Файл: Задача4 Мужчина 43г. Жалобы опоясывающие боли после еды, в анамнезе 10лет ябж. Живот и анализы в норме.docx
Добавлен: 09.12.2023
Просмотров: 72
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Мужчина 60 лет, обратился с жалобами на опухолевидное образование в правой паховой области.
Из анамнеза morbi: Болен 5 лет, образование постепенно увеличивается в диаметре, вызывает боль при нагрузке. Ранее не обращался. Лечение не принимал.
Из анамнеза vitae: Туберкулез, вен.заболевания отрицает. Наследственность и аллергоанамнез не отягощены.
Объективно: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Рост-170см, вес-55кг. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Язык влажный, обложен белым налетом. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Ритм сердца правильный. ЧСС-80 уд/мин. АД-130/85 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез не нарушены.
Status loсalis: В правой паховой области отмечается опухолевидное образование, которое имеет тенденцию к увеличению при натуживании, физической нагрузке и опускается в мошонку, что вызывает боли и снижение трудоспособности.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз
2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику и каковы основные отличия от других образований мошонки?
3. По каким признакамм Вы отдифференцируете косую и прямую грыжу?
4. Какова тактика в данном случае?
5. Укажите возможные послеоперационные осложнения?
Ответ к задаче 6:
1. Косая правосторонняя паховая грыжа
2. Пахово-мошоночную грыжу необходимо дифференцировать с водянкой оболочек яичка. Основные отличия:
Водянка имеет округлую, овальную, а не грыжевидную форму.
Консистенция-плотно-эластическая в отличие от мягко –эластической при грыже.
Поверхность гладкая.
Пальпаторно при водянке нельзя определить яичко и придаток.
Пальпаторно при водянке определяется верхний полюс, который отделен от пахового канала, при УЗИ-образование, содержащее жидкость. При грыже пальпируемое образование имеет «ножку».
Пахово-машоночную грыжу необходимо дифференцировать с варикоцеле.
При варикоцеле обнаруживаются «змеевидное» расширение вен семенного канатика, которые легко спадаются при надавливании, имеет «тестоватую» консистенцию.
При осмотре - асиметрия паховой области, наличие опухолевидного образования, увеличивающегося при натуживании, кашле. При пальцевом исследовании пахового канала при грыже расширено наружное паховое кольцо, определяется положительный симптом «кашлевого толчка».
3.1 Форма и расположение грыжевого мешка: продолговатый, грыжевидной формы, располагается по ходу пахового канала; при прямой-округлой формы, располагается у медиальной части пупартовой связки.
3.2 Отношение к мошонке: косая-часто опускается в мошонку, прямая-редко.
3.3 Отношение грыжевого мешка к элементам семенного канатика. При косой-мешок в составе элементов семенного канатика, латеральнее. При прямой- грыжевой мешок расположен кнутри от семенного канатика.
4. Необходимо оперативное лечение, направить в стационар
5. Нагноение раны, кровотечение из раны, гематома мошонки.
6. При неосложненном течении послеоперационного периода выписка из стационара на 6-7 сутки, амбулаторное лечение 2-3 недели
Вызов врача ВОП на дом к мужчине 38 лет с жалобами на слабость, головокружение, тошноту, изжогу, режущие, жгучие боли в области эпигастрия натощак и через 2-3 часа после приема пищи, отдающие в спину, однократную рвоту «кофейной гущей», однократный черный дегтеобразный стул. Из анамнеза: считает себя больным в течение 2х лет, когда после переаттестации на работе впервые появились сжимающие боли в верхней половине живота, голодные ночные боли. За помощью в медицинские учреждения не обращался, самостоятельно принимал алмагель, старался соблюдать диету. 2 недели назад потерял работу, злоупотреблял алкоголем, после чего вновь появились боли. Вредные привычки: курит по 1,5 упаковки сигарет в день. Аллергии на медикаменты нет. Наследственность отягощена: бабушка по отцовской линии умерла от рака желудка в возрасте 67 лет.
Общее состояние тяжелое. Рост 182 см, вес 78 кг. Мужчина несколько заторможен, отвечает на вопросы после паузы. Астенического телосложения, пониженного питания. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Видимые слизистые бледно-розовые, сухие. Язык густо обложен белым налетом, сухой. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 22 в 1 минуту. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный, ЧСС 110 ударов в 1 мин. АД 80/60 мм. рт. ст. Пульс частый, слабого наполнения, 110 уд. в 1 минуту. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания равномерно. При пальпации определяется напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность в эпигастральной и пилоро-бульбарной областях. Печень у края реберной дуги. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Стул жидкий, черного цвета, дегтеобразной консистенции. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Вопросы:
- Выставить диагноз
- выписать (по возможности электронные) рецепты по ЛС пациенту
- заполнить медицинскую документацию (по возможности электронную) по заданной патологии
- составить план диагностики пациенту с заданной патологией
- составить план лечения пациента с заданной патологией
- составить план наблюдения и ведения пациента с заданной патологией
- определить показания к консультации узких специалистов при необходимости
Ответ к задаче №7:
1. Диагноз: Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения, осложненная кровотечением.
2. Тактика ВОП: Экстренная госпитализация.
3. Рекомендации: явиться на прием к врачу общей практики в течение первых 3-х дней после выписки из стационара.
9. Перелом руки со смещением.
По локализации переломы предплечья разделяются на три сегмента:
1) проксимальный сегмент
2) средний (диафизарный) сегмент
3) дистальный сегмент
По локализации переломы плеча разделяются на три сегмента:
• Проксимальный отдел:
• Диафиз:
• Дистальный отдел:
Диагностика:
-Рентгенография предплечья или плеча в двух проекциях.
Лечение:
Адекватное обезболивание.
Трамадол
раствор для инъекций 100мг/2мл по 2 мл в ампулах
50 мг в капсулах, таблетках
Кетопрофен
раствор для инъекций 100 мг/2мл в ампулах по 2 мл
150мг пролонгированный в капсулах
100мг в таб. и капс.
Наложение шины Крамера.
• закрытая ручная одномоментная репозиция при переломах со смещением;
• новокаиновые блокады;
• наложение иммобилизационных средств (шины, мягкие повязки, гипсовой лонгеты, циркулярной гипсовой повязки, брейс, ортез) в ранние сроки, срок иммобилизации 4-8 недель. Необходим постоянный контроль за шиной или повязкой для профилактики ишемии дистального отдела конечности и пролежня
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях [9]:
При переломах верхнего конца локтевой и лучевой костей применяются такие виды операции:
• Открытая репозиция костных обломков лучевой и локтевой костей с внутренней фиксацией (для остеосинтеза используются пластины, винты различных модификаций);
• Применение внешнего фиксирующего устройства на лучевую и локтевую кости (для остеосинтеза применяются аппараты внешней фиксации);
• Другие восстановительные и пластические манипуляции на лучевой и локтевой костях.
При переломах тела [диафиза] локтевой и лучевой костей применяются такие виды операции:
• Закрытая репозиция костных обломков лучевой и локтевой костей с внутренней фиксацией (для остеосинтеза используется стержни и пластины различных модификации с винтами);
• Открытая репозиция костных обломков лучевой и локтевой костей с внутренней фиксацией (для остеосинтеза используется стержни и пластины различных модификации с винтами);
• Закрытая репозиция костных отломков лучевой и локтевой костей без внутренней фиксации;
• Применение внешнего фиксирующего устройства на лучевую и локтевую кости (для остеосинтеза применяется аппараты внешней фиксации);
При переломах нижнего конца локтевой и лучевой костей применяются такие виды операции:
• Закрытая репозиция костных обломков лучевой и локтевой костей с внутренней фиксацией (для остеосинтеза используется пластины различных модификации с винтами);
• Открытая репозиция костных обломков лучевой и локтевой костей с внутренней фиксацией (для остеосинтеза используется пластины различных модификации с винтами);
• Закрытая репозиция костных отломков лучевой и локтевой костей без внутренней фиксации;
• Применение внешнего фиксирующего устройства на лучевую и локтевую кости (для остеосинтеза применяется аппараты внешней фиксации);
• Другие восстановительные и пластические манипуляции на лучевой и локтевой костях.
Антибактериальная терапия При воспалении послеоперационной раны и для профилактики послеоперационных воспалительных процессов применяются антибактериальные препараты. С этой целью применяются цефазолин или гентамицин при аллергии на b-лактамы или ванкомицин при выявлении/высоком риске наличия метициллин-резистентного золотистого стафилококка.
8. М 25 лет, жалобы на боль в нижней трети голени.
Абсолютные признаки переломах: патологическая подвижность, физическое обследование сопровождается сильной болью, явление крепитации костных отломков, деформация продольной оси конечности в месте перелома.
Диагноз: Закрытый перелом нижней трети правой голени.
Диагностика: Рентгенография в 2-х проекциях.
Лечение:
-Адекватное обезболивание. Кеторолак 1 мл/30 мг в/м.
При сильных болях наркотические анальгетики – (например: трамадол 50 - 100 мг в/в, или морфин 1% - 1,0 мл в/в)
-Наложение шины Дитерихса перед транспортировкой;
-Хирургическое вмешательство: 79.16 - Закрытая репозиция костных отломков большеберцовой и малоберцовой костей с внутренней фиксацией; 79.36 - Открытая репозиция костных отломков большеберцовой и малоберцовой костей с внутренней фиксацией;
Наложение гипса.
Дальнейшее ведение. В послеоперационном периоде для профилактики нагноения послеоперационной раны назначается антибиотикотерапия (ципрофлоксацин 500 мг в/в 2 раза в день, цефуроксим 750мг*2 раза в день в/м, цефазолин 1,0 мг*4 раза в день в/м, цефтриаксон – 1,0 мг*2 раза в день в/м, линкомицин 2,0 2 р/д в/м), метронидазол 100*2 р/д и инфузионная терапия по показаниям.
Реабилитация. ЛФК. Массаж.
7. Пациент 47 лет, жалобы на
-расширение вен левой голени;
-распирание в ногах;
-судороги.
Варикозное расширение вен нижних конечностей (ВРВНК) – состояние венозной системы нижних конечностей, при котором стенка подкожных вен теряет свою эластичность. В результате этого сосуды растягиваются, на отдельных их участках образуются узловатые расширения, происходит нарушение работы клапанов и ухудшение венозного кровотока.
Проба Троянова-Тренделенбурга позволяет диагностировать клапанную недостаточность большой подкожной вены бедра и перфорантов. При ее проведении больного укладывают на спину, приподнимают ногу под углом 45—60° и дают подкожным венам опорожниться от крови. В верхней трети бедра накладывают резиновый жгут. После чего пациента переводят в вертикальное положение. Оценку результатов пробы производят до и после снятия жгута. Выделяют 4 возможных варианта пробы: - заполнение подкожных вен после снятия жгута происходит медленно, в течение 30 сек и более, что свидетельствует о нормальной функции клапанного аппарата; - заполнение подкожных вен после снятия жгута происходит в течение нескольких секунд током крови сверху вниз, что свидетельствует о недостаточности клапанов большой подкожной вены; - заполнение подкожных вен происходит в течение нескольких секунд до снятия жгута. После снятия жгута кровенаполнение подкожных вен не увеличивается, что свидетельствует о клапанной недостаточности перфорантных вен; - подкожные вены быстро заполняются до снятия жгута. После снятия жгута кровенаполнение большой подкожной вены возрастает.