Файл: ан айналымы биохимиясы модулі бойынша апаратты топтама.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.12.2023
Просмотров: 342
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
СОДЕРЖАНИЕ
.
Гиперосмолярлы гипергидратацияның дамуының ең көп тараған себебі - көп мөлшерде теңіз суын ауыз су ретінде қабылдау мәжбүрлігі. Гиперосмолярлы гипергидратация организмге гипертониялық ерітінділердің шамадан тыс мөлшерін енгізу нәтижесінде де пайда болады. Бұл жасушаішілік сұйықтықтың көлемін және оның осмостық концентрациясын арттырады. Осыған байланысты жасуша ішіндегі сұйықтық жасушалардан шығып, жасушадан тыс сұйықтықты толтыра бастайды. Нәтижесінде гиперосмия деңгейі төмендегенімен, жасушадан тыс гипергидратация жоғарылайды. Бұл кезде тіндердің дегидратациясы байқалады. Жасушалардың дегидратациясы олардағы метаболикалық процестердің бұзылуымен қатар жүреді. Бұл жағдай ауыр шөлдеу сезімімен сипатталады, бұл адамды қайтадан тұзды су ішуге мәжбүр етеді.
Ісіну (эдема)
Эдема дегеніміз – сұйықтықтың жасушааралық кеңістікте шамадан тыс жинақталуы. Эдема жалпыланған және локализацияланған, яғни шектеулі жерде орналасқан болуы мүмкін. Жалпылама ісінудің клиникалық көрінісі байқалуы үшін интерстициальды сұйықтықтың көлемі 15% ұлғаюы керек, бұл 70 кг салмақтағы адамда шамамен 2 литр. Тері асты тінінде ісінетін сұйықтықтың жиналуын анасарка деп атайды. Дене қуыстарындағы сұйықтықтың жиналуын тамшылар (водянка) деп атайды. Құрсақ қуысының водянкасы - асцит, плевралық - гидроторакс, перикардиальды қаптың водянкасы - гидроперикардий және т.б. Тіндерде немесе қуыстарда жиналған қабыну сұйықтығы экссудат, ал қабынбайтын сұйықтық транссудат деп аталады.
Ісіну дамуының негізгі факторлары:
1.Микроваскулярлы қан тамырларындағы гидростатикалық қысымның жоғарылауы (жүрек жеткіліксіздігі, бауыр циррозы, вена тамыры өткізгіштігінің бұзылуы, вена тамырлардың қысылуы, веноздық клапандардың әлсіздігі, сұйықтықтың жалпы көлемінің ұлғаюы және т.б.).
2. Қан плазмасының коллоидты осмостық қысымының төмендеуі (әр түрлі гипопротеинемияларда).
3. Интерстициальды сұйықтықтың коллоидты-осмостық қысымының жоғарылауы (ақуыздардың, метаболизм өнімдерінің, электролиттердің жасушааралық кеңістікте жиналуы).
4.Нәруыздардың бөлінуіне және капиллярларда тиімді онкотикалық сору күшінің төмендеуіне ықпал ететін капиллярлық қан тамырларының өткізгіштігінің жоғарылауы. Улы заттар - жыландардың, жәндіктердің, кейбір бактериялық токсиндердің, соғыс агенттерінің улары - тамыр қабырғаларының өткізгіштігінің жоғарылауына әкеледі; вазоактивті заттардың - гистамин, кининдер, простагландиндер және т.б. әрекеті; қан тамырлар қабырғасының қоректенуін бұзу; гипоксия, ацидоз.
5. Негізгі тіндердің механикалық төзімділігін фильтрацияға төмендету (тіндердің өзгеруімен).
6. Лимфа ағынының бұзылуы, нәтижесінде сұйықтықтың және фильтрден өткен, бірақ веноздық ағынға қайта сіңіп үлгермеген нәруыздыр шығарылмайды.
Ісінудің даму механизмдерінде су-тұз алмасуының реттелуінің бұзылуы (антидиуретикалық гормонның жеткіліксіз секрециясы, жүрекшелік натриуретикалық фактор, қалқанша безінің гормондары, ангиотензин II-нің шамадан тыс өндірілуі, екіншілік гиперальдостеронизм, көлем мен осморецепторлардың сезімталдығының бұзылуы) маңызды рөл атқарады.
Жетекші патогенетикалық факторға байланысты ісіну келесі түрлерге бөлінеді:
1. Тоқырау (гидростатикалық). Жүрек қызметі жеткіліксіз болған кезде дамитын тоқырау ісінуінің классикалық мысалы.
2. Онкотикалық. Қан плазмасындағы альбумин концентрациясының 20 г / л-ге дейін төмендеуімен онкотикалық қысым капилляр қуысындағы суды ұстай алмайды және ол тіндерге кете бастайды. Ісінудің бұл патогенетикалық түрі массивті протеинурияның салдарынан болатын нефротикалық синдромда, бауырдың зақымдануында, бауырдың нәруыз синтездейтін қызметі бұзылғанда, энтеропатияда, кең аумақты күйікте, аштықта және қатерлі ісіктерде пайда болады.
3. Мембраногендік. Мембраногендік ісінуге қабыну, аллергиялық, ангионевротикалық және токсикалық ісіну жатады.
4. Лимфогенді. Лимфаның ағуының қиындау себептері лимфа тамырларының туа біткен гипоплазиясы, олардағы клапан аппаратының жеткіліксіздігі, лимфа тамырларын тыртықтармен, ісіктермен қысу, рак жасушаларымен бітелуі, лимфа тамырларындағы паразиттер (филяриатоз) болуы мүмкін. Жоғарғы қуыс венасында қысым жоғарылағанда, тромбофлебитте, лимфа тамырларының рефлекторлы спазмы байқалуы мүмкін. Лимфаның ұзақ ісінуі ұлпада нәруыздың жиналуына әкеледі, содан кейін коллаген талшықтарының артып, органның деформациясы – піл тәрізді дене байқалады.
Аурудың себебі немесе ісінуді тудырған патологиялық процеске байланысты жүрек, бүйрек (нефритикалық, нефротикалық), қабыну, аллергиялық, бауыр, кахектикалық, дистрофиялық, токсикалық, нейрогендік, жарақаттық ісінулер ажыратылады. Ісінудің салдары оның пайда болуына, локализациясына және таралу дәрежесіне байланысты. Көптеген жағдайларда нәтиже қолайлы болуы мүмкін - ісінген сұйықтық қайтады. Сұйықтықтың айтарлықтай жинақталуы тіндердің қысылуын, олардың трофикасы мен қызметтерінің бұзылуын тудырады. Эдематозды тін оңай зақымдалады және жұқпалы ауруларға төзімсіз болады.
ҚАН ПЛАЗМАСЫНДАГЫ КАЛИЙДІҢ ДИСБАЛАНСЫ
Калий жүрек бұлшықетінің релаксация фазасын ұзартады: физиологиялық концентрацияда ол миокардтың қозғыштығы мен өткізгіштігін төмендетеді; жоғары концентрацияда ол жүректің автоматизмі мен жиырылғыштығын тежейді, жүректің белсенділігін тежейді. Калий қаңқа және тегіс бұлшықеттердің жиырылу тонусын және күшін арттырады, жоғары концентрацияда жүйке-бұлшықет өткізгіштігін тежейді. Плазмадағы калий концентрациясы оның ағзадағы жалпы мөлшерін көрсете алмайды (нашар ақпараттық индикаторы болып табылады). Қан плазмасында калийдің жоғарылауы (гиперкалиемия) үлкен жарақаттарда, күйікте, эритроциттердің гемолизінде, жедел және созылмалы бүйрек жеткіліксіздігінде, гипертониялық дегидратацияда, калийдің үлкен дозаларын жылдам енгізу кезінде, сақталған қанды құйғанда, альдостерон тапшылығында, ацидозда, қант диабетінде, калийді сақтайтын диуретиктерді қолданғанда және ацидозда байқалады. Альдостеронның бөлінуі бұзылған кезде организм натрий мен Н2О көп мөлшерде жоғалтады, ал калий организмде сақталады.
Плазмадағы калий деңгейінің жоғарылауының жалпы себебі - бұл қан алу шарттарын сақтамау. Ең жиі кездесетін қателік - гемолиз. Кейбір жағдайларда инфузия аяқталғаннан кейін калийді көктамыр ішіне енгізген кезде зерттеу үшін сол инеден (катетерден) қан алынады. Мұндай жағдайларда зертхана плазмадағы калий деңгейі 10 мМ / л-ден артық болғанын анықтай алады. Миелопролиферативті жағдайда пайда болатын тромбоциттер мен лейкоциттердің көп мөлшерінде, егер калий қан плазмасынан емес, қан сарысуынан анықталса, калийдің жасушалардан көбірек бөлінуі нәтижесінде псевдогиперкалиемия пайда болуы мүмкін. Гиперкалиемия клиникалық түрде парестезиялармен, жүрек ырғағының бұзылуымен көрінеді. Калий интоксикациясының қауіпті белгілері коллапс, брадикардия, сананың бұлыңғырлануы болып табылады. Гиперкалиемия науқастың күтпеген өлімін тудыруы мүмкін. 6,5 мМ / л-ден жоғарлау - қауіп төндіреді, 7,5-10,5 мМ / л - улы (қарыншалардың жиырылуы арқылы қарынша ішілік блок пайда болады), 10,5 мМ / л-ден жоғары - өлімге әкеледі (жүрек диастолада тоқтайды).
Гипокалиемия (қан плазмасындағы калийдің төмендеуі) альдостерон секрециясының жоғарылағанда, алкалозда, созылмалы бүйрек жеткіліксіздігінде диуретиктерді қолданғанда, глюкокортикоидтар және жүрек гликозидтерін қолданғанда, алкалозда, диареяда, ұзақ құсуда және асқазан-ішек саңылаулары болғанда байқалады. Калий жетіспеушілігінің алғашқы белгілері рефлекстердің әлсіреуі, бұлшықет гипотониясы, әлсіздік және астения. Калийдің төмен деңгейінен бұлшықет тонусының әлсіреуі асқазанның атониясын және ішектің парезін, әсіресе операциядан кейінгі кезеңнің 2-3-ші күні тудыруы мүмкін. Гипокалиемия жүректің жұмысындағы ауыр бұзылыстарға әкеледі, миокардта метаболизм бұзылады, кардиодистрофия дамиды, экстрасистолалар, пароксизмальды атриальды фибрилляция немесе тыныс алу бұлшықеттерінің параличі пайда болады. Плазмадағы калийдің күрт төмендеуі кезінде систолада жүректің тоқтауы мүмкін.
МИДАҒЫ ҚАН АҒЫСЫ БҰЗЫЛУЫНЫҢ БИОХИМИЯЛЫҚ МАРКЕРЛЕРІ
Инсульт - бұл полиэтиологиялық сипаттағы цереброваскулярлық (ми-қан тамырлық) апат. Мидағы қан айналымның жедел бұзылысы (МҚЖБ) негізінде тромботикалық (эмболиялық) және нейротоксикалық механизмдер жатады. Инсульт диагностикасы екі негізгі проблемамен байланысты: уақтылы сенімді диагноз қою және инсульттің ишемиялық және геморрагиялық табиғатын дифференциалды диагностикалау қажеттілігі. Инсульттің алдын-алуға болады және адекватты әрі уақтылы терапия кезінде оның салдарын азайтуға болады. Бұл үшін алғашқы 2-3 сағат ішінде (терапиялық уақыт кезінде) инсульт сипатын диагностикалау қажет. Ми – ең қуатты энергетикалық орган, оның метаболиттердің қоры 5-8 минутқа жетеді. «Time is brain» деп бекер айтпайды. Бұл жағдайда дәрігерге объективті зертханалық зерттеулер көмектесе алады. Қазіргі уақытта мұндай жедел диагностикалық тестілер дайындалып, сынақтан өткізіліп жатыр. Бірнеше зерттеулерде ми қан айналымының жедел бұзылыстары кезінде, ми ишемиясындағы мидың жедел жарақаттық зақымдануында және нейроинфекциялар кезінде NMDA типті глутамат рецепторларына аутоантиденелердің динамикасын расталды. Соңғы бес жылда бірқатар молекулалық және иммунохимиялық зертханалық зерттеулер клиникалық сынақтан өтті. Олардың ішінде нәруыз S-100 (S-100B), нейронға тән энолаза, глиальды фибриллярлы қышқыл нәруыз (GFAP), мидың натриуретикалық пептиді (BNP), D-димер, матрицалық металлопротеиназа (MMP-9), моноцитарлық хемотаксистік нәруыз 1 көрсеткіштерге арналған тесттер бар. Алайда, тек липопротеинмен байланысты фосфолипаза A2 (Lp-PLA2) анықтауға негізделген PLAC тесті (diaDexis, Inc., Оңтүстік Сан-Франциско, CA, USA), , ұзақ мерзімді перспективада жүректің ишемиялық ауруы мен инсульт қаупін (инсульт қаупі бірнеше жыл ішінде PLAC концентрациясының жоғарылауымен екі есеге артады) анықтауға арналған FDA (US Food and Drug Administration) рұқсат алды. Осылайша, аурудың алғашқы кезеңінде қандағы инсульт белгілерін анықтайтын зертханалық сынақ осы өзекті мәселені шешуге көмектеседі.
Инсульттің жаңа биомаркерлерін жасау
Инсульттің жедел кезеңіне тән биомаркерлерді іздеудегі алдыңғы сәтсіздіктер пациенттердің қанында анықталған биомаркерлердің көп бөлігі қан тромбтарының фрагментациялануымен және оттегінің берілуімен байланысты болуымен түсіндіруге болады. Алайда цереброваскулярлық уақытша бұзылуларды анықтау үшін қажетті есепке алу факторы қан емес, мидың биомаркерлері болуы керек. Бұл рөлге ықтимал үміткерлер N-метил-D-аспартат рецепторлары (NMDA рецепторлары) - нейрондардың электрлік белсенділігін реттейтін негізгі қоздырғыш нейрорецепторлар. Бұл рецепторлар гематоэнцефаликалық тосқауылын түзетін микротамырлар эпителийінің бетінде локализацияланған және микротамырлар қызметін реттеуге қатысады. NMDA рецепторларының церебральды тамырлардың жұмысына әсерін ашу инсульттің даму механизмдерін түсінуге жақындатты. NMDA рецепторларының мидың ишемиялық зақымдануына негізделген нейроуыттылық процестерінің нәтижесінде ыдырауы церебральды қан тамырларының зақымдану дәрежесін анықтауға мүмкіндік береді. Ишемияның бастапқы кезеңінде кіші ми тамырларындағы эмболиялық процестер серин протеазаларын белсендіреді, олар синаптикалық мембрана бетінде орналасқан NMDA рецепторларының мембраналық «ілмектерін» «кеседі». Түзілген
рецептордың пептидтік фрагменттері (NR2-пептид) зақымдалған гематоэнцефалдық бөгет арқылы қанға түсіп, арнайы NR2 антиденелерінің түзілуімен иммундық жүйенің реакциясын тудырады. Біздің молекулалық зерттеулер негізінде инсульт маркерлері ретінде NR2 пептид және NR2 антиденелерін қолдану ұсынылды.
Екі зертханалық тест әзірленді, оның біреуі (Gold Dot NR2 Peptide test, CIS Biotech, Inc., Атланта, АҚШ) жедел ми қан тамырлары апаттарының (ишемиялық инсульттің) индикаторы болып табылатын NMDA рецепторларының пептидті фрагменттерін анықтау үшін қолданылады. Науқастың қанындағы NR2 антиденелерін анықтауға арналған тест (Gold Dot NR2 Antibody test, CIS Biotech, Inc., Атланта, АҚШ) бұрын берілген бір реттік немесе көп реттік МҚЖБ (церебральды инсульт) диагностикасына арналған. Екі тест те Еуропалық Одақтың CE-таңбасын алды, АҚШ-та клиникалық сынақтардан өтіп жатыр және FDA қарауында.
Қандағы мидың биомаркерін анықтайтын зертханалық сынақтар, мысалы NR2 пептид және NR2 антиденелері табысты емдеу стратегиясының және ауру нәтижелерін бақылаудың негізгі компоненттері бола алады. Аналитикалық диагностика әдістерінің технологиялық жетістіктері невропатологтың көмегіне мұқтаж, ми қан тамырлары кризі қаупі жоғары пациенттерді анықтауға қабілетті, соның ішінде экономикалық тұрғыдан жедел диагностикалық жүйелерді құруға мүмкіндік береді. Церебральды-васкулярлы аурулармен күресте жетістікке жету, әрине, жалпы тәжірибе дәрігерлері мен басқа салалардағы мамандардың (кардиология, анестезиология және реанимация, эндокринология, қан тамырлары хирургиясы) инсультты зертханалық диагностикалаудың жаңа мүмкіндіктері туралы хабардар болуына да байланысты. Қарапайым және жылдам қан анализі пациентті жедел түрде арнайы невропатологтың кеңесіне жіберуге мүмкіндік береді. Осылайша, дәрігерлердің қолында өмірді сақтап қалуға, жұмыс қабілеттілігін және науқасқа өзін-өзі күтуді сақтауға мүмкіндік беретін тағы бір құрал пайда болады. Нәтижесінде, бұл науқастарды ауруханаға жатқызуға, емдеуге және оңалтуға байланысты қаржылық шығындарды азайтуға мүмкіндік береді.
Мидағы қан айналым бұзылысының маркерлік диагностикасының биохимиялық негіздері
Фокустық церебральды ишемиялар кезінде ми тінінің негізгі энергия көзі глюкозаны көп мөлшерде қабылдау тіндердің зақымдануын азайтпайды, керісінше, көбейтеді. Бұл процестің нақты механизмдері түсіндірілмеген, ал церебральды ишемиялар кезінде дамитын ацидоз оның тініне зақым келтіре алатындығы анық емес. Ацидоз метаболикалық реакциялар мен иондардың тасымалдануын тежеп, Фентон мен Габер-Вейсс реакцияларында оттектің активті формаларының түзілуін күшейте алады. Кейіннен тотығудың тежелуі байқалады, пиридиндік нуклеотидтер мен флавиндердің тотықсызданған формалары деңгейінің жоғарылауы және соның салдарынан жасушаның энергия субстраттарын тотықтыру қабілетінің жоғалуы, яғни «субстрат аштығы» қалыптасады. АТФ мөлшерінің төмендеуі, бейорганикалық фосфор деңгейінің жоғарылауы, лактоацидоздың түзілуі энергияға тәуелді иондардың тасымалдануын бақылайтын Ma + / K + -ATP-аза ферменттік жүйесінің бұзылуына әкеледі. Жергілікті энергия тапшылығына байланысты нейрондардың және глиальды жасушалардың деполяризациясы кернеуге тәуелді кальций каналдарының активтенуіне және қоздырғыш амин қышқылдарының жасушадан тыс кеңістікке шығуына себеп болады. Атап айтқанда, қалыпты энергия өндірісі кезінде пресинаптикалық нейрон немесе астроциттер дереу сіңіре алатын глутамат енді жасушадан тыс кеңістікте көп мөлшерде жинақталады. Глутамат NMDA және AMPA рецепторларының активтенуіне байланысты жасушаішілік Ca2 + мөлшері жоғарылайды. Оның үстіне метаботропты глутамат рецепторлары фосфолипаза С (PLC) және инозитол трифосфат (IP3) индукциясы арқылы белсендіріледі, нәтижесінде кальций жасуша ішіндегі қордан шығады. AMPA рецепторларының шамадан тыс активтенуі натрий мен хлор концентрациясының жоғарылауын тудырады. Мұның салдары - бұл пассивті ағынмен және жасушалардың ісінуімен жүретін иондық гомеостаздың ауыр бұзылуы, осмостық лизиске әкеледі. Жасушалардың өлуінің бұл литикалық түрі негізінен инфаркттың орталық аймағында байқалады. Бұл ыдыраудың ең ауыр түрінен құтылған жасушалар апоптоз бен қабынуға әкелетін молекулалық оқиғаларды бастауға қабілетті пенумбра аймағында кездеседі. Жедел ишемиялық инсультпен ауыратын науқастардың қан сарысуында NMDA рецепторларының фенциклидин байланыстырушы нәруызына аутоантиденелердің титрі аурудың басталуынан бастап 3 сағаттан кейін нормадан 5 есе жоғары болды. Глутамат NMDA рецепторларына аутоантиденелердің титрінің жоғарылау дәрежесі инсульттің ауырлығымен байланысты. Бірқатар зерттеулер көрсеткендей, NMDA және AMPA эксайтотоксикасы ми жасушаларының өліміне әкелетін патобиохимиялық реакциялардың каскадын қоздыратын басым механизм болып табылады. Осылайша, глутамат-кальций каскадының іске қосылуы энергия алмасуының (гликолиздің активтенуі, Кребс циклында дискоординация, митохондриялық тізбектегі тыныс алудың тежелуі, АТФ жетіспеушілігі) бұзылуымен сипатталады, қоздырғыш аминоацидергиялық нейротрансмиттерлердің босатылуының жоғарылауы, дамуы глутаматтық эксайто-токсикалық және Са
Гиперосмолярлы гипергидратацияның дамуының ең көп тараған себебі - көп мөлшерде теңіз суын ауыз су ретінде қабылдау мәжбүрлігі. Гиперосмолярлы гипергидратация организмге гипертониялық ерітінділердің шамадан тыс мөлшерін енгізу нәтижесінде де пайда болады. Бұл жасушаішілік сұйықтықтың көлемін және оның осмостық концентрациясын арттырады. Осыған байланысты жасуша ішіндегі сұйықтық жасушалардан шығып, жасушадан тыс сұйықтықты толтыра бастайды. Нәтижесінде гиперосмия деңгейі төмендегенімен, жасушадан тыс гипергидратация жоғарылайды. Бұл кезде тіндердің дегидратациясы байқалады. Жасушалардың дегидратациясы олардағы метаболикалық процестердің бұзылуымен қатар жүреді. Бұл жағдай ауыр шөлдеу сезімімен сипатталады, бұл адамды қайтадан тұзды су ішуге мәжбүр етеді.
Ісіну (эдема)
Эдема дегеніміз – сұйықтықтың жасушааралық кеңістікте шамадан тыс жинақталуы. Эдема жалпыланған және локализацияланған, яғни шектеулі жерде орналасқан болуы мүмкін. Жалпылама ісінудің клиникалық көрінісі байқалуы үшін интерстициальды сұйықтықтың көлемі 15% ұлғаюы керек, бұл 70 кг салмақтағы адамда шамамен 2 литр. Тері асты тінінде ісінетін сұйықтықтың жиналуын анасарка деп атайды. Дене қуыстарындағы сұйықтықтың жиналуын тамшылар (водянка) деп атайды. Құрсақ қуысының водянкасы - асцит, плевралық - гидроторакс, перикардиальды қаптың водянкасы - гидроперикардий және т.б. Тіндерде немесе қуыстарда жиналған қабыну сұйықтығы экссудат, ал қабынбайтын сұйықтық транссудат деп аталады.
Ісіну дамуының негізгі факторлары:
1.Микроваскулярлы қан тамырларындағы гидростатикалық қысымның жоғарылауы (жүрек жеткіліксіздігі, бауыр циррозы, вена тамыры өткізгіштігінің бұзылуы, вена тамырлардың қысылуы, веноздық клапандардың әлсіздігі, сұйықтықтың жалпы көлемінің ұлғаюы және т.б.).
2. Қан плазмасының коллоидты осмостық қысымының төмендеуі (әр түрлі гипопротеинемияларда).
3. Интерстициальды сұйықтықтың коллоидты-осмостық қысымының жоғарылауы (ақуыздардың, метаболизм өнімдерінің, электролиттердің жасушааралық кеңістікте жиналуы).
4.Нәруыздардың бөлінуіне және капиллярларда тиімді онкотикалық сору күшінің төмендеуіне ықпал ететін капиллярлық қан тамырларының өткізгіштігінің жоғарылауы. Улы заттар - жыландардың, жәндіктердің, кейбір бактериялық токсиндердің, соғыс агенттерінің улары - тамыр қабырғаларының өткізгіштігінің жоғарылауына әкеледі; вазоактивті заттардың - гистамин, кининдер, простагландиндер және т.б. әрекеті; қан тамырлар қабырғасының қоректенуін бұзу; гипоксия, ацидоз.
5. Негізгі тіндердің механикалық төзімділігін фильтрацияға төмендету (тіндердің өзгеруімен).
6. Лимфа ағынының бұзылуы, нәтижесінде сұйықтықтың және фильтрден өткен, бірақ веноздық ағынға қайта сіңіп үлгермеген нәруыздыр шығарылмайды.
Ісінудің даму механизмдерінде су-тұз алмасуының реттелуінің бұзылуы (антидиуретикалық гормонның жеткіліксіз секрециясы, жүрекшелік натриуретикалық фактор, қалқанша безінің гормондары, ангиотензин II-нің шамадан тыс өндірілуі, екіншілік гиперальдостеронизм, көлем мен осморецепторлардың сезімталдығының бұзылуы) маңызды рөл атқарады.
Жетекші патогенетикалық факторға байланысты ісіну келесі түрлерге бөлінеді:
1. Тоқырау (гидростатикалық). Жүрек қызметі жеткіліксіз болған кезде дамитын тоқырау ісінуінің классикалық мысалы.
2. Онкотикалық. Қан плазмасындағы альбумин концентрациясының 20 г / л-ге дейін төмендеуімен онкотикалық қысым капилляр қуысындағы суды ұстай алмайды және ол тіндерге кете бастайды. Ісінудің бұл патогенетикалық түрі массивті протеинурияның салдарынан болатын нефротикалық синдромда, бауырдың зақымдануында, бауырдың нәруыз синтездейтін қызметі бұзылғанда, энтеропатияда, кең аумақты күйікте, аштықта және қатерлі ісіктерде пайда болады.
3. Мембраногендік. Мембраногендік ісінуге қабыну, аллергиялық, ангионевротикалық және токсикалық ісіну жатады.
4. Лимфогенді. Лимфаның ағуының қиындау себептері лимфа тамырларының туа біткен гипоплазиясы, олардағы клапан аппаратының жеткіліксіздігі, лимфа тамырларын тыртықтармен, ісіктермен қысу, рак жасушаларымен бітелуі, лимфа тамырларындағы паразиттер (филяриатоз) болуы мүмкін. Жоғарғы қуыс венасында қысым жоғарылағанда, тромбофлебитте, лимфа тамырларының рефлекторлы спазмы байқалуы мүмкін. Лимфаның ұзақ ісінуі ұлпада нәруыздың жиналуына әкеледі, содан кейін коллаген талшықтарының артып, органның деформациясы – піл тәрізді дене байқалады.
Аурудың себебі немесе ісінуді тудырған патологиялық процеске байланысты жүрек, бүйрек (нефритикалық, нефротикалық), қабыну, аллергиялық, бауыр, кахектикалық, дистрофиялық, токсикалық, нейрогендік, жарақаттық ісінулер ажыратылады. Ісінудің салдары оның пайда болуына, локализациясына және таралу дәрежесіне байланысты. Көптеген жағдайларда нәтиже қолайлы болуы мүмкін - ісінген сұйықтық қайтады. Сұйықтықтың айтарлықтай жинақталуы тіндердің қысылуын, олардың трофикасы мен қызметтерінің бұзылуын тудырады. Эдематозды тін оңай зақымдалады және жұқпалы ауруларға төзімсіз болады.
ҚАН ПЛАЗМАСЫНДАГЫ КАЛИЙДІҢ ДИСБАЛАНСЫ
Калий жүрек бұлшықетінің релаксация фазасын ұзартады: физиологиялық концентрацияда ол миокардтың қозғыштығы мен өткізгіштігін төмендетеді; жоғары концентрацияда ол жүректің автоматизмі мен жиырылғыштығын тежейді, жүректің белсенділігін тежейді. Калий қаңқа және тегіс бұлшықеттердің жиырылу тонусын және күшін арттырады, жоғары концентрацияда жүйке-бұлшықет өткізгіштігін тежейді. Плазмадағы калий концентрациясы оның ағзадағы жалпы мөлшерін көрсете алмайды (нашар ақпараттық индикаторы болып табылады). Қан плазмасында калийдің жоғарылауы (гиперкалиемия) үлкен жарақаттарда, күйікте, эритроциттердің гемолизінде, жедел және созылмалы бүйрек жеткіліксіздігінде, гипертониялық дегидратацияда, калийдің үлкен дозаларын жылдам енгізу кезінде, сақталған қанды құйғанда, альдостерон тапшылығында, ацидозда, қант диабетінде, калийді сақтайтын диуретиктерді қолданғанда және ацидозда байқалады. Альдостеронның бөлінуі бұзылған кезде организм натрий мен Н2О көп мөлшерде жоғалтады, ал калий организмде сақталады.
Плазмадағы калий деңгейінің жоғарылауының жалпы себебі - бұл қан алу шарттарын сақтамау. Ең жиі кездесетін қателік - гемолиз. Кейбір жағдайларда инфузия аяқталғаннан кейін калийді көктамыр ішіне енгізген кезде зерттеу үшін сол инеден (катетерден) қан алынады. Мұндай жағдайларда зертхана плазмадағы калий деңгейі 10 мМ / л-ден артық болғанын анықтай алады. Миелопролиферативті жағдайда пайда болатын тромбоциттер мен лейкоциттердің көп мөлшерінде, егер калий қан плазмасынан емес, қан сарысуынан анықталса, калийдің жасушалардан көбірек бөлінуі нәтижесінде псевдогиперкалиемия пайда болуы мүмкін. Гиперкалиемия клиникалық түрде парестезиялармен, жүрек ырғағының бұзылуымен көрінеді. Калий интоксикациясының қауіпті белгілері коллапс, брадикардия, сананың бұлыңғырлануы болып табылады. Гиперкалиемия науқастың күтпеген өлімін тудыруы мүмкін. 6,5 мМ / л-ден жоғарлау - қауіп төндіреді, 7,5-10,5 мМ / л - улы (қарыншалардың жиырылуы арқылы қарынша ішілік блок пайда болады), 10,5 мМ / л-ден жоғары - өлімге әкеледі (жүрек диастолада тоқтайды).
Гипокалиемия (қан плазмасындағы калийдің төмендеуі) альдостерон секрециясының жоғарылағанда, алкалозда, созылмалы бүйрек жеткіліксіздігінде диуретиктерді қолданғанда, глюкокортикоидтар және жүрек гликозидтерін қолданғанда, алкалозда, диареяда, ұзақ құсуда және асқазан-ішек саңылаулары болғанда байқалады. Калий жетіспеушілігінің алғашқы белгілері рефлекстердің әлсіреуі, бұлшықет гипотониясы, әлсіздік және астения. Калийдің төмен деңгейінен бұлшықет тонусының әлсіреуі асқазанның атониясын және ішектің парезін, әсіресе операциядан кейінгі кезеңнің 2-3-ші күні тудыруы мүмкін. Гипокалиемия жүректің жұмысындағы ауыр бұзылыстарға әкеледі, миокардта метаболизм бұзылады, кардиодистрофия дамиды, экстрасистолалар, пароксизмальды атриальды фибрилляция немесе тыныс алу бұлшықеттерінің параличі пайда болады. Плазмадағы калийдің күрт төмендеуі кезінде систолада жүректің тоқтауы мүмкін.
МИДАҒЫ ҚАН АҒЫСЫ БҰЗЫЛУЫНЫҢ БИОХИМИЯЛЫҚ МАРКЕРЛЕРІ
Инсульт - бұл полиэтиологиялық сипаттағы цереброваскулярлық (ми-қан тамырлық) апат. Мидағы қан айналымның жедел бұзылысы (МҚЖБ) негізінде тромботикалық (эмболиялық) және нейротоксикалық механизмдер жатады. Инсульт диагностикасы екі негізгі проблемамен байланысты: уақтылы сенімді диагноз қою және инсульттің ишемиялық және геморрагиялық табиғатын дифференциалды диагностикалау қажеттілігі. Инсульттің алдын-алуға болады және адекватты әрі уақтылы терапия кезінде оның салдарын азайтуға болады. Бұл үшін алғашқы 2-3 сағат ішінде (терапиялық уақыт кезінде) инсульт сипатын диагностикалау қажет. Ми – ең қуатты энергетикалық орган, оның метаболиттердің қоры 5-8 минутқа жетеді. «Time is brain» деп бекер айтпайды. Бұл жағдайда дәрігерге объективті зертханалық зерттеулер көмектесе алады. Қазіргі уақытта мұндай жедел диагностикалық тестілер дайындалып, сынақтан өткізіліп жатыр. Бірнеше зерттеулерде ми қан айналымының жедел бұзылыстары кезінде, ми ишемиясындағы мидың жедел жарақаттық зақымдануында және нейроинфекциялар кезінде NMDA типті глутамат рецепторларына аутоантиденелердің динамикасын расталды. Соңғы бес жылда бірқатар молекулалық және иммунохимиялық зертханалық зерттеулер клиникалық сынақтан өтті. Олардың ішінде нәруыз S-100 (S-100B), нейронға тән энолаза, глиальды фибриллярлы қышқыл нәруыз (GFAP), мидың натриуретикалық пептиді (BNP), D-димер, матрицалық металлопротеиназа (MMP-9), моноцитарлық хемотаксистік нәруыз 1 көрсеткіштерге арналған тесттер бар. Алайда, тек липопротеинмен байланысты фосфолипаза A2 (Lp-PLA2) анықтауға негізделген PLAC тесті (diaDexis, Inc., Оңтүстік Сан-Франциско, CA, USA), , ұзақ мерзімді перспективада жүректің ишемиялық ауруы мен инсульт қаупін (инсульт қаупі бірнеше жыл ішінде PLAC концентрациясының жоғарылауымен екі есеге артады) анықтауға арналған FDA (US Food and Drug Administration) рұқсат алды. Осылайша, аурудың алғашқы кезеңінде қандағы инсульт белгілерін анықтайтын зертханалық сынақ осы өзекті мәселені шешуге көмектеседі.
Инсульттің жаңа биомаркерлерін жасау
Инсульттің жедел кезеңіне тән биомаркерлерді іздеудегі алдыңғы сәтсіздіктер пациенттердің қанында анықталған биомаркерлердің көп бөлігі қан тромбтарының фрагментациялануымен және оттегінің берілуімен байланысты болуымен түсіндіруге болады. Алайда цереброваскулярлық уақытша бұзылуларды анықтау үшін қажетті есепке алу факторы қан емес, мидың биомаркерлері болуы керек. Бұл рөлге ықтимал үміткерлер N-метил-D-аспартат рецепторлары (NMDA рецепторлары) - нейрондардың электрлік белсенділігін реттейтін негізгі қоздырғыш нейрорецепторлар. Бұл рецепторлар гематоэнцефаликалық тосқауылын түзетін микротамырлар эпителийінің бетінде локализацияланған және микротамырлар қызметін реттеуге қатысады. NMDA рецепторларының церебральды тамырлардың жұмысына әсерін ашу инсульттің даму механизмдерін түсінуге жақындатты. NMDA рецепторларының мидың ишемиялық зақымдануына негізделген нейроуыттылық процестерінің нәтижесінде ыдырауы церебральды қан тамырларының зақымдану дәрежесін анықтауға мүмкіндік береді. Ишемияның бастапқы кезеңінде кіші ми тамырларындағы эмболиялық процестер серин протеазаларын белсендіреді, олар синаптикалық мембрана бетінде орналасқан NMDA рецепторларының мембраналық «ілмектерін» «кеседі». Түзілген
рецептордың пептидтік фрагменттері (NR2-пептид) зақымдалған гематоэнцефалдық бөгет арқылы қанға түсіп, арнайы NR2 антиденелерінің түзілуімен иммундық жүйенің реакциясын тудырады. Біздің молекулалық зерттеулер негізінде инсульт маркерлері ретінде NR2 пептид және NR2 антиденелерін қолдану ұсынылды.
Екі зертханалық тест әзірленді, оның біреуі (Gold Dot NR2 Peptide test, CIS Biotech, Inc., Атланта, АҚШ) жедел ми қан тамырлары апаттарының (ишемиялық инсульттің) индикаторы болып табылатын NMDA рецепторларының пептидті фрагменттерін анықтау үшін қолданылады. Науқастың қанындағы NR2 антиденелерін анықтауға арналған тест (Gold Dot NR2 Antibody test, CIS Biotech, Inc., Атланта, АҚШ) бұрын берілген бір реттік немесе көп реттік МҚЖБ (церебральды инсульт) диагностикасына арналған. Екі тест те Еуропалық Одақтың CE-таңбасын алды, АҚШ-та клиникалық сынақтардан өтіп жатыр және FDA қарауында.
Қандағы мидың биомаркерін анықтайтын зертханалық сынақтар, мысалы NR2 пептид және NR2 антиденелері табысты емдеу стратегиясының және ауру нәтижелерін бақылаудың негізгі компоненттері бола алады. Аналитикалық диагностика әдістерінің технологиялық жетістіктері невропатологтың көмегіне мұқтаж, ми қан тамырлары кризі қаупі жоғары пациенттерді анықтауға қабілетті, соның ішінде экономикалық тұрғыдан жедел диагностикалық жүйелерді құруға мүмкіндік береді. Церебральды-васкулярлы аурулармен күресте жетістікке жету, әрине, жалпы тәжірибе дәрігерлері мен басқа салалардағы мамандардың (кардиология, анестезиология және реанимация, эндокринология, қан тамырлары хирургиясы) инсультты зертханалық диагностикалаудың жаңа мүмкіндіктері туралы хабардар болуына да байланысты. Қарапайым және жылдам қан анализі пациентті жедел түрде арнайы невропатологтың кеңесіне жіберуге мүмкіндік береді. Осылайша, дәрігерлердің қолында өмірді сақтап қалуға, жұмыс қабілеттілігін және науқасқа өзін-өзі күтуді сақтауға мүмкіндік беретін тағы бір құрал пайда болады. Нәтижесінде, бұл науқастарды ауруханаға жатқызуға, емдеуге және оңалтуға байланысты қаржылық шығындарды азайтуға мүмкіндік береді.
Мидағы қан айналым бұзылысының маркерлік диагностикасының биохимиялық негіздері
Фокустық церебральды ишемиялар кезінде ми тінінің негізгі энергия көзі глюкозаны көп мөлшерде қабылдау тіндердің зақымдануын азайтпайды, керісінше, көбейтеді. Бұл процестің нақты механизмдері түсіндірілмеген, ал церебральды ишемиялар кезінде дамитын ацидоз оның тініне зақым келтіре алатындығы анық емес. Ацидоз метаболикалық реакциялар мен иондардың тасымалдануын тежеп, Фентон мен Габер-Вейсс реакцияларында оттектің активті формаларының түзілуін күшейте алады. Кейіннен тотығудың тежелуі байқалады, пиридиндік нуклеотидтер мен флавиндердің тотықсызданған формалары деңгейінің жоғарылауы және соның салдарынан жасушаның энергия субстраттарын тотықтыру қабілетінің жоғалуы, яғни «субстрат аштығы» қалыптасады. АТФ мөлшерінің төмендеуі, бейорганикалық фосфор деңгейінің жоғарылауы, лактоацидоздың түзілуі энергияға тәуелді иондардың тасымалдануын бақылайтын Ma + / K + -ATP-аза ферменттік жүйесінің бұзылуына әкеледі. Жергілікті энергия тапшылығына байланысты нейрондардың және глиальды жасушалардың деполяризациясы кернеуге тәуелді кальций каналдарының активтенуіне және қоздырғыш амин қышқылдарының жасушадан тыс кеңістікке шығуына себеп болады. Атап айтқанда, қалыпты энергия өндірісі кезінде пресинаптикалық нейрон немесе астроциттер дереу сіңіре алатын глутамат енді жасушадан тыс кеңістікте көп мөлшерде жинақталады. Глутамат NMDA және AMPA рецепторларының активтенуіне байланысты жасушаішілік Ca2 + мөлшері жоғарылайды. Оның үстіне метаботропты глутамат рецепторлары фосфолипаза С (PLC) және инозитол трифосфат (IP3) индукциясы арқылы белсендіріледі, нәтижесінде кальций жасуша ішіндегі қордан шығады. AMPA рецепторларының шамадан тыс активтенуі натрий мен хлор концентрациясының жоғарылауын тудырады. Мұның салдары - бұл пассивті ағынмен және жасушалардың ісінуімен жүретін иондық гомеостаздың ауыр бұзылуы, осмостық лизиске әкеледі. Жасушалардың өлуінің бұл литикалық түрі негізінен инфаркттың орталық аймағында байқалады. Бұл ыдыраудың ең ауыр түрінен құтылған жасушалар апоптоз бен қабынуға әкелетін молекулалық оқиғаларды бастауға қабілетті пенумбра аймағында кездеседі. Жедел ишемиялық инсультпен ауыратын науқастардың қан сарысуында NMDA рецепторларының фенциклидин байланыстырушы нәруызына аутоантиденелердің титрі аурудың басталуынан бастап 3 сағаттан кейін нормадан 5 есе жоғары болды. Глутамат NMDA рецепторларына аутоантиденелердің титрінің жоғарылау дәрежесі инсульттің ауырлығымен байланысты. Бірқатар зерттеулер көрсеткендей, NMDA және AMPA эксайтотоксикасы ми жасушаларының өліміне әкелетін патобиохимиялық реакциялардың каскадын қоздыратын басым механизм болып табылады. Осылайша, глутамат-кальций каскадының іске қосылуы энергия алмасуының (гликолиздің активтенуі, Кребс циклында дискоординация, митохондриялық тізбектегі тыныс алудың тежелуі, АТФ жетіспеушілігі) бұзылуымен сипатталады, қоздырғыш аминоацидергиялық нейротрансмиттерлердің босатылуының жоғарылауы, дамуы глутаматтық эксайто-токсикалық және Са