Файл: Учебнометодическое пособие для студентов стоматологического факультета психология и педагогика.pdf

Усилиями американского ученого Роберта Витча были выделены и обстоятельно описаны четыре наиболее распространенные модели взаимодействия врача и пациента: инженерная, патерналистская (или пасторская), коллегиальная и контрактная (или договорная).
Инженерная модель предполагает, что врач относится к пациенту как к механизму, лишенному личностного начала. Врач ведет себя как инженер, нивелирующий поломки механизма. Он хорошо знает устройство тела-агрегата и понимает, каким образом нужно осуществлять его ремонт. Его деятельность базируется на достоверных научных данных. Жестко следуя инженерной логике, он делает объективные замеры состояния здоровья, снимает показатели функционирования приборов — органов. Получая достоверные данные о тех или иных поломках, он вырабатывает стратегию ремонта организма. Он пользуется не вызывающими сомнения диагностическими средствами, снимающими показатели работы элементов, частей организма (биохимические показатели, электрокардиограммы, электроэнцефалограммы, рентгенограммы и т.д.) и тем самым определяет неисправности в человеческом теле. Проводя лечение- ремонт, такой врач оставляет в стороне правила и нормы этики, присущие другим сферам взаимодействия людей, исходя из того, что инженерия лежит по ту сторону добра и зла. Восстанавливая работу организма как механического устройства, врач считает, что делает безусловно значимую работу, реализуя ее единственно верным путем.
Инженерная модель многократно становилась предметом критики за ее отрыв от человеческой реальности, именуемой душой, внутренним миром. Эта модель, предполагающая манипулятивную практику взаимодействия с пациентом, не берет в учет его мысли, переживания, чувства, надежды, опасения, сомнения, рассматривает его только как материальную конструкцию, т.е. руководствуется антигуманным антропологическим видением. Такая модель взаимодействия с пациентом унизительна для него, она не использует внутренние резервы человека, его психики, выступающие зачастую мощным фактором выздоровления.
Сегодня в свете позиционирования медицинской науки, как неразрывно связанной с миром ценностей человека, критика этой модели взаимодействия врача и пациента приобретает тотальный характер, а борьба с инженерной моделью становится частью процесса изгнания из медицины технократизма — отжившей трактовки человека как неодушевленного предмета.
Патерналистская
(или пасторская) модель предполагает, что взаимодействие врача и пациента выстраивается так же, как и взаимодействие отца и ребенка. Эта модель во многом отличается от описанной выше. Ее главное отличие состоит в том, что взаимоотношения врача и пациента основываются на моральных нормах отеческого отношения и заботы.
Врач, согласно этой модели, преисполненный желания помочь страдающему больному, ведет себя, как
«отец», обладающий необходимыми знаниями и умениями для того, чтобы вернуть здоровье пациенту — не умеющему и не знающему как справиться с недугом «ребенку». Врач и пациент, согласно этой модели, — не равные личности. Один мудрый, знающий, опытный, другой несведущий, беспомощный, неопытный. Их взаимодействие — это безропотное подчинение одного авторитету и мастерству другого. Эта модель имеет длительную историю своего применения в медицине. Ее исторические корни легко обнаружить в клятве
Гиппократа и ряде последующих кодексов этического поведения врача. Она широко распространена и в современной медицине.
Претензии к этой модели сводятся к тому, что она разводит врача и пациента по разные стороны, отдавая все полномочия по борьбе с болезнью одному и лишая их другого. Минусом этой модели также признается то, что характер взаимодействия между врачом и пациентом строится исключительно по вертикали, господство «отца» признается незыблемым, неприкосновенным, его власть неоспоримой. Вмешательство пациента в лечение считается недопустимым, ему не позволено вести диалог с врачом, выстраивая его по горизонтали. Патерналистская модель хотя и учитывает пациента, но не рассматривает его как автономную личность, способную принимать важные решения, когда речь идет о собственном излечении.
Коллегиальная модель предполагает, что врач и пациент — это коллеги, партнеры, совместно борющиеся с недугом пациента. Реализация такой модели возможна лишь в условиях полноценной информированности больного о состоянии его здоровья, поставленном диагнозе, прогнозе течения заболевания и предполагаемых методах лечения. Взаимодействие в рамках этой модели осуществляется по горизонтали, ставя врача и пациента в положение партнеров. Считается, что в таком случае врач и больной преследуют одну и ту же цель — возвращение пациенту здоровья. Они в рамках лечения ориентируются на одно и то же понимание здоровья как ценности, действуют сообща, умножая силы друг друга.
Однако, как показывает практика, такой гармонии между врачом и пациентом добиться крайне сложно.
Это связано с тем, что далеко не каждый больной обладает достаточными знаниями для того, чтобы понять суть медицинского подхода к его лечению, оценить предлагаемые способы лечения, разобраться в перспективах выздоровления. Помимо этого в реальных условиях часто обнаруживается неполное понимание между врачом и больным вследствие принадлежности их к разным культурам, традициям, образу жизни. Все это затрудняет достижение полной коллегиальности. Сложность внедрения этой модели, в частности, состоит и в том, что она должна вытеснить те модели взаимодействия между врачом и пациентом, которые укоренились в медицинской практике.

Контрактная
(или договорная) модель предполагает, что врач и пациент заключают между собой
(иногда устно, иногда письменно) контракт, согласно которому проводится лечение больного. Этот контракт составляется обоими лицами свободно с учетом интересов каждой из сторон. В этом контракте оговаривается практически все, что связано с процессом лечением. Определяется ответственность каждого, формулируются цели лечения, оговариваются способы борьбы с недугом и т.д. В случае нарушения одной из сторон предусмотренных контрактом обязательств он может быть расторгнут. Эта модель взаимодействия, содержащая явный отголосок рыночного подхода к жизни, уже достаточно широко вошла в нашу жизнь.
У этой модели есть несомненные плюсы, но в ней немало и минусов. К положительным сторонам можно отнести активное участие пациента в собственном лечении, учет в процессе лечения его интересов, осведомленность во всем, что происходит с ним в процессе лечения, к отрицательным — формализация отношений, замена доверительных, естественных отношений деловым взаимодействием, по существу, на юридической основе.
Действительно, партнерский характер этой модели позволяет не ущемлять автономию личности пациента, но, как показывает практика, составление договора между сторонами далеко не всегда диктуется исключительно той логикой лечения, которая отработана в медицине, в процесс его составления часто вторгается логика моды, той или иной субкультуры, исповедываемой пациентом.
В настоящее время в медицинской практике используются все четыре модели взаимодействия врача и пациента. Доминирующей моделью является патерналистская, наметилось движение в сторону использования коллегиальной и контрактной моделей. Сегодня значительно расширяется ведущийся в обществе диалог относительно того, что больной не должен в процессе лечения ощущать себя лишь объектом манипуляций со стороны врача. Начало этому диалогу было положено довольно давно. Об этом свидетельствует, например, часто цитируемый самими работниками здравоохранения рассказ Л.Н. Толстого
«Смерть Ивана Ильича», в котором описываются визит главного персонажа ко врачу и поведение самого врача. «Все было, как он ожидал; все было так, как всегда делается. И ожидание, и важность напускная, докторская, ему знакомая... и постукиванье, и выслушиванье, и вопросы, требующие определенные вперед и очевидно ненужные ответы, и значительный вид, который внушал, что вы, мол, только подвергнитесь нам, а мы все устроим, — у нас известно и несомненно, как все устроить, все одним манером для всякого человека, какого хотите...
Доктор говорил: то-то и то-то указывает, что у вас внутри то-то и то-то; но если это не подтвердится по исследованиям того-то и того-то, то у вас надо предположить то-то и то-то. Если же предположить то-то, тогда... и т.д. Для Ивана Ильича был важен только один вопрос: опасно ли его положение, или нет? Но доктор игнорировал этот неуместный вопрос. С точки зрения доктора вопрос этот был праздный и не подлежал обсуждению; существовало только взвешивание вероятностей — блуждающей почки, хронического катара и болезни слепой кишки. Не было вопроса о жизни Ивана Ильича, а был спор между блуждающей почкой и слепой кишкой. И спор этот на глазах Ивана Ильича доктор блестящим образом разрешил в пользу слепой кишки, сделав оговорку о том, что исследование мочи может дать новые улики и что тогда дело будет пересмотрено... Из резюме доктора Иван Ильич вывел то заключение, что плохо, а что ему, доктору, да, пожалуй, и всем все равно, а ему плохо. И это заключение болезненно поразило Ивана
Ильича, вызвав в нем чувство большой жалости к себе и большой злобы на этого равнодушного к такому важному вопросу доктора».
В настоящее время в диалог о нормах взаимоотношения врача и пациента включены разные группы населения. И у всех них вызывает отторжение, к сожалению, еще часто встречающийся безличностный подход врача к пациенту. Один из множества примеров такой отрицательной реакции на безличностное отношение содержится в книге Д. Майерса «Социальная психология», где автор приводит слова 87-летнего ученого-психолога Джеймса Мак-Кея о том, как ему довелось стать объектом манипулятивного отношения со стороны медицинского персонала: «Прошлым летом я превратился в "одушевленный предмет". У моей жены был артрит коленного сустава, из-за чего она могла передвигаться только с "ходунком", а меня именно в это время угораздило сломать ногу. И мы переселились в дом престарелых. Там были одни престарелые и не было ничего, что напоминало бы о "доме". Все решения принимал врач и старшая медсестра, мы были не более чем "одушевленными предметами". Слава Богу, мы прожили там всего лишь две недели... Директор дома престарелых — прекрасный специалист — сочувствующий своим пациентам, и я считаю этот дом лучшим в городе. Но с того момента, как мы переступили его порог, и вплоть до самого отъезда мы не чувствовали себя людьми».
Принципы и правила небезличностного отношения, а отношения к пациенту как к личности в значительной степени уже сложились. Биоэтикой, которая исходит из идеи «активного субъекта», вступающего в диалог с врачом, сформирован свод принципов и правил, позволяющих врачу таким образом выстраивать взаимоотношения с больным, чтобы тот не чувствовал ущемления своей личности.
Этот свод включает в себя четыре принципа:
1) принцип уважения человеческого достоинства;
2) принцип «твори добро и не причиняй зла!»;
3) принцип признания автономии личности;

4) принцип справедливости. А также четыре правила:
1) правило правдивости, гласящее: «В общении с пациентами необходимо правдиво, в доступной форме и тактично информировать их о диагнозе и прогнозе болезни, доступных методах лечения, их возможном влиянии на образ и качество жизни пациента, о его правах. Выполнение этого правила необходимо для обеспечения автономии пациентов, обеспечения для них возможности осознанного выбора и распоряжения собственной жизнью»;
2) правило неприкосновенности частной жизни, гласящее: «Без согласия пациента врач не должен собирать, накапливать и распространять (передавать или продавать) информацию, касающуюся его частной жизни. Элементами частной жизни являются факт обращения к врачу, информация о состоянии здоровья, биологических, психологических и иных характеристиках, о методах лечения, привычках, образе жизни и т.д. Это правило защищает частную жизнь граждан от не санкционированного ими вторжения чужих людей — в том числе врачей или ученых»;
3) правило конфиденциальности
(сохранения врачебной тайны), гласящее: «Без разрешения пациента запрещено передавать "третьим лицам" информацию о состоянии его здоровья, образе жизни и личных особенностях, а также о факте обращения за медицинской помощью. Его можно считать составной частью правила неприкосновенности частной жизни»;
4) правило добровольного информированного согласия, гласящее: «Любое медицинское вмешательство должно осуществляться с согласия пациента, полученного добровольно и на основе достаточной информированности о диагнозе и прогнозе развития с учетом разных вариантов лечения. Это правило важно при выполнении любого меди- цинского вмешательства».
Приведенные выше принципы и правила отношения к пациенту как к личности сформулированы в соответствии с требованиями психологии партнерского общения и в большей мере подходят к коллегиальной модели взаимодействия врача и пациента. Культивирование на практике этих принципов и правил формирует соответствующую профессиональную культуру врача. Культуру, которая ориентирована не только на излечение пациента от недуга, но и на вовлечение пациента в активную борьбу с болезнью, создание благоприятного психологического климата, усиливающего влияние медикаментозного лечения.

Студент должен уметь:
1.
Охарактеризовать личность с позиции психического здоровья
2.
Определить степень зрелости личности
3.
Исследовать личность по критериям психического здоровья.
4.
Использовать приобретённые знания для снижения риска возникновения дистресса и повышения положительного эффекта стресса.
5.
Пользоваться методикой Холмса, Раге «Определение стрессоустойчивости и социальной адаптации».
Темы проектов, рефератов:
11. Основные принципы психологии здоровья
12. Психологическое здоровье детей
13. Психика и сознания
14. Развитие психики и поведения. Основные этапы развития поведения и психики; проблема инстинкта, навыка и интеллекта
15. Образ жизни и психическое здоровье
16. Основные представления о здоровой личности
17. Психология здоровья как междисциплинарная область знаний
18. Теоретические модели самосознания.
19. Сознание и его границы.
20. Механизмы психологической защиты.
21. Индивидуальное сознание и коллективное бессознательное.
22. Измененные состояния сознания.
23. Расстройства сознания. Судебно-психиатрическая экспертиза.
24. Влияние экстремальных ситуаций на человека и общество.
25. Стресс как неотъемлемый фактор деятельности врача.
26. Роль гормонов в формировании реакции на стресс.
27. Профессии, требующие повышенной стрессоустойчивости.
28. Здоровый образ жизни – путь к гармонии и успеху.
29. Стресс и психосоматические заболевания.
30. 21 век – время новейших технологий или обострения «болезней стресса»?
Рекомендуемая литература:
Основная литература:
1. Педагогика в медицине : учеб. пособие под.ред. Н.В.Кудрявая М.: Академия,2006 http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970425022.html
2. Клиническая психология: учебник Сидоров П.И. Парняков А.В. М.: ГЭОТАР - Медиа,
2008. http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970414071.html
3. Педагогическая наука. История и современность: учебное пособие Лукацкий М.А. М.:
ГЭОТАР -Медиа, 2012 http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970420874.html
Дополнительная литература:
1. Психология взаимоотношений врача и пациента: учеб. Пособие Ларенцова Л.И.,
Смирнова
Н.Б.
М.:
ГЭОТАР
-Медиа,
2014 http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970429358.html

2. Медицинская психология: учеб пособие Тюльпин Ю.Г. СМ.: Медицина, 2004 3. Общая психология. Маклаков А.Г. СПб:, Питер, 2007 4. Психология развития. Словарь 6 т. Под.ред. А.Л. Венгера М.: ПЕРСЭ,2006 5. Психология управления. Лекции: учеб. Пособие Творогова Н.Д. М.: ГЭОТАР -Медиа,
2008 http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970429358.html
6. Психология управления. Практикум: учеб. пособиеТворогова Н.Д. М.: ГЭОТАР -
Медиа, 2008 http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970429358.html
7. Психология : учеб.-метод. пособие для студентов медицинских вузов. Под ред. А. С.
Татров. М.: Академия естествознания, 2010 8. Педагогические технологии в медицине: учеб. пособие Романов М.Г., Сологуб Т.В.
М.: ГЭОТАР -Медиа,2007 2010. http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970404997.html
Основные вопросы темы:
1. Предмет психологии, задачи, методы.
2.
Универсальность положений психологии здоровья.
3.
Задачи психологии здоровья.
4.
Классификация методов развития личности.
5.
Критерии психического здоровья.
6.
Качества зрелой личности.
7.
Психологическое здоровье детей.
8.
Понятия и формы самосознания.
9.
Формирование сознания в онтогенезе.
10. Механизмы психологической защиты.
11. Концепция стресса Г. Селье
12. Физиологический компонент стресса. Трехфазная природа стресса. Виды стресса.
13. Влияние стресса на развитие психосоматических заболеваний.
14. Факторы стрессоустойчивости.
Итоговый контроль уровня знаний:
11. Что представляет собой позитивное определение здоровья, данное ВОЗ? Из каких компонентов оно складывается?
12. Что собой представляет понятие «психическое здоровье»? Как соотносятся между собой понятия «психическое здоровье» и «духовное здоровье»?
13. Назовите основные качества зрелой личности?
14. Что представляет собой холистический подход психологии здоровья?
15. Какие основные компоненты входят в программу «Потенциал человека»?
16. Каковы основные методы развития личности?
17. Перечислите уровни «психологического здоровья» детей?
18. Назовите критерии психического здоровья?
19. Что такое самосознание?
20. Перечислите и дайте характеристику формам самосознания.
21. Какие периоды проходит сознание в онтогенезе?
22. В каком возрасте у ребенка начинает развиваться самосознание?
23. Какой период знаменует окончательное становление сознания и самосознания?
24. Что такое механизмы психологической защиты?
25. Кто ввел понятие «механизмы психологической защиты»?
26. Какие причины приводят к активизации механизмов психологической защиты?
27. Каковы последствия психологических защит, если не решать психологическую проблему?
28. Перечислите и дайте краткую характеристику защитным механизмам психики.