Файл: Учебное пособие для студентов лечебного факультета по дисциплине Инфекционные болезни.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 07.12.2023
Просмотров: 145
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
3.1.3. Профилактика ботулизма
Ботулинический анатоксин и ПБС
Иммунизация ботулиническим анатоксином рекомендуется: o
Персоналу лабораторий, работающих с культурой C.
botulinum
и ее токсинами; o
Военнослужащим, которые могут подвергнуться воздействию ботулотоксина.
Ботулинический анатоксин вводят подкожно дозой в 0,5мл на 0, 2 и 12 неделе, с последующим введением бустер дозы через год.
Впоследствии раз в два года измеряется уровень антитоксина и при необходимости могут быть введены дополнительные дозы анатоксина. Титр сыворотки в размере 1:16 или 0,15 к 0,30 IU антитоксина на 1 мл считается нормальным показателем иммунитета.
После первичного использования
91% пациентов продемонстрировали нормальную реакцию на токсин типа А и
78% на тип В. Спустя год после бустер дозы у всех пациентов были найдены антитела к токсину А и В.
Иммунизация анатоксином снижает терапевтический эффект от лечения лекарственным ботулотоксином.
Использование пятивалентного ботулинического анатоксина не рекомендуется для массового применения, так как заболевание ботулизмом встречается довольно редко, а количество анатоксина ограничено.
При групповой заболеваемости ботулизмом, которая может быть сходна по своим последствиям с биотеррористической атакой, всем лицам, употребляющим подозрительный продукт, с профилактической целью внутримышечно вводится
72 противоботулиническая сыворотка (ПБС) по 2 тыс. МЕ каждого типа.
Неспецифические меры профилактики
Профилактика пищевого ботулизма затрудняется в связи с широким распространением C.botulinum в природе и их устойчивостью в неблагоприятных условиях окружающей среды.
Основными профилактическими мерами против заражения является создание условий, препятствующих росту и размножению спор бактерий и предотвращение попадания возбудителя в пищу. К последним относятся меры по поддержанию чистоты в местах, где приготавливают пищевые продукты, представляющие собой благоприятную среду для развития возбудителя заболевания.
Продукты домашнего консервирования в герметически закрытой таре являются наиболее опасными для человека, так как в домашних условиях добиться полного уничтожения Clostridium
botulinum невозможно. Больше всего это касается грибов, потому что отмыть их от частичек грунта, в котором содержатся споры ботулотоксина, очень сложно. Перед употреблением консервов необходимо прогреть вскрытые банки при 100 С° в течение 30 мин (в кипящей воде) для разрушения токсина. Продукты питания, не подлежащие термической обработке, но представляющие собой благоприятную среду для образования токсина (соленая и копченая рыба, сало, колбасы), должны храниться при температуре не выше 10 С°.
Профилактика раневого ботулизма сводится к первичной хирургической обработке раны.
Алгоритм профилактики пищевого ботулизма:
1. строгое соблюдение правил приготовления и хранения продуктов;
2. кипячение консервов домашнего приготовления в течение
15 мин;
3. изъятие и лабораторный контроль подозрительных продуктов;
4. медицинское наблюдение контактных в течение 12 дней;
73 5. в/м введение по
2000
ME антитоксических противоботулинических сывороток А, В и Е, назначение энтеросорбентов;
6. санитарное просвещение населения.
3.2. Исследования в рамках новых методов терапии и
вакцинации
Терапия с использованием антител
«Очеловеченные» моноклональные антитела (Humanized monoclonal antibodies –hmab), мелкие пептиды, пептидные миметики, имитаторы рецептора могут стать кандидатами для ингибирования ботулотоксина и, в конечном счете, могут использоваться в процессе лечения.
Белок и вакцины на основе пептидов
В настоящее время на животных тестируются различные рекомбинированные вакцины.
Вирусные векторные вакцины
Векторные вакцины – это вакцины, полученные методами генной инженерии. Суть метода: ген вирулентного микроорганизма, отвечающий за синтез протективных антигенов, встраивают в геном какого - либо безвредного микроорганизма, который при культивировании продуцирует и накапливает соответствующий антиген.
Данный вид вакцин был изучен для двух видов вирусов: согласно одному исследованию - вектором был конский вирус энцефалита, в другом случае - аденовирус.
3.3. Меры при чрезвычайных ситуациях
Контроль над ботулизмом
Биологическая безопасность государства регулируется законодательством РФ. В РФ принята «Концепция национальной безопасности», действует федеральная целевая программа "Национальная система химической и биологической безопасности Российской Федерации (2009 - 2013 гг.)"».
Концепция данной программы предусматривает комплексную систему мер по защите граждан РФ от воздействия
74 инфекционных патогенов, в том числе в случаях применения бактериологического оружия.
В
России функционирует уникальная система, предназначенная для борьбы и надзора за инфекционными заболеваниями, которой нет нигде в мире, - Государственная санитарно-эпидемиологическая служба: 89 региональных и 1700 центров районного уровня. Есть система противочумных институтов, включающая 5 НИИ, 11 станций и 14 отрядов, работающих на территории природных очагов.
Учитывая зарубежный опыт, представляет интерес идея создания в России региональных центров по борьбе с инфекционными заболеваниями на базе существующих научно- исследовательских центров и институтов данного профиля. Под руководством Минздрава России эти региональные центры могли бы выполнять программы, ориентированные на выявление и ликвидацию природных или террористических вспышек инфекционных заболеваний в своем регионе. Территориальное разграничение зон действий таких центров должно в первую очередь предусматривать экономическую и геополитическую значимость региона для национальной безопасности России. В дальнейшем российские региональные центры могли бы войти в международную систему биологической безопасности.
В РФ, США, других странах поддерживается активный надзор за ботулизмом в том числе в связи с риском биотеррористической угрозы.
Регистрация ботулизма проводится на основании следующей информации: экстренные извещения о подтвержденном или вероятном случае(ях) ботулизма, лабораторные анализы, запросы на ботулинический антитоксин
(ПБС) и другие.
В США обо всех подозрительных случаях сообщается CDC
- единственному поставщику антитоксина, и для его получения необходимо одобрение
CDC
(исключение составляют
Калифорния и Аляска, где данные функции осуществляют местные органы).
Случаи ботулизма могут регистрироваться на основании запросов на лабораторные исследования пищи или клинических образцов. Условия проведения исследований регулируются государственными органами здравоохранения. Они могут
75 самостоятельно провести исследование или же направить образцы в другую лабораторию (как правило, CDC). Обо всех положительных результатах сообщается CDC .
Во всех департаментах здравоохранения есть горячая линия, работающая 24 часа в сутки и позволяющая сообщить об обнаружении ботулизма. Для получения анатоксина обращаются в МЧС РФ (территориальные центры медицины катастроф), CDC
(США) через инфекционные отделения, отделения эпидемиологии, АРО и другие, хотя иногда при наличии тяжелых пациентов этим занимаются напрямую лечащие врачи.
Реагирование в РФ
На территории РФ с 2005 г. действует круглосуточная служба экстренного реагирования 112 (аналог европейской службы 911).
При подозрении на возникновение заболевания, медицинские работники незамедлительно делают сообщение по телефону экстренного реагирования 112 с любого мобильного оператора круглосуточно. Сообщение в кратчайшие сроки передается в вышестоящие инстанции МЧС и Органов
Здравоохранения.
При необходимости оказывается экстренная помощь в доставке к месту нахождения больного медицинских препаратов.
Случай заболевания
10-50 и более человек опасными кишечными инфекциями (болезни I и II группы патогенности) или каждый случай особо опасного заболевания, согласно приказу №329 МЧС России от 08.07.2004 г., в соответствии с СП
1.2.01 1-94 расценивается как чрезвычайная ситуация (ЧС) биолого-социального типа.
Для работы по реагированию на ЧС создается специальная комиссия из числа сотрудников:
МЧС,
Органов
Здравоохранения, следственных органов, органов гражданской обороны. Комиссия осуществляет координацию действий, направленных на ликвидацию ЧС и недопущение возникновения последствий ЧС.
Основные действия осуществляются по следующим направлениям:
- доставка необходимых медицинских препаратов и оборудования к очагу;
76
- оказание экстренной высококвалифицированной медицинской помощи;
- проведение необходимых лабораторных исследований, подтверждающих наличие заболевания;
- проведение необходимых дезинфекционных, дезинтоксикационных мероприятий;
- проведение мероприятий, направленных на недопущение распространения заболевания и развития вторичных факторов,
- проведение следственных мероприятий на предмет установления источника заболевания.
При обнаружении акта биотеррористической атаки, к работе подключаются соответствующие структуры для проведения комплекса мероприятий, согласно инструкциям.
Работа комиссии продолжится до выписки из медицинского учреждения последнего больного.
Вспышка ботулизма или намеренное распространение
В общественном здравоохранении РФ возникновение более 5 случаев, в США – единичного случая пищевого ботулизма (или ботулизма с неустановленным источником) считают вспышкой и чрезвычайной ситуацией. При подозрении на ботулизм следует немедленно сообщать в органы здравоохранения.
Чиновники органов здравоохранения в данном случае предпримут следующие шаги: (1) организация тестирования для подтверждения диагноза,
(2) официально разрешают использование антитоксина,
(3) проводят тщательное исследование на предмет наличия других подобных случаев,
(4)немедленно начинают эпидемиологическое расследование для обнаружения источника заражения или подтверждения факта биотеррористической атаки.
Результаты первоначальных анализов должны быть зарегистрированы в соответствии с требованиями системы здравоохранения в совокупности с возможными процедурами уголовного расследования.
Чиновники органов здравоохранения должны поставить в известность органы безопасности.
77
При увеличении количества пациентов, больницы должны установить коммуникационные сети между отделениями реанимации, интенсивной терапии, а также другими, вовлеченными в борьбу с ботулизмом (например, с отделениями инфекционных заболеваний, респираторной терапии или неврологии). Это взаимодействие должно обеспечить процесс работы с большим количеством пациентов.
Меры экстренного реагирования при массовом поражении
В случае массового поражения, например, при использовании аэрозоля, необходимо предпринять следующие действия:
Немедленное назначение антитоксина заболевшим: хотя антитоксин не влияет на обратное развитие паралича, он в любом случае блокирует токсины, оставшиеся в циркуляции, тем самым, смягчая развитие болезни, повышая шансы на выживание, сокращая длительность механической вентиляции легких (при наличии дыхательной недостаточности). Поставки антитоксина, а также регулирование его применения и распространения осуществляется местными органами здравоохранения совместно с вышестоящими инстанциями.
Быстрая мобилизация аппаратов ИВЛ: адекватная поддерживающая терапия, включая младенцев и детей, позволила бы успешно бороться с любой вспышкой ботулизма.
Предупреждения Всемирной Организации Здравоохранения
Недавняя крупная вспышка в Таиланде (209 случаев) продемонстрировала необходимость особого отношения к вопросам вспышек в развивающихся странах, включая создание необходимой инфраструктуры, системы коммуникаций и быстрого реагирования, запасов медикаментов, и совместной реакции на угрозы здоровью наций.
3.4. Инфекционный контроль
Меры по изоляции
В рамках больницы достаточно стандартных мер предосторожности, т.к. ботулизм не передается при контактах людей.
78
В рамках лабораторий рекомендуется обработка рабочих поверхностей гидрохлоридом натрия (0,1%) или гидроокисью натрия (0,1N).
3.5. Меры предосторожности при аутопсии
Недавно выпущенные правила CDC утверждают, что после наступления смерти не требуется никаких специальных мер предосторожности. К стандартным мерам относится использование специального медицинского костюма, колпака, непромокаемого фартука, защиты глаз (например, очки или маска), бахил, двойных медицинских перчаток со специальным синтетическим слоем, защищающим от порезов.
Кроме того, при вскрытии необходимо надевать респиратор N-95 в независимости от точности диагноза.
Возможно использование очищающих респираторов, оборудованных N-95 или высокоэффективными фильтрами.
Тела пациентов, подвергшихся биологической атаке, не должны бальзамироваться.
3.6. Определение случая ботулизма и информирование
органов здравоохранения
Определение случая ботулизма
Критерии диагноза (общие критерии)
В первые дни заболевания определить диагноз очень сложно.
Постановке диагноза в общем виде помогает наличие следующих факторов:
употребление больным пищи, которая может быть заражена токсином C.botulinum; либо наличие инфицированной раны, или факторов риска кишечного ботулизма у детей и взрослых;
отсутствие лихорадки;
прогрессирующая мышечная слабость;
выраженная гипосаливация (сухость во рту);
вздутие живота, задержка стула;
79
наличие глазных симптомов (нечѐткость зрения, мидриаз и другие);
признаки дыхательной недостаточности;
чувство дискомфорта, изменение тембра голоса;
наиболее типичными ранними признаками ботулизма являются расстройство зрения, сухость во рту и мышечная слабость
При определении случая различных отдельных форм ботулизма принимаются во внимание следующие признаки:
Пищевой ботулизм
Клиническое описание: попадание ботулотоксина в организм через рот приводит к заболеванию разной степени тяжести.
Общие симптомы - диплопия, проблемы со зрением (нечеткость или «размытость» зрения), бульбарная недостаточность. Быстрое наступление симметричного паралича.
Лабораторные критерии для постановки диагноза:
- Обнаружение ботулотоксина в крови, стуле или еде пациента;
- Изоляция C. botulinum
в анализе кала пациента.
Вероятный случай: клинически достоверный случай при наличии предпосылок в виде употребления пищи (например, употребление домашних консервов в течение последних 48 часов)
Подтвержденный случай: клинически достоверный случай, который лабораторно подтвержден и наблюдается среди других пациентов, употреблявших такую же пищу.
Детский ботулизм
Клиническое описание: болезнь у детей, характеризующаяся запором, плохим аппетитом, с последующей слабостью, проблемами с дыханием и смертью (рис. 15).
Лабораторные критерии для постановки диагноза:
- Обнаружение ботулотоксина в крови, кале;
- Обнаружение C. botulinum
в кале пациента.
Подтвержденный случай: клинически достоверный случай, который лабораторно подтвержден и встречается у ребенка возрастом до 1 года.
80
Рисунок 15 - Птоз и остановка дыхания при детском ботулизме
Раневой ботулизм
Клиническое описание: болезнь, возникающая из-за инфицирования раны C.Botulinum, продуцирующей нейротоксин.
Частые симптомы: диплопия, нечеткость (размытость) зрения.
Возможно быстрое развитие симметричного паралича.
Лабораторные критерии для постановки диагноза:
- Обнаружение токсина в сыворотке крови или;
- Обнаружение C.Botulinum в ране.
Подтвержденный случай: клинически достоверный случай, подтвержденный лабораторией, у пациента при отсутствии возможности пищевого ботулизма и наличии свежей инфицированной раны в течение двух недель до начала развития симптомов.
Информирование органов здравоохранения
Согласно государственным требованиям, информация обо всех подтвержденных и вероятных случаях ботулизма, должна быть немедленно доложена в местные органы здравоохранения, даже в нерабочие часы. В США чиновники должны связаться с
CDC через центр экстренного реагирования или же провести необходимые консультации и обеспечить доставку ботулинического антитоксина.
В РФ медицинские работники в случае обнаружения ботулизма для информирования могут воспользоваться
Ботулинический анатоксин и ПБС
Иммунизация ботулиническим анатоксином рекомендуется: o
Персоналу лабораторий, работающих с культурой C.
botulinum
и ее токсинами; o
Военнослужащим, которые могут подвергнуться воздействию ботулотоксина.
Ботулинический анатоксин вводят подкожно дозой в 0,5мл на 0, 2 и 12 неделе, с последующим введением бустер дозы через год.
Впоследствии раз в два года измеряется уровень антитоксина и при необходимости могут быть введены дополнительные дозы анатоксина. Титр сыворотки в размере 1:16 или 0,15 к 0,30 IU антитоксина на 1 мл считается нормальным показателем иммунитета.
После первичного использования
91% пациентов продемонстрировали нормальную реакцию на токсин типа А и
78% на тип В. Спустя год после бустер дозы у всех пациентов были найдены антитела к токсину А и В.
Иммунизация анатоксином снижает терапевтический эффект от лечения лекарственным ботулотоксином.
Использование пятивалентного ботулинического анатоксина не рекомендуется для массового применения, так как заболевание ботулизмом встречается довольно редко, а количество анатоксина ограничено.
При групповой заболеваемости ботулизмом, которая может быть сходна по своим последствиям с биотеррористической атакой, всем лицам, употребляющим подозрительный продукт, с профилактической целью внутримышечно вводится
72 противоботулиническая сыворотка (ПБС) по 2 тыс. МЕ каждого типа.
Неспецифические меры профилактики
Профилактика пищевого ботулизма затрудняется в связи с широким распространением C.botulinum в природе и их устойчивостью в неблагоприятных условиях окружающей среды.
Основными профилактическими мерами против заражения является создание условий, препятствующих росту и размножению спор бактерий и предотвращение попадания возбудителя в пищу. К последним относятся меры по поддержанию чистоты в местах, где приготавливают пищевые продукты, представляющие собой благоприятную среду для развития возбудителя заболевания.
Продукты домашнего консервирования в герметически закрытой таре являются наиболее опасными для человека, так как в домашних условиях добиться полного уничтожения Clostridium
botulinum невозможно. Больше всего это касается грибов, потому что отмыть их от частичек грунта, в котором содержатся споры ботулотоксина, очень сложно. Перед употреблением консервов необходимо прогреть вскрытые банки при 100 С° в течение 30 мин (в кипящей воде) для разрушения токсина. Продукты питания, не подлежащие термической обработке, но представляющие собой благоприятную среду для образования токсина (соленая и копченая рыба, сало, колбасы), должны храниться при температуре не выше 10 С°.
Профилактика раневого ботулизма сводится к первичной хирургической обработке раны.
Алгоритм профилактики пищевого ботулизма:
1. строгое соблюдение правил приготовления и хранения продуктов;
2. кипячение консервов домашнего приготовления в течение
15 мин;
3. изъятие и лабораторный контроль подозрительных продуктов;
4. медицинское наблюдение контактных в течение 12 дней;
73 5. в/м введение по
2000
ME антитоксических противоботулинических сывороток А, В и Е, назначение энтеросорбентов;
6. санитарное просвещение населения.
3.2. Исследования в рамках новых методов терапии и
вакцинации
Терапия с использованием антител
«Очеловеченные» моноклональные антитела (Humanized monoclonal antibodies –hmab), мелкие пептиды, пептидные миметики, имитаторы рецептора могут стать кандидатами для ингибирования ботулотоксина и, в конечном счете, могут использоваться в процессе лечения.
Белок и вакцины на основе пептидов
В настоящее время на животных тестируются различные рекомбинированные вакцины.
Вирусные векторные вакцины
Векторные вакцины – это вакцины, полученные методами генной инженерии. Суть метода: ген вирулентного микроорганизма, отвечающий за синтез протективных антигенов, встраивают в геном какого - либо безвредного микроорганизма, который при культивировании продуцирует и накапливает соответствующий антиген.
Данный вид вакцин был изучен для двух видов вирусов: согласно одному исследованию - вектором был конский вирус энцефалита, в другом случае - аденовирус.
3.3. Меры при чрезвычайных ситуациях
Контроль над ботулизмом
Биологическая безопасность государства регулируется законодательством РФ. В РФ принята «Концепция национальной безопасности», действует федеральная целевая программа "Национальная система химической и биологической безопасности Российской Федерации (2009 - 2013 гг.)"».
Концепция данной программы предусматривает комплексную систему мер по защите граждан РФ от воздействия
74 инфекционных патогенов, в том числе в случаях применения бактериологического оружия.
В
России функционирует уникальная система, предназначенная для борьбы и надзора за инфекционными заболеваниями, которой нет нигде в мире, - Государственная санитарно-эпидемиологическая служба: 89 региональных и 1700 центров районного уровня. Есть система противочумных институтов, включающая 5 НИИ, 11 станций и 14 отрядов, работающих на территории природных очагов.
Учитывая зарубежный опыт, представляет интерес идея создания в России региональных центров по борьбе с инфекционными заболеваниями на базе существующих научно- исследовательских центров и институтов данного профиля. Под руководством Минздрава России эти региональные центры могли бы выполнять программы, ориентированные на выявление и ликвидацию природных или террористических вспышек инфекционных заболеваний в своем регионе. Территориальное разграничение зон действий таких центров должно в первую очередь предусматривать экономическую и геополитическую значимость региона для национальной безопасности России. В дальнейшем российские региональные центры могли бы войти в международную систему биологической безопасности.
В РФ, США, других странах поддерживается активный надзор за ботулизмом в том числе в связи с риском биотеррористической угрозы.
Регистрация ботулизма проводится на основании следующей информации: экстренные извещения о подтвержденном или вероятном случае(ях) ботулизма, лабораторные анализы, запросы на ботулинический антитоксин
(ПБС) и другие.
В США обо всех подозрительных случаях сообщается CDC
- единственному поставщику антитоксина, и для его получения необходимо одобрение
CDC
(исключение составляют
Калифорния и Аляска, где данные функции осуществляют местные органы).
Случаи ботулизма могут регистрироваться на основании запросов на лабораторные исследования пищи или клинических образцов. Условия проведения исследований регулируются государственными органами здравоохранения. Они могут
75 самостоятельно провести исследование или же направить образцы в другую лабораторию (как правило, CDC). Обо всех положительных результатах сообщается CDC .
Во всех департаментах здравоохранения есть горячая линия, работающая 24 часа в сутки и позволяющая сообщить об обнаружении ботулизма. Для получения анатоксина обращаются в МЧС РФ (территориальные центры медицины катастроф), CDC
(США) через инфекционные отделения, отделения эпидемиологии, АРО и другие, хотя иногда при наличии тяжелых пациентов этим занимаются напрямую лечащие врачи.
Реагирование в РФ
На территории РФ с 2005 г. действует круглосуточная служба экстренного реагирования 112 (аналог европейской службы 911).
При подозрении на возникновение заболевания, медицинские работники незамедлительно делают сообщение по телефону экстренного реагирования 112 с любого мобильного оператора круглосуточно. Сообщение в кратчайшие сроки передается в вышестоящие инстанции МЧС и Органов
Здравоохранения.
При необходимости оказывается экстренная помощь в доставке к месту нахождения больного медицинских препаратов.
Случай заболевания
10-50 и более человек опасными кишечными инфекциями (болезни I и II группы патогенности) или каждый случай особо опасного заболевания, согласно приказу №329 МЧС России от 08.07.2004 г., в соответствии с СП
1.2.01 1-94 расценивается как чрезвычайная ситуация (ЧС) биолого-социального типа.
Для работы по реагированию на ЧС создается специальная комиссия из числа сотрудников:
МЧС,
Органов
Здравоохранения, следственных органов, органов гражданской обороны. Комиссия осуществляет координацию действий, направленных на ликвидацию ЧС и недопущение возникновения последствий ЧС.
Основные действия осуществляются по следующим направлениям:
- доставка необходимых медицинских препаратов и оборудования к очагу;
76
- оказание экстренной высококвалифицированной медицинской помощи;
- проведение необходимых лабораторных исследований, подтверждающих наличие заболевания;
- проведение необходимых дезинфекционных, дезинтоксикационных мероприятий;
- проведение мероприятий, направленных на недопущение распространения заболевания и развития вторичных факторов,
- проведение следственных мероприятий на предмет установления источника заболевания.
При обнаружении акта биотеррористической атаки, к работе подключаются соответствующие структуры для проведения комплекса мероприятий, согласно инструкциям.
Работа комиссии продолжится до выписки из медицинского учреждения последнего больного.
Вспышка ботулизма или намеренное распространение
В общественном здравоохранении РФ возникновение более 5 случаев, в США – единичного случая пищевого ботулизма (или ботулизма с неустановленным источником) считают вспышкой и чрезвычайной ситуацией. При подозрении на ботулизм следует немедленно сообщать в органы здравоохранения.
Чиновники органов здравоохранения в данном случае предпримут следующие шаги: (1) организация тестирования для подтверждения диагноза,
(2) официально разрешают использование антитоксина,
(3) проводят тщательное исследование на предмет наличия других подобных случаев,
(4)немедленно начинают эпидемиологическое расследование для обнаружения источника заражения или подтверждения факта биотеррористической атаки.
Результаты первоначальных анализов должны быть зарегистрированы в соответствии с требованиями системы здравоохранения в совокупности с возможными процедурами уголовного расследования.
Чиновники органов здравоохранения должны поставить в известность органы безопасности.
77
При увеличении количества пациентов, больницы должны установить коммуникационные сети между отделениями реанимации, интенсивной терапии, а также другими, вовлеченными в борьбу с ботулизмом (например, с отделениями инфекционных заболеваний, респираторной терапии или неврологии). Это взаимодействие должно обеспечить процесс работы с большим количеством пациентов.
Меры экстренного реагирования при массовом поражении
В случае массового поражения, например, при использовании аэрозоля, необходимо предпринять следующие действия:
Немедленное назначение антитоксина заболевшим: хотя антитоксин не влияет на обратное развитие паралича, он в любом случае блокирует токсины, оставшиеся в циркуляции, тем самым, смягчая развитие болезни, повышая шансы на выживание, сокращая длительность механической вентиляции легких (при наличии дыхательной недостаточности). Поставки антитоксина, а также регулирование его применения и распространения осуществляется местными органами здравоохранения совместно с вышестоящими инстанциями.
Быстрая мобилизация аппаратов ИВЛ: адекватная поддерживающая терапия, включая младенцев и детей, позволила бы успешно бороться с любой вспышкой ботулизма.
Предупреждения Всемирной Организации Здравоохранения
Недавняя крупная вспышка в Таиланде (209 случаев) продемонстрировала необходимость особого отношения к вопросам вспышек в развивающихся странах, включая создание необходимой инфраструктуры, системы коммуникаций и быстрого реагирования, запасов медикаментов, и совместной реакции на угрозы здоровью наций.
3.4. Инфекционный контроль
Меры по изоляции
В рамках больницы достаточно стандартных мер предосторожности, т.к. ботулизм не передается при контактах людей.
78
В рамках лабораторий рекомендуется обработка рабочих поверхностей гидрохлоридом натрия (0,1%) или гидроокисью натрия (0,1N).
3.5. Меры предосторожности при аутопсии
Недавно выпущенные правила CDC утверждают, что после наступления смерти не требуется никаких специальных мер предосторожности. К стандартным мерам относится использование специального медицинского костюма, колпака, непромокаемого фартука, защиты глаз (например, очки или маска), бахил, двойных медицинских перчаток со специальным синтетическим слоем, защищающим от порезов.
Кроме того, при вскрытии необходимо надевать респиратор N-95 в независимости от точности диагноза.
Возможно использование очищающих респираторов, оборудованных N-95 или высокоэффективными фильтрами.
Тела пациентов, подвергшихся биологической атаке, не должны бальзамироваться.
3.6. Определение случая ботулизма и информирование
органов здравоохранения
Определение случая ботулизма
Критерии диагноза (общие критерии)
В первые дни заболевания определить диагноз очень сложно.
Постановке диагноза в общем виде помогает наличие следующих факторов:
употребление больным пищи, которая может быть заражена токсином C.botulinum; либо наличие инфицированной раны, или факторов риска кишечного ботулизма у детей и взрослых;
отсутствие лихорадки;
прогрессирующая мышечная слабость;
выраженная гипосаливация (сухость во рту);
вздутие живота, задержка стула;
79
наличие глазных симптомов (нечѐткость зрения, мидриаз и другие);
признаки дыхательной недостаточности;
чувство дискомфорта, изменение тембра голоса;
наиболее типичными ранними признаками ботулизма являются расстройство зрения, сухость во рту и мышечная слабость
При определении случая различных отдельных форм ботулизма принимаются во внимание следующие признаки:
Пищевой ботулизм
Клиническое описание: попадание ботулотоксина в организм через рот приводит к заболеванию разной степени тяжести.
Общие симптомы - диплопия, проблемы со зрением (нечеткость или «размытость» зрения), бульбарная недостаточность. Быстрое наступление симметричного паралича.
Лабораторные критерии для постановки диагноза:
- Обнаружение ботулотоксина в крови, стуле или еде пациента;
- Изоляция C. botulinum
в анализе кала пациента.
Вероятный случай: клинически достоверный случай при наличии предпосылок в виде употребления пищи (например, употребление домашних консервов в течение последних 48 часов)
Подтвержденный случай: клинически достоверный случай, который лабораторно подтвержден и наблюдается среди других пациентов, употреблявших такую же пищу.
Детский ботулизм
Клиническое описание: болезнь у детей, характеризующаяся запором, плохим аппетитом, с последующей слабостью, проблемами с дыханием и смертью (рис. 15).
Лабораторные критерии для постановки диагноза:
- Обнаружение ботулотоксина в крови, кале;
- Обнаружение C. botulinum
в кале пациента.
Подтвержденный случай: клинически достоверный случай, который лабораторно подтвержден и встречается у ребенка возрастом до 1 года.
80
Рисунок 15 - Птоз и остановка дыхания при детском ботулизме
Раневой ботулизм
Клиническое описание: болезнь, возникающая из-за инфицирования раны C.Botulinum, продуцирующей нейротоксин.
Частые симптомы: диплопия, нечеткость (размытость) зрения.
Возможно быстрое развитие симметричного паралича.
Лабораторные критерии для постановки диагноза:
- Обнаружение токсина в сыворотке крови или;
- Обнаружение C.Botulinum в ране.
Подтвержденный случай: клинически достоверный случай, подтвержденный лабораторией, у пациента при отсутствии возможности пищевого ботулизма и наличии свежей инфицированной раны в течение двух недель до начала развития симптомов.
Информирование органов здравоохранения
Согласно государственным требованиям, информация обо всех подтвержденных и вероятных случаях ботулизма, должна быть немедленно доложена в местные органы здравоохранения, даже в нерабочие часы. В США чиновники должны связаться с
CDC через центр экстренного реагирования или же провести необходимые консультации и обеспечить доставку ботулинического антитоксина.
В РФ медицинские работники в случае обнаружения ботулизма для информирования могут воспользоваться