Полость рта санирована. Язык розового цвета, влажный, не обложен. Десны, мягкое, твердое небо чистые, розового цвета.

Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания; видимой перистальтики, венозных коллатералей нет. Окружность живота на уровне пупка – 85 см.

П Е Р К У С С И Я

Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук.

П А Л Ь П А Ц И Я

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, болезненный в эпигастрии, расхождения прямых мышц, грыж нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде плотноватого цилиндра, диаметром 3 см с ровной поверхностью, безболезненно смещается, не урчит. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, в виде мягкого эластического цилиндра, диметром 3 см, с ровной поверхностью, безболезненна, легко смещается, урчит при пальпации. Восходящая, нисходящая ободочная кишка, привратник не пальпируются.

А У С К У Л Ь Т А Ц И Я

На всей поверхности живота выслушивается живая перистальтика, 1-2 перистальтических шума в 1 сек.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Ж А Л О Б Ы

Жалоб нет

О С М О Т Р

Выбухания в правом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.

П Е Р К У С С И Я

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной линии - на уровне V межреберья.

Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии - на уровне реберной дуги,

по срединной линии - на середине расстояния от мечевидного отростка до пупка

по левой реберной дуге – на уровне левой парастернальной линии.

Симптом Ортнера отрицательный.

П А Л Ь П А Ц И Я

Край печени пальпируется по правой срединно-ключичной линии на уровне реберной дуги, закруглен, мягкий, безболезненный.

Пальпируемая часть передней поверхности печени гладкая.

Размеры печени по Курлову:

по правой срединно-ключичной линии - 10 см,

по передней срединной линии - 9 см,

по левой реберной дуге - 8 см

Желчный пузырь не пальпируется. Симпты Кера, Мюсси, Лепене - отрицательны.

А У С К У Л Ь Т А Ц И Я

Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

СЕЛЕЗЕНКА

Ж А Л О Б Ы

---

Жалоб нет.

О С М О Т Р

Выбухания в левом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.

П Е Р К У С С И Я

Продольный размер селезенки по ходу X ребра - 6 см,

поперечный размер селезенки - 4 см.

А У С К У Л Ь Т А Ц И Я

Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Ж А Л О Б Ы

Жалоб нет.

П А Л Ь П А Ц И Я

Поджелудочная железа не пальпируется.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Ж А Л О Б Ы

Жалоб нет.

О С М О Т Р

Припухлости, выбухания, гиперемии кожи, асимметрии поясничной и надлобковой области нет.

П Е Р К У С С И Я

Поясничная область: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

П А Л Ь П А Ц И Я

Почки: не пальпируются.

Мочевой пузырь: не пальпируется.

Болезненности при пальпации по ходу мочеточника и в реберно-позвоночной точке не определяются.

ГЛАЗА

Ж А Л О Б Ы

Жалоб нет.

О С М О Т Р

Кожа век не изменена. Конъюнктива век и переходных складок бледно-розового цвета, гладкая, блестящая. Положение глазного яблока в орбите правильное, размер обычный, форма шаровидная, движения в полном объеме, безболезненные. Конвергенция симметрична. Конъюнктива глазного яблока прозрачная, блестящая. Зрение бинокулярное.

ЛОР-ОРГАНЫ

Ж А Л О Б Ы

Жалоб нет.

О С М О Т Р

Нос: форма носа не изменена, носовое дыхание свободное, отделяемого нет. Пальпация передних и нижних стенок лобных пазух, мест выхода I и II ветвей тройничного нерва, передней стенки верхнечелюстной пазухи безболезненна.

Ротоглотка: дёсны розового цвета, не кровоточат. Слизистые оболочки полости рта и глотки розового цвета, без высыпаний. Зев симметричен, миндалины не выступают из-под передних дужек

Гортань: в области гортани деформации нет. Голос - охриплости, афонии нет.

Слизистые ротоглотки чистые, влажные, розового цвета.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Ж А Л О Б Ы

Жалоб нет.

О С М О Т Р

Сознание не нарушено, ориентирован в окружающей обстановке, месте и времени. Интеллект сохранен.

Грубой неврологической симптоматики: диплопии, асимметрии носогубных складок, расстройства глотания, девиации языка не выявляется. Менингеальных симптомов нет, в позе Ромберга устойчив, изменения тонуса и симметрии мышц нет.

Чувствительность сохранена.

---

VI. Обоснование предварительного диагноза, дифференциальный диагноз

Предварительный диагноз:

Пищевая токсикоинфекция, гастроэнтеритическая форма.

Диагноз поставлен на основании:

- данных анамнеза заболевания: потребление непроверенных продуктов; внезапное начало болезни, предположительный инкубационный период около 3 часов; проявления в виде жидкого стула до 5 раз в сутки, болей в эпигастрии, лихорадки постоянного характера; купирование диарейного синдрома после проведения детоксикационной терапии;

- данных физического обследования: болезненность при пальпации в эпигастральной области.

Дифференциальный диагноз:

Необходимо проводить дифференциальный диагноз внутри группы острых кишечных инфекций и с неинфекционными заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

От холеры заболевание отличает отсутствие признаков выраженного обезвоживания, урчания и переливания в животе, а также купирование диарейного синдрома после проведения детоксикационной терапии.

От гастроэнтеритической формы сальмонеллеза заболевание отличает характер стула (нет зеленоватого оттенка, зловонного запаха), его невысокое для данной инфекции учащение.

От острой дизентерии заболевание отличает отсутствие признаков преимущественного поражения дистальных отделов толстой кишки: болей внизу живота, болезненности, уплотнения при пальпации по ходу сигмовидной кишки; также заболевание отличает менее выраженная интоксикация.

От ботулизма заболевание отличает отсутствие назофарингеальных, офтальмоплегических и других неврологических расстройств, длительный диарейный синдром.

От ротавирусного гастроэнтерита заболевание отличает отсутствие поражения ротоглотки в виде в виде зернистости ее задней стенки и мягкого неба, отечности.

От энтеровирусной ОКИ заболевание отличает отсутствие внекишечных проявлений в виде кожной сыпи, лимфаденопатии, поражения нервной системы.

От брюшного тифа и паратифозных инфекций заболевание отличает отсутствие выраженной лихорадки, головной боли, бреда, увеличения печени и селезенки, кожной сыпи.

От пищевой интоксикации заболевание отличает наличие стойкого повышения температуры тела.

От манифестации хронических неспецифических заболеваний толстой кишки заболевание отличает купирование диарейного синдрома после проведения детоксикационной терапии.

---

План дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования, консультаций узких специалистов:

1. Клинический анализ крови.

2. Биохимический анализ крови.

3. Клинический анализ мочи.

4. Клинический анализ кала

5. Бактериологический анализ кала на бактерии кишечной группы

6.Капрограмма. кровь на RW

План дальнейшего лечения и его обоснование:

Больному проводилась коррекция водно-электролитного баланса и дезинтоксикационная терапия с эффектом. На данном этапе лечения необходимо обеспечить больному покой и создать условия для восстановления нормальной работы желудочно-кишечного тракта и баланса кишечной микрофлоры.

1. Режим полупостельный, полубокс.

2. Диета: стол №2, предусматривающий механическое и химическое щажение слизистой оболочки кишечника.

3. Для восстановления баланса кишечной микрофлоры назначается эубиотик: Аципол по 1 капс. 4 раза в сутки за 30 мин до приема пищи в течение 7 дней

VII. Результаты анализов и обследований больного

ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ
Пищевая токсикоинфекции, гастроэнтеритическая форма

Диагноз поставлен на основании:

Данных анамнеза заболевания потребление непроверенного продукта (грибы). Рвота до 10 раз и проявления в виде жидкого стула до 5 раз, боли в эпигастрии

Данных физикального осмотра болезненность живота при пальпации в области эпигастрии


План обследования больного

1. оак+ЛФ, кровь на RW

2. ОАМ

3. копрограмма

4. бак посев кала (на дизгруппу, сальмонеллез, упф n3)

5. экг

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

9.01.23 ОАМ

показатель	цвет	прозр	реакция	отн.плот.	глюкоза	белок	лейкоц	э.плоск	диаст.мочи
Ед.изм			рН			г/л	в п/зр	в п/зр	ед/л
норма	(соломенно-желтый)	(прозрачная)	5-6	1005-1025	(отрицательно)	(не обнаружен)	(0-5)	(0-1)	(0.00-447.00)
9.01.23	соломенно-желтый	прозрачна		1015	отрицательно	0.21	4-8	8-10	391.00

---

9.01.23 ОАК

показатель	Ед.изм	норма	9.01.23
СОЭ	мм\ч	2-15	7
палочкоядерные	%	3-5	8
сегментоядерные	%	50-70	86
лимфоциты	%	25-40	2
моноциты	%	2-9	4
WBC	10*9/л	4-9	11.61
Neu#	10*9/л	2-7	10.88
Lymph#	10*9/л	0.8-4	0.22
Mid#	10*9/л	0.12-0.9	0.51
Eos#	10*9/л	0.02-0.4	0.00
Bas#	10*9/л	0.00-0.10	0.00
Neu%	%	50-70	93.70
Lymph%	%	20-40	1.90
Mid%	%	2-9	4.4
Eos%	%	0.5-4	0.0
Bas%	%	0.1.0	0.0

9.01.23 Копрограмма

показатель	Ед.изм	норма	9.01.23
окраска		коричнево-кофейная	светло-коричневый
консистенция		пастозная	водянистая
запах		обычный	злавонный
реакция		нейтральная, с/щелочная	нейтральная
кровь		не обнаружена (-)	обнаружена (+)
соед.ткань		не обнаружена(-)	не обнаружена(-)
мыш. волок с исчерчен		обнаружена (+)	не обнаружена(-)
мыш. волок без исчерчен		обнаружена (+)	не обнаружена(-)
перев клетч		не обнаружена(-)	обнаружена(+)
неперев клетч		обнаружена (+)	обнаружена (+)

---

Смотрите также файлы

• Отчет по учебной практике ознакомительная практика семестр Обучающийся.docx

• Практическая работа Проектирование учебного занятия на основе однойнескольких технологий обучения. Учебный предмет.docx

• Российская Федерация проблемы социальноэкономического и культурного развития. Парфёновой Алины.pptx

• Планеты земной группы и Луна Задание 1.docx

• Оказание доврачебной помощи при острой дыхательной недостаточности.docx