аорты в яремной ямке не определяется.
Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 74 в 1 минуту.
Артериальное давление - 120/80 мм рт ст.
Исследование вен. Вены на стопах и голенях расширены с обеих сторон.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
Ж А Л О Б Ы
Жалобы на боли в облости эпигастрия и мезогастрия при пальпации
Аппетит сохранен, отвращения к каким-либо продуктам нет.
Стул оформленный, коричневого цвета, нерегулярный с задержкой в течение суток.
О С М О Т Р