Файл: Учебное пособие для студентов лечебного факультета по дисциплине Инфекционные болезни.pdf

92 a) судорожный b) паралитический c) менингеальный d) энцефалитический e) диспептический
12. Особенно чувствительными к ботулотоксину являются a) кора головного мозга b) мотонейроны спинного и продолговатого мозга c) периферические нервы d) серое вещество спинного мозга e) симпатические ганглии
13. Синдром, не характерный для ботулизма a) интоксикационный b) менингеальный c) диспептический d) паралитический e) миастенический
14. Клиническими симптомами ботулизма не является a) двоение, «сетка», «туман», перед глазами b) затруднение глотания пищи, «комок» за грудиной c) нарушение дыхания d) сухость во рту e) частый, скудный стул
15. При ботулизме поражение нервной системы характеризуется a) парезом глазодвигательных мышц b) расстройством сознания c) судорожным синдромом d) нарушением чувствительности e) парезами конечностей
16. При ботулизме поражение нервной системы характеризуется a) выраженным менингеальным синдромом b) поражением 9 и 12 пары черепных нервов c) психомоторным возбуждением d) мозжечковыми расстройствами e) расстройствами сознания
17. Ботулизму не свойственны a) мышечная слабость b) нечеткость зрения c) сухость во рту

93 d) боли в мышцах, суставах e) парез кишечника
18. Для ботулизма не характерен синдром a) офтальмоплегический b) глоссофарингеальноплегический c) мионейроплегический d) менингеальный e) острой дыхательной недостаточности
19. При ботулизме не наблюдается a) "сетка" перед глазами b) анизокория c) миоз d) стробизм e) птоз
20. Проявления поражения нервной системы при ботулизме a) гиперестезия b) полирадикулоневрит c) парез аккомодации d) тремор конечностей e) атаксия
21. Для специфической диагностики ботулизма применяют a) бактериологическое исследование крови b) копрологическое исследование c) реакцию нейтрализации токсина на мышах d) исследование цереброспинальной жидкости e) реакцию непрямой гемагглютинации
22. При лечении больного ботулизмом a) госпитализация осуществляется по витальным показаниям b) промывание желудка целесообразно только в ранние сроки болезни c) необходимо назначать солевое слабительное d) во всех случаях необходимы промывания желудка и клизма
5% раствором гидрокарбаната натрия e) промывание желудка и очистительная клизма показаны только при подтверждении диагноза
23. При лечении больного ботулизмом a) введение специфической сыворотки показано только в 1 сутки болезни b) вопрос о введении антитоксической

94 противоботулинической сыворотки решается индивидуально c) основным методом лечения является введение противоботулинической антитоксической сыворотки d) основным методом лечения является дезинтоксикация путем использования форсированного диуреза e) основным методом лечения является терапия левомицетином
24. Комплексная терапия ботулизма не включает a) очищение ЖКТ b) введение специфической сыворотки c) дегидратацию d) неспецифическую дезинтоксикацию e) борьбу с гипоксией
25. Специфическим средством лечения ботулизма является a) противоботулинический иммуноглобулин b) специфический бактериофаг c) антибиотики d) лечебная вакцина e) противоботулиническая сыворотка

95
Ответы:
1. d 9. а 17. д 25. е
2. c 10. с 18. д
3. a 11. в 19. с
4. c 12. в 20. с
5. c 13. в 21. с
6. d 14. е 22. д
7. d 15. а 23. с
8. с 16. в 24. с

96
Приложение Б
Клинические задачи
Задача №1.
Больная Р., 25 лет, поступила в инфекционное отделение на 2- й день болезни в тяжелом состоянии. Заболела остро, когда появилась резкая мышечная слабость, диплопия, «туман» перед глазами, сухость во рту. На 2-й день болезни симптомы нарастали, присоединилось нарушение глотания твердой, а затем жидкой пиши, гнусавость голоса, головокружение.
За сутки до заболевания ела консервированные грибы домашнего приготовления. При поступлении состояние тяжелое.
Вялая, адинамичная, бледная. Язык сухой, покрыт коричневым налетом, глоточный рефлекс отсутствует. Твердую пишу глотать не может, жидкая пища выливается через нос. Зрачки неравномерно расширены, реакция на свет отсутствует. Голос гнусавый. Читать не может. Выражен птоз век. Испытывает стеснение в груди при дыхании, чувство комка за грудиной.
Пульс 104 уд./мин, слабого наполнения. АЛ 90/50 мм рт. ст.
Мочится самостоятельно не может. Губы и ногти цианотичны.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Определите степень тяжести заболевания?
3. Окажите первую помощь больной, назначьте специфическое лечение, указав дозу и метод введения препарата.
3адача №2.
Больная К., 36 лет, обратилась с жалобами на общую слабость.
Боли в эпигастральной области, головокружение.
Заболела накануне вечером остро: появилось чувство тошноты, после чего наступила рвота съеденной пищей. В последующие часы отмечала неприятные ощущения в подложечной области. Утром из-за резчайшей слабости с трудом дошла до поликлиники. Во время пути кружилась голова, все предметы были с нечеткими контурами.
Объективно: состояние резко ослабленное, Т 36,6°С, кожа лицабледная.
Пульс
60 уд./мин, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца глухие, дыхание везикулярное. Язык влажный, при высовывании слегка отклоняется влево. Живот

97 мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Менингеальных знаков нет. Имеется сужение левой глазной щели и небольшая сглаженность левой носогубной складки. Левый зрачок уже правого, оба зрачка расширены.
Голос глухой. Говорит с трудом из-за сухости в ротовой полости.
Мочится нормально, стула не было 2 дня.
Определите:
1.Ваш предварительный диагноз?
2.Назначьте лечение и диагностические мероприятия.
Задача № 3.
Больной К. 20 лет, грузчик. Доставлен в приемный покои машиной «Скорой помощи» в тяжелом состоянии 22/IХ.
Жалобы на резкую слабость, головокружение, двоение предметов.
История заболевания: заболевание началось утром 22/IХ. появились боли в животе, тошнота, затем дважды была рвота и жидкий стул. Одновременно появилась и начала усиливаться слабость, головокружение, больной стал замечать двоение предметов.
Эпиданамнез: за сутки до заболевания употреблял в пищу соленые грибы, приготовленные домашним способом.
Объективные данные: состояние тяжелое, во время осмотра произошла кратковременная остановка дыхания и потеря сознания. Кожные покровы бледные, выражен птоз век, особенно справа, зрачки равномерно расширены, реагируют на свет, горизонтальный нистагм, голос глухой с носовым тембром, речь невнятная. В зеве легкая гиперемия, подвижность мягкого неба ограничена. Сухость во рту. При попытке выпить воду поперхивание, кашель. Пульс 54 уд. в 1 мин. ритмичный, АД
95/55. Число дыханий 24 в 1 мни. Живот вздут, мягкий, пальпируется растянутый мочевой пузырь, больной не мочится.
Температура 37,4°

Вопросы:
1.Какой диагноз наиболее вероятен?
2.Ведущие синдромы заболевания
3.План обследования.
4. План лечения.

98
Задача № 4
Больной С. заболел утром через 14 ч после употребления консервированных грибов, закатанных в банку в домашних условиях. Появились непродолжительные боли в эпигастральной области, нарушение остроты зрения, затруднение глотания твердой пищи, мышечная слабость. Во второй половине дня состояние резко ухудшилось. Усилилась общая мышечная слабость, особенно мышц затылка. Двоится в глазах, резко нарушена острота зрения. Афония, афагия. Доставлен в инфекционное отделение.
При осмотре температура тела 36,6°С, двусторонний птоз, мидриаз, анизокория, сглаженность левой носогубной складки, парез мягкого нѐба. Менингеальных симптомов нет. Кожная чувствительность не нарушена. Динамометрия мышц кистей — 5 и 8 кг.
Через 30 мин после осмотра возникло беспокойство, слабыми жестами привлекает к себе внимание. Появился резко выраженный цианоз губ, кончика носа. Пульс 112 ударов 1 мин.
АД 40/10 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Дыхание слабое, едва заметное, поверхностное. Число дыханий — 28 в 1 мин.
Брюшная стенка в акте дыхания не участвует.
Определите:
1. клинический диагноз болезни;
2. состояние тяжести, патогенез расстройств;
3. объем, характер, последовательность неотложных мероприятий.
Задача № 5
Больная А., 44 лет, обратилась к врачу с жалобами на общую слабость, головокружение, ухудшение зрения, туман перед глазами.
Из анамнеза: 4.06 выезжала на пикник, где пробыла с 13 ч до 16.30 ч. В 8 часов утра 5.06 появилась рвота; 6.06 в течение дня рвота продолжалась, появилась боль в животе, диарея. В тот же день направлена в хирургическое отделение с подозрением на аппендицит, однако хирург исключил хирургическое заболевание и рекомендовал наблюдение на дому. К 8.06 рвота, боли в животе и диарея прекратились. Однако, появилось головокружение, слабость, туман перед глазами. 9.06 присоединилась сухость во

99 рту, поперхивание при приеме пищи, затруднение дыхания.
Объективно: состояние средней тяжести. Бледна. Кожа чистая.
Рот открывает неохотно, видна гиперемия слизистой и большое количество слюны, которую плохо глотает. Язык обложен.
Небная занавеска свисает, неподвижна при фонации, голос гнусавый. Двусторонний мидриаз, расходящееся косоглазие справа.Пульс 90 уд/мин, тоны сердца ясные. АД 160/90 мм рт ст
(раньше не повышалось).
Вопросы:
1.Каков предварительный диагноз?
2.Какие дополнительные анамнестические данные необходимы для установления диагноза?
3.Терапевтические мероприятия?

100
Ответы на задачи
Задача № 1.
1-2. Ботулизм, тяжелая форма. Установлен на основании: нейроплегии с развитием мышечной слабости, бульбарного синдрома, офтальмоплегии; сухости во рту, нарушения дыхания; употребления накануне заболевания консервированных грибов домашнего приготовления.
3. Промывание желудка, очистительные клизмы, готовность к
ИВЛ, в/в дезинтоксикация, экстренное введение ПБС в/в по 10 тыс. МЕ типов А,Е и 5 тыс. МЕ типа В с предварительным забором крови с целью определения ботулотоксина в РН на мышах (смотри раздел лечения).
Задача № 2.
1. Ботулизм, средней степени тяжести.
2. РН на мышах с целью обнаружения ботулотоксина в крови, стуле или еде пациента.
Изоляция (выделение) C. botulinum
в анализе кала пациента.
Общий анализ крови, мочи, консультация невролога. Экстренное в/в введение 1 лечебной дозы ПБС типов А, В, Е и другие мероприятия, описанные ранее в разделе лечения.
Задача № 3.
1. Ботулизм, тяжелая форма.
2. Гастроинтестинальный (в начале заболевания), паралитический с глоссоплегией, офтальмоплегией, нарушением дыхания.
3. План обследования по алгоритму предыдущих случаев.
4. Аналогичен задаче 1.
Задача №4.
1. Ботулизм, тяжелая форма.
2. Острая дыхательная недостаточность.
3. Алгоритм аналогичен задаче 1: лечение в условиях отделения реанимации, экстренно в/в ПБС типов А, В, Е по 1 лечебной дозе,
ИВЛ, другие мероприятия.
Задача№5.
1. Ботулизм, средней степени тяжести.
2. Уточнить характер питания пациента до начала заболевания, особенно употребление консервированных продуктов домашнего приготовления.
3. Алгоритм медицинской помощи аналогичен задаче 1.

101
Приложение В
Перечень действий в рамках стандарта оказания
медицинской помощи больным ботулизмом
(областной, городской уровни)
1. Модель пациента.

Категория возрастная: взрослые.

Нозологическая форма: ботулизм.

Код по МКБ-10: A05.

Средние сроки оказания медицинской помощи: 14 +/- 5 дня.

Условие оказания: стационарная помощь.

Уровень оказания: Областной, городской .
2. Диагностика. Лечение.

Сбор анамнеза и жалоб при инфекционном заболевании с обязательным уточнением эпидемиологического анамнеза.

Визуальное исследование при инфекционном заболевании.

Пальпация при инфекционном заболевании.

Аускультация при инфекционном заболевании;

Измерение артериального давления на периферических артериях;

Исследование пульса;

Измерение частоты дыхания;

Контроль диуреза;

Термометрия общая.

Взятие крови из пальца.

Общий (клинический) анализ крови развернутый;

Анализ мочи общий;

Взятие крови из периферической вены;

Исследование уровня общего белка в крови;

Исследование уровня креатинина, мочевины в крови;

Исследование уровня калия и натрия в крови;

КЩР;

Исследование уровня глюкозы в крови;

Исследование уровня общего билирубина в крови;

Исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови;