Файл: Занятие Этика и формирование мировоззрения врача (Тема лекции Этический кодекс врача).docx

Практическое занятие 5. Этика и формирование мировоззрения врача

(Тема лекции 3. Этический кодекс врача)

1. 
   Особенности клинического мышления врача. Социальный и эмоциональный интеллект врача.
   
2. 
   Понятие и классификация ятрогенных заболеваний. Пути предупреждения.
   
3. 
   Медицинские ошибки и ответственность врачей: этико-правовой аспект. Причины и классификация врачебных ошибок. Проблема врачебных ошибок. Предотвращение медицинских ошибок и ятрогений.
   
4. 
   Модели врачевания, основанные на специфике клинического состояния больного: краткая характеристика
   
5. 
   Основные модели взаимоотношений врача и пациента по Р.Витчу: техническая (инженерная), патерналистская, коллегиальная, контрактная.
   

1. Особенности клинического мышления врача. Социальный и эмоциональный интеллект врача

Традиционно принято считать, что врачебное искусство складывается из нескольких составляющих:

1. 
   объема накопленных знаний, необходимых для понимания причин и патофизиологических механизмов заболеваний;
   
2. 
   клинического опыта;
   
3. 
   интуиции;
   
4. 
   набора качеств, которые в совокупности составляют так называемое «клиническое мышление».
   

Клиническое (врачебное) мышление — это процесс профессиональной интеллектуальной (мыслительной и эмоциональной, сознательной и подсознательной) обработки наиболее полно собранной информации о больном с целью оптимальной диагностики, лечения, прогноза и профилактики заболеваний.

Профессия врача вровень с любой интеллектуальной творческой профессией, требующей глубоких знаний, памяти, внимания, безупречной логики суждений, интуиции, абсолютной честности, горячей любви к своему делу и людям.

Воспитание клинического мышления требует немало времени (обычно 8-10 лет) и строгой постепенности в освоении приемов и методов — от простейших (и древнейших) до самых современных. Приступая к обследованию больного, каждый врач как бы повторяет исторические этапы развития медицины и ее приемов — расспрос, осмотр, ощупывание, выстукивание, выслушивание шумов и лишь затем, составив предварительный план, привлекает все более сложные анализы и так называемые инструментальные методы исследования.

Отличие клинического мышления от общенаучного:

Во-первых

---

, врач, как правило, имеет дело с несколькими неизвестными. В отличие от технических и математических решений врачебные выводы не имеют силы безусловной достоверности, так как всегда несут в себе определенную вероятность ошибки.

Во-вторых, — необходимость принятия решений в условиях дефицита времени на обдумывание, что может подстегивать, либо тормозить и деформировать врачебную мысль.

В-третьих, и наконец, само взаимоотношение врача и больного неизбежно окрашивает мыслительный процесс врача и все коллизии взаимоотношений в эмоциональные тона.

Задача клинического мышления — и никаким другим методом ее заменить нельзя — это помочь врачу познавать самую сущность больного, охватить в едином целостном образе его характерологические черты. Врач при этом никогда не должен забывать, что и на органические заболевания очень часто наслаивается доля психического

В клинической медицине есть все — и наука, и ремесло, и искусство, и точность науки, и неточность искусства.

Следовательно, мыслительный процесс врача у постели больного должно найти правильные ответы на множество аспектов осмысления того, что происходит с его пациентом:

• 
  прежде всего клиницист должен установить природу болезни (что это такое);
  
• 
  выявить ее причину (отчего возникла, или какова этиология);
  
• 
  осмыслить патогенез (к чему сводятся механизмы защитных реакций организма при этой болезни у данного пациента);
  
• 
  какова семиотика (чем проявляется эта болезнь);
  
• 
  обосновать прогноз (чем может завершиться борьба этого человеческого организма с болезнью).
  

Игнорирование или неумение, небрежное, формальное применение этого важнейшего инструмента врачевания приводит к возникновению разного рода профессиональных дефектов, ошибок диагностики и/или тактики ведения больных, ятрогений (деонтологических, медикаментозных, оперативных и др). По существу, в основе большинства врачебных ошибок оказываются дефекты клинического мышления).

Важнейшая задача медицинского образования — формирование и развитие у будущего врача клинического мышления. Ведь не случайно заочной формы обучения в медицине не существует.

Понятие «клиническое мышление» отражает не только особенности мышления врача, но и определенные требования к его психике в целом. Прежде всего это наблюдательность. Афоризм «Лучше один раз увидеть, чем сто раз услышать» нигде не звучит так актуально, как в практической медицине. Надо лишь слово «увидеть» дополнить словом «наблюдать».

---

Наблюдательный врач, как правило, хороший диагност. На фасаде главного здания в Колтушах И.П. Павлов велел высечь слово «наблюдательность», напоминая своим сотрудникам, что он считает особо важным именно это качество. Имеется несомненная связь между наблюдательностью и памятью: человек, лишенный памяти, не может быть наблюдательным, так как во всяком наблюдении есть элемент сопоставления с ранее известным. Именно склонность сравнивать отличает наблюдательность от простого запоминания. Пример: А. Флеминг заметил, что в чашке Петри, заселенной стафилококками, образовалась зона отсутствия роста микроорганизмов по соседству с колонией плесневого грибка, случайно попавшего в чашку. Это привело в 1929 г. к открытию пенициллина.

Наблюдательность должна развиваться еще на студенческой скамье. При этом собранные факты должны «работать»: от внешнего необходим переход к внутреннему, от симптоматики — к установлению патогенетических связей.

Изменчивость клинической картины заболеваний делает процесс мышления врача творческим. В связи с этим мышление врача должно обладать наблюдательностью, гибкостью, целенаправленностью, концентрированностью,решительностью.

В начале обследования пациента строится диагностическая гипотеза, которая возникает в сознании врача уже при получении первых клинических данных. При этом направленность мышления не означает предвзятости, когда факты подгоняются под надуманный результат, будь то диагноз или лечение.

Мышление врача должно соответствовать современному уровню науки. Следует стремиться к возможно более полному овладению научными знаниями в своей и смежных областях медицины. Важнейшей стороной приобретения знаний является их непрерывное совершенствование и обновление. В практической медицине более, чем где бы то ни было, справедливо положение, что сущность образования состоит в самообразовании. Недостаток, ограниченность знаний отбрасывают мышление врача на десятилетия назад.

Особую роль в мышлении врача играет память, способность помнить возможно большее число известных в настоящее время заболеваний. Диагностировать можно лишь то заболевание, которое подозреваешь и которое знаешь.

Познание — сложный и противоречивый процесс. Меняется все – болезни, пациенты, медикаменты, методы исследования и, наконец, сами врачи и условия их труда. Это обусловливает противоречия, присущие мышлению врача.

---

Первое противоречие — это противоречие между многовековым опытом использования традиционных клинических методов обследования пациентов и достижениями современной медицины, сопровождающимися значительным ростом объема лабораторно-инструментальных исследований. В ряде случаев имеет место несоответствие между высоким уровнем технической оснащенности медицинских учреждений и качеством работы врача. Иногда неоправданное увеличение количества клинических исследований может не только не улучшить диагностику, но даже повысить частоту диагностических ошибок. Если раньше врачебные ошибки возникали от недостатка информации, то теперь добавились ошибки от ее избытка. Следствием этого может быть недооценка других, возможно, важных в данном случае симптомов. Исходя из принципа «необходимого и достаточного» следует, вероятно, стремиться к оптимизации количества признаков, используемых в диагностике, что является выражением диалектического единства данного принципа с требованием достижения достаточной общности.

Создается впечатление, что между врачом и больным все более плотной стеной встает новая техника, и это тревожный факт, поскольку налицо ослабление важных в клинической медицине личностных контактов, процесс «дегуманизации» медицины.

Успешное разрешение противоречия возможно лишь при наличии высоких профессиональных и личностных качеств врача и творческом подходе к лечению.

Второе противоречие мышления врача — это противоречие между целостностью объекта (больным человеком) и растущей дифференциацией медицинской науки. Медицина дробится на мелкие специальности, из-за чего врач не может не оказаться в плену ограничений той области медицины, в которой работает. Это обрекает на утрату понимания того, что сфера его профессионального интереса не стоит особняком, а органично вплетена в работу всего организма и находится в прямой зависимости от нее. В результате получаются неплохо практически подготовленные, но слабо теоретически вооруженные врачи, что весьма неблагоприятно сказывается на судьбах пациентов. Узкая специализация врачей по нозологическим формам, методам исследования, органам и системам в сочетании с тенденцией к организации крупных многопрофильных больниц приводит к тому, что больного исследует и лечит коллектив врачей. В этих условиях неизбежно теряется общее представление о пациенте,

---

ослабевает личная ответственность врача за конкретного больного, затрудняется психологический контакт с ним и тем более получение доверительной информации.

Появление новых специальностей в медицине (а их в настоящее время уже более двухсот) — результат углубления медицинских знаний, прогресса науки. Возникает противоречие между глубоким проникновением в сущность процессов, происходящих в органах и системах организма человека, и необходимостью целостного подхода к больному. Пример: Ярче всего это противоречие проявляется в отношении пациентов, имеющих несколько заболеваний, когда лечение проводится одновременно различными врачами. Очень редко назначения этих специалистов согласовываются, и чаще всего больному самому приходится разбираться в рецептах, которые оказываются у него на руках. Парадоксально, но в этой ситуации именно добросовестный пациент подвергается наибольшей опасности. Она заключается в полипрагмазии (одновременное назначение большого количества ЛС, а также их необоснованное применение), склонность к которой у врачей отнюдь не уменьшается.

Врачу, если он хочет, чтобы прочитанное им в книгах не осталось лежать мертвым грузом, необходимо развивать свое мышление, т.е. не воспринимать все как нечто безусловное, уметь задавать вопросы, в первую очередь себе, стараться привести «к общему знаменателю» самые противоречивые, внешне несходные, но внутренне родственные обстоятельства. Необходимо расширять свой кругозор — не только профессиональный, но и философский, эстетический и нравственный. В действии и через действие лежит путь к творческому освоению профессии.
Социальный и эмоциональный интеллект в структуре клинического мышления врача

В структуру развитого клинического мышления врача входят социальный и эмоциональный интеллект врача.

В современном мире возрастает роль врача как субъекта общения. Главным инструментом общения выступает личность врача и одновременно в общении происходит становление и проявление его социально-психологических и психологических свойств. Социальный (СИ) и эмоциональный (ЭИ) интеллект являются важнейшими социально-психологическими свойствами личности врача, детерминирующими качество общения медработника.

Социальный интеллект — сложное структурное образование, состоящее из ряда

---