Файл: Алтайский государственный медицинский университет министерства здравоохранения российской федерации.rtf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.12.2023
Просмотров: 119
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯАЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТМИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИКафедра ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ И ФТИЗИАТРИИЗаведующий кафедрой: Карбышева Нина ВалентиновнаПреподаватель: Арсеньева Ирина Владимировна ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИМ Д АФИО больногоКлинический диагноз: Пищевая токсикоинфекция неуточненного генеза, гастроэнтеритической формы, средней степени тяжестиКуратор:Студентка 523 группыИститут клинической медициныСимбирцева Виктория АнатольевнаДата курации: 9.01.23 Барнаул 202МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА № 1стационарного больногоДата заболевания 8.01.23 Дата обращения 9.01.23Дата и время поступления _9.01.23 2:10_______________Дата и время выписки __13.01.23____________________________________________Отделение _инфекционных болезней_______________ палата № ______7__________Переведен в отделение ____________________________________________________Проведено ________койко-дней _____________________________________________Виды транспортировки: на каталке, на кресле, можетидти (подчеркнуть)Группа крови _____________________ Резус-принадлежность _____________________________Побочное действие лекарств (непереносимость) __нет___________________название препарата, характер побочного действия__________________________1. Фамилия, имя, отчество ___МДА________________________________________________ 2. Пол ___женский____________________________3. Возраст _18_ (полных лет, для детей: до 1 года - месяцев, до 1 месяца – дней)4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) 5. Место работы, профессия или должность _школьница11класс______________для учащихся - место учебы; для детей - название детского учреждения, школы;_для инвалидов - род и группа инвалидности, иов – да, нет подчеркнуть6. Кем направлен больной ___скораямедицинскаяпомощь__________________название лечебного учреждения
7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нетчерез __6___ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).8. Диагноз направившего учреждения _интоксикация______9. Диагноз при поступлении ___ пищеваятоксикоинфекциянеуточненная _______10. Диагноз клинический предварительный _ пищеваятоксикоинфекциянеуточненная11. Диагноз заключительный клиническийПищеваятоксикоинфекция неуточненного генеза, гастроэнтеритическойформы, среднейстепенитяжести__________________________________________________________________________б) осложнение основного: __________________________________________________________________________в) сопутствующий: __хроническийгастрит, стадия ремиссии____________________________________12. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть),всего - _1____ раз.13. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения.
14. Другие виды лечения _______________________________________________________________(указать)для больных злокачественными новообразованиями.1. Специальное лечение: хирургическое (дистанционная гамматерапия, рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная и дистанционная гамматерапия, контактная гамматерапия и глубокая рентгенотерапия); комбинированное (хирургическое и гамматерапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и сочетанное лучевое); химиопрепаратами, гормональными препаратами.
2. Паллиативное. 3. Симптоматическое лечение.15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности№ _______ с _______ по ______ № _______ с ________ по ________№ _______ с _______ по ______ № _______ с ________ по ________16. Исход заболевания: выписан - с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением; переведен в другое учреждение ________________________________________________________название лечебного учрежденияУмер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица, родильница.17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть)18. Для поступивших на экспертизу-заключение ______________________________________________19. Особые отметки Куратор Преподаватель_Симбирцева В.А._____________ АрсеньеваИ.В_____ подпись подписьЖАЛОБЫПри поступлении:тошнота, рвота кратностью до 10. Диарея более 5 раз.Характер стула слизисто-водянистый, цвет коричневый, боли в животе в области эпигастрия и мезогастрия.На момент курации:повышение температуры до 38.7, диарея 4 раза, общая слабость, боли в животеАНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯЗаболела остро 9.01.23 ночью. Появилась тошнота. Рвота до 10 раз, диарея до 5 раз. Стул был водянистый коричневого цвета. Почувствовала слабость. Самостоятельно нечего не принимала, вызвала бригаду скорой медицинской помощи АНАМНЕЗ ЖИЗНИРодилась 2004 году в городе. В развитии от сверстников не отставала. На данный момент учится в школе в 11 классе. Живет с мамой в городе в собственной квартире.В детстве болела ветерянкой. Из хронических заболеваний гастрит, по поводу гастрита лечилась в 10 лет стационарно. Больше обострений не было.Травмы и операции отрицает. Гемотрансфузии не проводилось.Гинекологический анамнез: месячные с 13 лет, не регулярные, примерно раз в 3 месяца. По поводу этого принимает мастодинон.ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗВозникновение заболевания связывает с употреблением купленных продуктов (грибы) вечером 8.01.23. Бабушка приготовила картофельно –грибную запеканку. Грибы покупные.У матери схожие симптомы,только в более легкой форме. Лечится амбулаторно. Про бабушку нечего сказать не может. Говорит, что вроде она не ела.Заключение по эпидемиологическому анамнезу:1. Предполагаемый источник инфекции – не известен2. Предполагаемый механизм инфицирования
А У С К У Л Ь Т А Ц И ЯОсновные дыхательные шумы: на симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание.Побочные дыхательные шумы: не выслушиваются.Бронхофония определяется одинаковой с обеих сторон на симметричных участках грудной клетки.СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯЖ А Л О Б ЫЖалоб нет.О С М О Т РОсмотр шеи: без особенностей.Осмотр области сердца: сердечного горба нет, верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяются.П А Л Ь П А Ц И ЯВерхушечный толчок определяется в V межреберье слева, на расстоянии 2 см от lin. mediaclavicularis, ширина - 2 см, сила и высота умеренные.Сердечный толчок не определяется.Эпигастральная пульсация определяется при пальпации под мечевидным отростком. Пульсации брюшной аорты пальпаторно не определяется.Дрожания в области сердца на верхушке, на основании сердца не определяется. Пальпаторной болезненности в прекардиальной области нет.П Е Р К У С С И ЯОтносительная тупость сердца.Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины, левая - на 2 см влево от lin. mediaclavicularis, верхняя - на уровне III ребра.Поперечник относительной тупости сердца - 12 см, ширина сосудистого пучка - 5 см, конфигурация сердца - нормальная.Абсолютная тупость сердца.Границы абсолютной тупости сердца: правая – по левому краю грудины, левая - на 1 см влево от lin. mediaclavicularis, верхняя - на уровне IV ребра.А У С К У Л Ь Т А Ц И ЯТоны сердца ритмичные, число сердечных сокращений – 78 в 1 минуту. I тон умеренный, раздвоения нет. Акцента II тона нет. Дополнительные тоны не выслушиваются.Шумы не выслушиваются.И С С Л Е Д О В А Н И Е С О С У Д О ВИсследование артерий. Пульсации аорты в яремной ямке не определяется.Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 74 в 1 минуту.Артериальное давление - 120/80 мм рт ст.Исследование вен. Вены на стопах и голенях расширены с обеих сторон.СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТЖ А Л О Б ЫЖалобы на боли в облости эпигастрия и мезогастрия при пальпацииАппетит сохранен, отвращения к каким-либо продуктам нет.Стул оформленный, коричневого цвета, нерегулярный с задержкой в течение суток.О С М О Т Р
7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нетчерез __6___ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).8. Диагноз направившего учреждения _интоксикация______9. Диагноз при поступлении ___ пищеваятоксикоинфекциянеуточненная _______10. Диагноз клинический предварительный _ пищеваятоксикоинфекциянеуточненная11. Диагноз заключительный клиническийПищеваятоксикоинфекция неуточненного генеза, гастроэнтеритическойформы, среднейстепенитяжести__________________________________________________________________________б) осложнение основного: __________________________________________________________________________в) сопутствующий: __хроническийгастрит, стадия ремиссии____________________________________12. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть),всего - _1____ раз.13. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения.
| Название операции | Дата, час | Метод обезболивания | Осложнения | | |||
| 1. | | | | ||||
| 2. | | | | ||||
| 3. | | | | ||||
| | | Оперировал | _____________ | ||||
| | |||||||
2. Паллиативное. 3. Симптоматическое лечение.15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности№ _______ с _______ по ______ № _______ с ________ по ________№ _______ с _______ по ______ № _______ с ________ по ________16. Исход заболевания: выписан - с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением; переведен в другое учреждение ________________________________________________________название лечебного учрежденияУмер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица, родильница.17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть)18. Для поступивших на экспертизу-заключение ______________________________________________19. Особые отметки Куратор Преподаватель_Симбирцева В.А._____________ АрсеньеваИ.В_____ подпись подписьЖАЛОБЫПри поступлении:тошнота, рвота кратностью до 10. Диарея более 5 раз.Характер стула слизисто-водянистый, цвет коричневый, боли в животе в области эпигастрия и мезогастрия.На момент курации:повышение температуры до 38.7, диарея 4 раза, общая слабость, боли в животеАНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯЗаболела остро 9.01.23 ночью. Появилась тошнота. Рвота до 10 раз, диарея до 5 раз. Стул был водянистый коричневого цвета. Почувствовала слабость. Самостоятельно нечего не принимала, вызвала бригаду скорой медицинской помощи АНАМНЕЗ ЖИЗНИРодилась 2004 году в городе. В развитии от сверстников не отставала. На данный момент учится в школе в 11 классе. Живет с мамой в городе в собственной квартире.В детстве болела ветерянкой. Из хронических заболеваний гастрит, по поводу гастрита лечилась в 10 лет стационарно. Больше обострений не было.Травмы и операции отрицает. Гемотрансфузии не проводилось.Гинекологический анамнез: месячные с 13 лет, не регулярные, примерно раз в 3 месяца. По поводу этого принимает мастодинон.ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗВозникновение заболевания связывает с употреблением купленных продуктов (грибы) вечером 8.01.23. Бабушка приготовила картофельно –грибную запеканку. Грибы покупные.У матери схожие симптомы,только в более легкой форме. Лечится амбулаторно. Про бабушку нечего сказать не может. Говорит, что вроде она не ела.Заключение по эпидемиологическому анамнезу:1. Предполагаемый источник инфекции – не известен2. Предполагаемый механизм инфицирования
- фекально-оральный
3. Предполагаемый путь инфицирования - пищева
4. Восприимчивость - _общая
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС
Общее состояние – средней тяжести. Температура тела 38.7оС. Телосложение астеническое. Рост -168, вес- 49кг.
Кожные покровы чистые. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Язык влажный. Живот болезненный при пальпации в области эпигастри,мезогастрия.
ЧСС 92 в минуту, ЧДД 18 уд/мин, АД 120/80мм.рт.ст, t 38.7оС.
По другим системам органам патологии не выявлено.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Ж А Л О Б ЫЖалоб нет.О С М О Т РГрудная клетка нормостеническая, над- и подключичные ямки выполнены, ключицы и лопатки выступают умеренно, межреберные промежутки умеренной ширины, эпигастральный угол прямой, косонисходящий ход реберных дуг, межреберные промежутки умеренные, соотношение переднезаднего и бокового размеров - 1:2. Грудная клетка симметричная, искривления позвоночника нет.Окружность грудной клетки при спокойном дыхании - 87 см, при глубоком вдохе - 85 см, при максимальном выдохе - 85 см.Дыхание брюшного типа, отставания одной из половин грудной клетки при дыхании нет. Число дыханий – 16 в минуту в покое. Дыхание глубокое, ритмичное, вдох равен выдоху.П А Л Ь П А Ц И ЯГрудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание проводится одинаково на симметричные участки грудной клетки.П Е Р К У С С И ЯСравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки определяется одинаковый ясный легочный звук.Топографическая перкуссия| Верхняя граница легких: | справа | слева |
| высота стояния верхушек спереди | на 3 см выше ключицы | на 3 см выше ключицы |
| высота стояния верхушек сзади | на уровне остистого отростка VII шейного позвонка | на уровне остистого отростка VII шейного позвонка |
| Ширина полей Кренига | 6 см | 6 см |
| Нижняя граница легких: | ||
| lin. parasternalis | YI межреберье | – |
| lin. mediaclavicularis | YI ребро | – |
| lin. axillaris ant. | YII ребро | YII ребро |
| lin. axillaris med. | VIII ребро | VIII ребро |
| lin. axillaris post. | IХ ребро | IХ ребро |
| lin. scapularis | X ребро | X ребро |
| lin. paravertebralis | остистый отросток XI грудного позвонка | остистый отросток XI грудного позвонка |
| Экскурсия нижнего края легких | ||
| lin. axillaris post. | 6 см | 6 см |
А У С К У Л Ь Т А Ц И ЯОсновные дыхательные шумы: на симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание.Побочные дыхательные шумы: не выслушиваются.Бронхофония определяется одинаковой с обеих сторон на симметричных участках грудной клетки.СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯЖ А Л О Б ЫЖалоб нет.О С М О Т РОсмотр шеи: без особенностей.Осмотр области сердца: сердечного горба нет, верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяются.П А Л Ь П А Ц И ЯВерхушечный толчок определяется в V межреберье слева, на расстоянии 2 см от lin. mediaclavicularis, ширина - 2 см, сила и высота умеренные.Сердечный толчок не определяется.Эпигастральная пульсация определяется при пальпации под мечевидным отростком. Пульсации брюшной аорты пальпаторно не определяется.Дрожания в области сердца на верхушке, на основании сердца не определяется. Пальпаторной болезненности в прекардиальной области нет.П Е Р К У С С И ЯОтносительная тупость сердца.Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины, левая - на 2 см влево от lin. mediaclavicularis, верхняя - на уровне III ребра.Поперечник относительной тупости сердца - 12 см, ширина сосудистого пучка - 5 см, конфигурация сердца - нормальная.Абсолютная тупость сердца.Границы абсолютной тупости сердца: правая – по левому краю грудины, левая - на 1 см влево от lin. mediaclavicularis, верхняя - на уровне IV ребра.А У С К У Л Ь Т А Ц И ЯТоны сердца ритмичные, число сердечных сокращений – 78 в 1 минуту. I тон умеренный, раздвоения нет. Акцента II тона нет. Дополнительные тоны не выслушиваются.Шумы не выслушиваются.И С С Л Е Д О В А Н И Е С О С У Д О ВИсследование артерий. Пульсации аорты в яремной ямке не определяется.Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 74 в 1 минуту.Артериальное давление - 120/80 мм рт ст.Исследование вен. Вены на стопах и голенях расширены с обеих сторон.СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТЖ А Л О Б ЫЖалобы на боли в облости эпигастрия и мезогастрия при пальпацииАппетит сохранен, отвращения к каким-либо продуктам нет.Стул оформленный, коричневого цвета, нерегулярный с задержкой в течение суток.О С М О Т Р