Файл: Учебное пособие для студентов лечебного факультета по дисциплине Инфекционные болезни.pdf

81 помощью службы экстренного реагирования 112 (аналог европейской системы 911), откуда информация в самые короткие сроки поступит в вышестоящие инстанции. При необходимости будет оказана помощь в поиске и доставке антитоксина.

82
Заключение
Ботулизм - острое заболевание, обусловленное действием протеинового нейротоксина, вырабатываемого вегетативными формами возбудителя Cl.Botulinum.
По антигенной структуре различают 7 типов токсина, которые продуцируются 7-ю типами возбудителя: А, В, С, D, Е, F, G. Патологию человека в основном определяют лишь 4 из них: А, В, Е и F. Типы C и D чаще обусловливают заболевания у животных и птиц.
Ботулинические нейротоксин - один из сильнейших биологических ядов, наиболее опасный для жизни токсин.
Патогенез ботулизма связан с блокадой токсином процесса высвобождения ацетилхолина в холинергических синапсах, что обусловливает развитие периферических параличей. Особой чувствительностью к ботулотоксину обладают мотонейроны спинного и продолговатого мозга, что проявляется развитием бульбарного и паралитического синдромов
В зависимости от механизма заражения и факторов передачи выделяют такие формы ботулизма как пищевой, раневой и детский - грудных детей, кишечный ботулизм у взрослых, сходный по патогенезу с детским, ингаляционный ботулизм и ятрогенный ботулизм. Из них три формы данного заболевания - пищевой ботулизм, ботулизм новорожденных и раневой ботулизм встречаются чаще всего. Пищевой ботулизм, составляющий более 99% всех случаев ботулизма, вызывается токсином, содержащимся в употребляемых пищевых продуктах, в то время как при раневом ботулизме токсин продуцируется микроорганизмом в инфицированных тканях, а при ботулизме новорожденных - в их желудочно-кишечном тракте.
Ботулотоксин может быть применен в качестве биологического оружия. Среди наиболее вероятных методов использования ботулотоксина в качестве биологического оружия можно отметить преднамеренное отравление еды или воды или распыление вещества.
Относительно недавно ботулотоксин нашел свое применение в медицинских целях. Ряд пациентов со спастическими и вегетативными нервно-мышечными нарушениями могут использовать небольшие дозы очищенного ботулотоксина для лечения.

83
Клиническая картина ботулизма складывается из трѐх основных синдромов: паралитического, гастроинтестинального, общетоксического.

Ботулизм характеризуется безлихорадочным диффундирующим симметричным параличом. Восстановление занимает от недели до месяца и обычно требует интенсивной поддерживающей терапии.

Обычно болезнь начинается с признаков дисфункции черепных нервов, и впоследствии прогрессирует до мышечной слабости (в первую очередь это касается проксимальных мышц, воздействие на которые самое сильное).

Тяжесть заболевания колеблется от умеренной дисфункции черепных нервов до периферического паралича. В результате паралича фарингеальных или дыхательных мышц может потребоваться ИВЛ.
Постановке диагноза помогает наличие следующих факторов:

употребление больным пищи, подозрительной на заражение токсином
Clostridium
botulinum; либо наличие инфицированной раны, или факторов риска кишечного ботулизма у детей и взрослых;

отсутствие лихорадки;

прогрессирующая мышечная слабость;

выраженная гипосаливация (сухость во рту);

вздутие живота, задержка стула;

наличие глазных симптомов (нечѐткость зрения, мидриаз и другие);

нарушение глотания, признаки дыхательной недостаточности;

чувство дискомфорта, изменение тембра голоса
;

наиболее типичными ранними признаками ботулизма являются расстройство зрения, сухость во рту и мышечная слабость
Несмотря на чѐтко выраженную клиническую картину ботулизма, допускается достаточно большое количество ошибок, связанных с тем, что заболевание встречается относительно редко, и практические врачи недостаточно с ним знакомы. В связи с этим важным элементом клинической диагностики является дифференциальный диагноз. Общепризнано решающее значение клинических признаков, выявление которых является

84 основой ранней диагностики ботулизма и последующего назначения своевременной интенсивной терапии.
Диагноз подтверждается реакцией нейтрализации (РН) на мышах - в настоящих условиях единственный практически доступный способ диагностики. Разрабатываются и другие методы диагностики, основанные на достижениях молекулярной биологии.
Лабораторная диагностика выполняется при условии правильного забора материала, его обработки и транспортировки с соблюдением необходимых мер лабораторной биологической безопасности и защиты. В связи с особенностями возбудителя, возможностью его применения в качестве биологического оружия, в мире существует сеть лабораторий различного уровня, позволяющая проводить своевременную диагностику и контроль безопасности населения. Обнаружение ботулотоксина может выполняться только квалифицированными специалистами в сети лабораторий
Терапия при ботулизме основана на применении антитоксина, поддерживающем лечении и дыхательной реанимации. При этом необходимо придерживаться четкого алгоритма (порядка действий) оказания медицинской помощи, от которого нередко зависит жизнь больного

85 провести необходимые консультации и обеспечить доставку ботулинического антитоксина.

86
Контрольные вопросы
1. Определение.
2. Этиология.
Особенности
этиологии
ботулизма.
Характеристика основных свойств возбудителя. Тропность
возбудителя ботулизма и его токсина, клетки- мишени. На
чем основано разделение возбудителя ботулизма на типы, их
количество, какие из них наиболее часто вызывают
заболевание человека? Устойчивость микробов и токсинов
во внешней среде.
3. Эпидемиология. Особенности эпидемиологии ботулизма.
Источники инфекции и факторы передачи ботулизма. В
каких субстратах и каким способом может быть
обнаружен ботулинический токсин? Перечислить продукты
питания, употребление которых может привести к
пищевому ботулизму (в порядке значимости). Повышенный
риск
при
употреблении
продуктов
домашнего
консервирования.
Восприимчивость.
Иммунитет.
Спорадические и групповые заболевания.
4. Патогенез. Патологическая анатомия. Решающее значение
ботулинического
токсина
в
развитии
заболевания
токсинемия.
Механизм
поражения
центральной
и
периферической нервной системы. Патогенез острой
дыхательной недостаточности. Патологические изменения
во внутренних органах.
5. Клиника. Какие патогенетические механизмы определяют
клинику ботулизма? Инкубационный период. Особенности
начального периода ботулизма, его варианты. Синдромы:
паралитический,
диспептический,
общетоксический.
Симптомы,
характерные
для
офтальмоплегического
синдрома. Бульбарные расстройства. Критерии тяжести.
Острая дыхательная недостаточность. Осложнения.
Прогноз.
5. Диагностика. Перечислите диагностические клинические
синдромы ботулизма? Раннее распознавание ботулизма.
Значение эпидемиологических, клинических и лабораторных
данных. Какое значение имеют бактериологические
исследования в диагностике различных форм ботулизма?
Лабораторное исследование пищевых продуктов, рвотных

87
масс, промывных вод желудка, испражнений, крови и мочи
для обнаружения возбудителя и(или) ботулотоксина.
Правила забора материала для лабораторных исследований
при ботулизме. Биологическая проба. Методика
проведения биопробы с реакцией нейтрализации для
диагностики ботулизма.
6. Дифференциальный диагноз. Перечислите
заболевания,
нуждающиеся в дифференциальной диагностике ботулизма.
7. Лечение. Задачи лечения и последовательность лечебных
мероприятий при ботулизме. Врачебная помощь на
догоспитальном этапе при ботулизме. Медицинская помощь
при неотложных состояниях ботулизма. Специфическая
терапия противоботулинической сывороткой, ее методика.
Патогенетическое
обоснование
применения
противоботулинических
сывороток.
Дозы
противоботулинической сыворотки и правила ее
введения. Предварительная десенсибилизация. Введение
анатоксина
с
целью
стимуляции
иммуногенеза.
Дезинтоксикационная терапия, симптоматическое лечение.
Антибиотикотерапия. Методы интенсивной терапии
дыхательных расстройств. Показания перевода больных на
ИВЛ.
8. Определение случаев ботулизма. Дать определение случая
пищевого ботулизма. Дать определение случая раневого
ботулизма.
9. Профилактика.
Перечислите
профилактические
мероприятия при ботулизме.
10. Роль санитарного надзора и санитарного просвещения?
Разъяснения населению правил домашнего консервирования
продуктов.
Серопрофилактика
в
очаге
ботулизма.
Вакцинопрофилактика (полианатоксин) и показания к ней.

88
Список литературы
1. Инфекционные болезни. Национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова - М.: ГЭОТАР-Медиа,
2009. - 1056 с.
2. Концепция национальной безопасности. В редакции Указа
Президента Российской Федерации от 10 января 2000 г. №24 3. Концепция создания системы обеспечения вызова экстренных оперативных служб через единый номер "112" на базе единых дежурно-диспетчерских служб муниципальных образований
(одобрена распоряжением Правительства РФ от 25 августа
2008 г. N 1240-р)
4. Покровский В.И. Инфекционные болезни и эпидемиология/
Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Данилкин Б.К.. М,
2008. - 816 с.
5. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31 декабря 2008 г. № 793 «О научно- координационном совете федеральной целевой программы
«Национальная система химической и биологической безопасности Российской Федерации (2009-2013)»
6. Приказ МЧС РФ от 08.07.2004 N 329 "Об утверждении критериев информации о чрезвычайных ситуациях" от
08.07.2004г.
7. Никифоров В.В. Ботулизм: клинические особенности и современные подходы к терапии / В.В. Никифоров //
Терапевтический архив. - 2001.- №11. - с. 91-101.
8. Никифоров В.В. Терапия ботулизма: проблемы и решения /
В.В.Никифоров,
Ю.Н.Томилин
//
Международный медицинский журнал. - 2005. - №2. - с. 119-123.
9. Arnon S.S. Botulinum toxin as a biological weapon: medical and public health management / S.S. Arnon, R. Schechter, T.V.
Inglesby // JAMA. - 2001. - Vol. 285. - p.1059-1070.
10. Botulism / K. M. Chan-Tack [et al.]. - Updated: May 19, 2011.
- http://emedicine.medscape.com/article/213311-overview
11. Botulinum Toxin, Overview / D. Kedlaya [et al.]. - Updated:
Aug 6, 2010. - http://emedicine.medscape.com/article/325451- overview

89 12. Botulism: Current, comprehensive information on pathogenesis, microbiology, epidemiology, diagnosis, and treatment / 2009.-
Электрон. дан.- Режим доступа: http://biodefense.idsociety.org/idsa/bt/botulism/biofacts/botulism
_agent.html
13. CDC. Botulism in the United States, 1899-1996. Handbook for epidemiologists, clinicians, and laboratory workers. Atlanta: CDC,
1998 [Full text]
14. CBRNE – Botulism / P.P. Taillac [et al.]. - Updated: Mar 23,
2010. - http://emedicine.medscape.com/article/829125-overview
15. Crystal structure of botulinum neurotoxin type A and implications for toxicity / D.B. Lacy [et al.] // Nat Struct Biol. - 1998 . - Vol. -
5. – p. 898 - 902 [Abstract]
16. Hatheway C.L., Johnson E.A. Clostridium: the spore-bearing anaerobes. In: Collier L, Ballows A, Sussman M, eds. Topley &
Wilson's microbiology and microbial infections. Ed 9. New York,
NY: Oxford University Press,1998:731-782.
17. Jermann M. Drug-dependent patient with multiple cutaneous abscesses and wound botulism / M. Jermann, L.P. Hiersemenzel,
W. Waespe // Schweiz. Med. Wochenschr. – 1999. – Vol. 129. - p. 1467.
18. Pediatric Botulism / R. W. Tolan Jr [et al.]. - Updated: Sep 13,
2011. - http://emedicine.medscape.com/article/961833-overview
19. Schiavo G. Clostridial neurotoxins as tools to investigate the molecular events of neurotransmitter release / G. Schiavo, O.
Rossetto, C. Montecucco // Semin Cell Biol. – 1994. - Vol. 5. - p. 221 - 229 [Abstract]
20. Sneath PH, Mair NS, Sharpe ME, and Holt JG, eds. Bergey's manual of systematic bacteriology, Vol 2. Baltimore, MD:
Williams & Wilkins, 1986

90
Приложение А
Тестовые задания
1.
Возбудитель ботулизма a) иерсиния b) сальмонелла c) листерия d) клостридия e) вибрион
2. Возбудитель ботулизма a) является аэробом b) размножается в пищевых продуктах при отсутствии доступа воздуха c) может размножаться в организме человека d) может размножаться в воде e) размножается в пищевых продуктах при создании аэробных условий
3. Неправильное утверждение, что ботулинический токсин a) является эндотоксином b) является белком c) вырабатывается вегетативными формами возбудителя d) быстро разрушается при кипячении e) не вызывает в организме образования антител
4. При ботулизме a) источником инфекции является больной человек b) источником инфекции являются зараженные пищевые продукты c) резервуаром возбудителя являются животные d) характерна летняя сезонность заболевания e) заражение происходит чаще при употреблении консервов фабричного производства
5. Фактором передачи при ботулизме не может быть a) колбаса копченая b) икра кабачковая c) сыр d) рыба копченая e) грибы консервированные
6. Ботулотоксин действует на следующие структуры нервной системы

91 a) двигательные нейроны коры головного мозга b) спинальные ганглии c) передние рога спинного мозга d) холинэргические синапсы ЦНС и парасимпатической нервной системы e) миелиновую оболочку мотонейронов головного и спинного мозга
7. При ботулизме a) развитие патологического процесса связано с образованием токсина в пищеварительном тракте b) люди наиболее чувствительны к токсину серотипа С c) поражение нервной системы обусловлено действием токсина на клетки серого вещества головного и спинного мозга d) ботулинический токсин нарушает передачу нервных импульсов в холинергических синапсах e) токсин обладает выраженным пирогенным действием и вызывает явления общей интоксикации
8. Паралитический синдром при ботулизме обусловлен a) поражением мотонейронов спинного мозга b) нарушением передачи импульсов в вставочных мотонейронах c) нарушением передачи импульсов в холинэргических синапсах d) повреждением миелиновой оболочки аксонов e) полирадикулоневритом
9. Сроки инкубационного периода при ботулизме зависят от a) дозы токсина b) наличия иммунитета c) рН желудочного содержимого d) значительного обсеменения продукта спорами e) употребления заболевшим алкоголя
10. Характерная лихорадка при ботулизме a) постоянная b) ремиттирующая c) температура нормальная или субфебрильная d) гектическая e) интермиттирующая
11. Ведущим синдромом при ботулизме является