Файл: Занятие Этика и формирование мировоззрения врача (Тема лекции Этический кодекс врача).docx

Наконец, о больном вкоматозном состоянии.Может пока­заться, что для взаимодействия с пациентом, находящимся в бессознательном состоянии, вполне подходит инженерная мо­дель. Отношение к нему как к личности затруднено в силу вполне объективных обстоятельств, ограничивающих какие-либо личностные проявления с его стороны. Но даже в этом случае моральный статус пациента, несомненно, качественно иной, чем статус безличного объекта. Коматозный больной ос­тается человеком, и этим он автоматически исключается из разряда объектов.

При принятии жизненно важных решений, касающихся лечения подобных больных (например, решения о хирургичес­кой операции), законодательство предполагает необходимость получения информированного согласия от их законных пред­ставителей. Таким образом, защищаются интересы личности больного, находящегося в бессознательном состоянии. При не­возможности — в силу критичности состояния больного — получения согласия со стороны самого больного необходимо согла­сие консилиума специалистов. Когда и это невозможно, врач вправе принять решение самостоятельною. Но при этом он дол­жен доложить о принятом решении администрации медицин­ского учреждения, что обеспечивает определенный контроль за правомочностью его действий.

Целесообразно также информировать о принятых медика­ми решениях законных представителей пациента, объяснив им причины, по которым они не смогли учесть их волю. Что каса­ется рутинных манипуляций с телом коматозного больного, то моральной нормой должно быть уважительное отношение к нему, категорическое воспрещение любых оскорбительных или циничных действий, поддержание внешнего вида больного в достойном состоянии, в опрятности и ухоженности.

Важно понимать, что индивидуальный стиль общения с пациентом и выбор адекватной личностно-ориентированной программы лечения и профилактики также зависит от правильности оценки психологического статуса пациента (психотипа личности и отношения пациента к своему заболеванию).

Варианты отношения система­тизированы психиатрами и психологами Санкт-Петербургской шко­лы (А.Е. Личко, Н.Я. Иванов; Л.И. Вассерман, В.В.Иовлев, А.Я.Вукс).

Выделены следующие варианты (типы) реагирования пациента на недуг:

• 
  Гармоничный (Г). Трезвая оценка своего состояния без склон­ности преувеличивать его тяжесть и без основания видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Харак­терны стремление активно содействовать успеху лечения, неже­лание обременять других тяготами ухода за собой; в случае не­благоприятного прогноза, инвалидизации — переключение инте­ресов на сферы жизни, доступные больному; при благоприятном прогнозе — сосредоточение внимания, забот, интересов на судь­бе близких, своего дела. Врачу проще всего строить отношения с пациентом, который воспринимает свою болезнь гармонично. У такого пациента, как правило, нет трудностей в общении с семьей и медицинскими работниками. Врач рекомендует пациенту с Г-типом отношения к болезни полную программу лечения и реабилитации, имея все основания надеяться на выполнение рекомендаций и плодотворное сотрудничество.
  
• 
  Эргопатический (Эр). Уход от болезни в работу, стремление, несмотря на тяжесть болезни, продолжать работу, Одержимость работой выражена подчас больше, чем до болезни. Характер­ные черты также — избирательное отношение к обследованию и лечению, обусловленное стремлением во что бы то ни стало сохранить профессиональный статус и возможность продолже­ния активной трудовой деятельности.
  
• 
  Анозогнозический (Ан). Отрицание очевидности болезни, от­каз от обследования и лечения, легкомысленное отношение к бо­лезни и лечению, «Все само собой обойдется». Желание полу­чать от жизни все, несмотря на болезнь.
  
• 
  Эр и Ан-типы объединяет «отрицание болезни» — через уход в работу, стремление как можно быстрее вернуться к труду у эргопатов и «неузнавание очевидной болезни» у анозогностов. Врач дает рациональную информацию о болезни пациентам того и другого типов и членам их семей. Однако при Эр- и Ан-типах от­ношения к болезни пациенты сотрудничают с врачом неохотно. Почувствовав улучшение, самостоятельно прекращают лечение до следующего обострения. Поэтому при роботе с пациентами указанных типов и их семьями следует уделить особое внимание программам оказания экстренной и неотложной помощи, мето­дам лечения при обострении.
  
  • 
    Тревожный (Т). Беспокойство, мнительность в отношении не­благоприятного течения болезни, осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых методов лечения, новой информации, «авторитетов». Настроение тревожное. Предпочи­тает слушать мнения других, а не непрерывно высказывать жало­бы. Опасения возможных осложнений болезни, неудач лечения, других неудач (в работе, в семье и т.д.). Защита от тревоги — при­меты и ритуалы. Тревожный пациент требует «материнского» подхода. Врач дол­жен быть терпеливым, дать информацию пациенту и его семье о болезни, предложить полноценную программу лечения и реа­билитации. Пациенты Т-типа отзывчивы к комплексным програм­мам лечения и реабилитации. Их надо периодически подбадри­вать, поощрять. Однако врачу приходится быть готовым к тому, что тревога «будет тлеть», такой пациент найдет из-за чего тревожить­ся. Тревога как конституциональная черта обычно сопутствует че­ловеку как тень, всю жизнь.
    
  • 
    Ипохондрический (И). Сосредоточение на субъективных бо­лезненных и других неприятных ощущениях, стремление постоянно рассказывать о них окружающим. Преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Сочета­ние желания лечиться и неверия в успех, требования тщательного обследования, боязнь вреда и болезненности процедур. И-тип доставляет много неприятностей врачу. В гамме ощущений таких больных следует отделить ощущения, связанные с поражени­ем органов, от сенестоалгий и сенестопатий. Пациент и его семья должны получить рациональную информацию о заболевании и адекватные рекомендации. Врачи знают, что ипохондрик надое­дает семье своими непрерывными жалобами, и многие семьи стремятся «спихнуть» такого пациента медикам: «раз болеешь, так и лечись...». Пациент И-типа и врач «обречены» на взаимное много­летнее сотрудничество. «Хорошо» такому пациенту не бывает нико­гда, на благодарность врачу рассчитывать не приходится. Про­граммы лечения, реабилитации больные И-типа выполняют, неред­ко придавая им причудливый облик («... это я прочитал..,», «это мне подсказали.,.»), Желательно назначать пациентам с ипохондрическими чертами контрольные сроки явок («... придите через месяц с контрольным анализом крови.,.»). Если этого не делать, пациент может «прописаться в поликлинике», «жить в поликлинике».
    
  • 
    Меланхолический (М). Неверие в выздоровление и улучшение, депрессия, пессимистический взгляд на все окружающее. Неве­рие в успех лечения даже при явном улучшении объективных по­казателей. Для меланхолического (депрессивного) типа подходит «мате­ринская» методика общения. В ходе обследования и лечения па­циента М-типа надо подбадривать, хвалить за отдельные дости­жения, успехи. Эти больные склонны к комплексным программам лечения и профилактики.
    
  • 
    Неврастенический (Н). Вспышки раздражения, особенно при болях, неприятных ощущениях. Раздражение изливается на пер­вого попавшегося и завершается раскаянием и слезами. Непе­реносимость болевых ощущений. Нетерпеливость, неспособ­ность ждать облегчения. В последующем — раскаяние за беспокойство и несдержанность. Пациент с неврастеническим типом отношения к болезни стра­дает «раздражительной слабостью», Его тяготит, раздражает да­же небольшая очередь к врачу. Он склонен везде видеть недос­татки, все его раздражает: и сам факт болезни, и необходимость обследоваться, подвергаться каким-то процедурам. При визите к врачу и медицинской сестре раздражение легко выплескивает­ся в их адрес. Профессионал-медик не должен вступать с таким пациентом в длительные «оправдательные дискуссии». Вину (яв­ную, а чаще — мнимую) следует взять на себя, согласиться, что «не все безупречно в нашем медицинском цехе». Это сразу же успокаивает пациента. А затем отношения с ним строятся на уровне рациональной информации, по типу «взрослый-взрослый».
    
  • 
    Апатический (Ап). Безразличие к исходу болезни, результа­там лечения, утрата интереса к жизни, пассивное подчинение рекомендациям врача при настойчивом побуждении. Пациент апатического типа исповедует принцип: мое дело бо­леть, Ваше дело — лечить, если такое желание у Вас есть. Рабо­тая с ним, врач и медицинская сестра всю инициативу должны взять на себя. Желательна поддержка семьи. В ходе лечения и реабилитации необходим постоянный контроль врача, медицин­ской сестры, активное участие семьи.
    
  • 
    Сенситивный (С), Озабоченность возможным неприятным впе­чатлением, которое может произвести известие о болезни на ок­ружающих. Пациент опасается, что окружающие станут отно­ситься к нему пренебрежительно, считать его неполноценным Боязнь стать обузой для близких. Сенситивный пациент нуждается в участии врача и медицин­ской сестры, в «материнской» методике психотерапии. Его следу­ет все время разубеждать в существовании явных и мнимых опас­ностей, вселять уверенность в положительные результаты лечения.
    
  • 
    Эгоцентрический (Эг). Болезнь напоказ. Страдания и пережи­вания пациента должны полностью завладеть вниманием окружа­ющих, так чтобы они посвятили себя пациенту целиком. Все ос­тальные люди, которые могут претендовать на внимание близких больного, — «конкуренты», отношение к ним неприязненное. Пациенты Эг-типа в преморбиде обычно имеют истерические черты характера, которые при болезни становятся более явными, заостряются. Главное в работе с такими больными — избежать «порабощения», не выполнять всех их прихотей, не допускать ко­мандования собой. Следует четко определить, «кто кого лечит — я Вас или Вы меня». Пациент будет все время стремиться снизить Вас до себя, «опустить». Отношения надо строить официально, по типу «взрослый-взрослый». Семья должна быть осведомлена о личностных особенностях пациента (чаще — пациентки), пре­дохранена от чрезмерной его требовательности. Болезнь одного из членов семьи — не повод для прекращения полноценной жиз­ни других ее членов, как бы этого ни хотелось пациенту
    
  • 
    Паранойяльный (П), Болезнь — результат чьего-то злого умыс­ла, «сглаза» и «порчи». Процедуры, лекарства вызывают подозре­ния. Врачи зачастую обвиняются в халатности, злом умысле, а по­тому заслуживают наказания. П-тип отношения к болезни — не столь уж редкий феномен в со­временной России. В российской ментальности, особенно про­винциальной, «сглаз» и «порча» как причина болезней — более ча­стые феномены, чем думается большинству врачей. Надо ли разу­беждать пациента (чаще — пациентку) в ошибочности его (ее) трактовки генеза болезни? Этот вопрос решается индивидуально. Если пациент убежден в «сглазе», «порче», «наведенной болезни» и хочет прибегнуть к услугам экстрасенсов и колдунов, специали­зирующихся на «очищении жилища», не всегда надо его отговари­вать. Напротив, после успешных ритуалов «снятия порчи» пациен­ты рассматриваемого типа успокаиваются, делаются более дос­тупными для вмешательства официальной медицины.
    
  • 
    Дисфорический (Д), Настроение мрачное, озлобленное, вид угрюмый, Ненависть к здоровым, вспышки злобы с обвинением окружающих в своей болезни. Близкие должны во всем угождать больному (подчас — «мнимому»). Д-тип отношения к болезни характерен для пациентов, имевших в преморбиде патохарактерологические черты эпилептоидного круга или возбудимого типа. Работать с такими больными трудно, к поддержке семьи многие из них относятся амбивалентно. Отно­шения надо строить по принципу «взрослый-взрослый», рисунок отношений — официальный. Врач и медицинская сестра выполня­ют свой профессиональный долг, не надеясь на благодарность. Пациента принимают таким, какой он есть, не пытаясь изменить его патохарактерологические особенности. Анализ особенностей выделенных типов пациентов показывает, насколько сложным в реальной практике оказывается процесс информирования пациента профессионалом здравоохранения, не говоря уже о лечении. В качестве рекомендаций хочется пожелать коллегам: берегите собствен­ное здоровье и здоровье близких, умейте противостоять мощному психологическому «напору» пациентов с негармоничным типом отношения к болезни. Для этого чаще вспоминайте Салернский кодекс здоровья: «пусть будут врачами твоими веселый характер, покой и умеренность в пище».
    

---

Сообщение неприятной информации — это сложная и эмоционально тяжелая для врача задача

Тщательное взвешивание и способ подачи этой информации чрезвычайно важны, т. к. этот фактор формирует субъективное отношение больной к врачу, мнение о степени его участия в поддержке и заботе о пациентке. Реакция больной на информацию часто зависит от: 1) правильности ее подачи; 2) того, насколько врач, сообщающий эту информацию, авторитетен для больной.

При сообщении неприятной информации важно создать доверительность и, по возможности, обнадежить больную. Несмотря на чуткое и результативное общение, в большинстве случаев у больных все-таки остаются вопросы об их состоянии, касающиеся физического, социального, психологического и духовного статуса. Необходимо сохранять открытое общение и постепенно решать эти вопросы в процессе лечения, пользуясь поддержкой других членов команды. Чрезмерное усердие в вопросах сохранения надежды может привести к ложному оптимизму и меньшей открытости через какое-то время. Такой подход не позволит больным научиться совладать с болезнью и разрушит надежду. Если врач хочет придать сил больной, от него не требуется быть неискренним; наоборот, следует сказать всю правду, но постепенно, причем в ситуации, когда больная обеспечена достаточной поддержкой. Для лучшего восприятия информацию можно повторить несколько раз, но выдавать се порциями. Следует поощрять и помогать больной в приобретении навыков, позволяющих справляться с заболеванием психологически. Такая тактика в любом случае сохранит надежду у больной. Например, если врача спрашивают: «Доктор, я знаю, что умираю, но ведь может случиться чудо?», то ответ должен быть: «Да, это возможно». Это означает, что пациентка поняла ту информацию, которую ей предоставили, но показала, что готова преодолевать боль и отчаяние. Однако больные редко говорят о неизбежной смерти; чаще они спрашивают: «Есть ли еще надежда?». В этом случае врач способен придать сил, рассказав об исчерпывающем плане лечения и ухода за больной, благодаря которому она может с достаточным на то оптимизмом надеяться на качественную жизнь. Важно помнить, что чрезмерно настойчивая попытка врача убедить пациентку в вероятности полного выздоровления может нанести вред ее представлению о своем заболевании и испортить между ними отношения, которые должны сохраняться на хорошем уровне в течение всего паллиативного лечения или будущего ухода. Таким образом,

---

можно сохранить у больной надежду с помощью искреннего, но осторожного оптимизма, сострадания и понимания той уязвимости, которая свойственна всем пациентам с онкологическими заболеваниями. Для сообщения неприятной информации важно время. В том, какую именно часть информации нужно сообщить больной, заключается искусство врача. Иногда соблюдение баланса между искренностью и желанием вселить надежду представляется невозможным, особенно если переносить свои собственные опасения на больных и предполагать, что они потеряют надежду. На самом деле надежда — это врожденное свойство, которое редко исчезает при открытом и сочувственном обсуждении прогноза и лечения.

Врач должен поддерживать и укреплять надежду больного, но при этом не давать ложных или неискренних обещаний. В рамках подхода, ориентированного на пациента и его близких, врач сообщает информацию тем способом, который отвечает потребностям пациента и его близких. Эти потребности определяются на основании культурных, духовных и религиозных убеждений пациента и его близких, а также традиций, которых они придерживаются. Сообщая информацию с учетом этого, врач должен удостовериться, что пациент ее правильно понял, а также проявить эмпатию. В этом отличие данного подхода от чисто эмоционального, характеризующегося тем, что врач подчеркивает печальный характер новости и в избытке проявляет сочувствие и эмпатию. Такой подход в наименьшей степени обнадеживает пациента и препятствует эффективному обмену информацией
Протокол беседы врача с тяжелобольным пациентом

Пять этапов:

1. 
   Подготовка места проведения встречи, оповещение пациента о временных ограничениях и цели встречи с учетом потребностей пациента и его культурных и религиозных ценностей;
   
2. 
   Получение информации, включая такие вопросы как степень осведомленности пациента о болезни, какую дополнительную информацию он хочет получить, что он думает о своем состоянии;
   
3. 
   Обмен информацией с целью пересмотра дальнейших планов и обучения пациента;
   
4. 
   Получение информации: оценка восприятия информации пациентом, разъяснение ошибочно понятой информации, тактичное разрешение разногласий;
   

5. Реакция пациента: оценка реакции пациента на полученную информацию и завершение беседы
Важно!

Бэйл с коллегами (Baile et al) предложили протокол SPIKES:

S (setting up) — подготовиться к беседе;

P (perception) — выяснить, как пациент воспринимает свою болезнь;

---

I (invitation) — дождаться, когда пациент попросит сообщить ему новости;

K (knowledge) — предоставить пациенту информацию;

E (emotions) — отреагировать на эмоции пациента, проявить эмпатию;

S (summary/strategy) — подвести итоги и разработать стратегию дальнейших действий.

Так, место проведения консультации должно быть тихим, удобным, уединенным. Что касается самого процесса, то сообщать плохие новости нужно в удобное для пациента время, когда это можно сделать при личной встрече, без помех, при наличии достаточного времени.

В идеале пациент должен иметь возможность прийти на встречу с теми, кто может оказать ему поддержку. Что касается содержания сообщения, то врач должен быть подготовлен. Он должен знать, какой информацией уже располагает пациент, должен уметь вселить в пациента надежду, дать пациенту возможность выразить свои чувства, задать вопросы, а в конце подвести итоги. Информацию необходимо сообщать, проявляя сочувствие и уважение, на языке, понятном пациенту, без использования медицинского жаргона и специальных терминов.

5. 
   Основные модели взаимоотношений врача и пациента по Р.Витчу: техническая (инженерная), патерналистская, коллегиальная, контрактная.
   

Американский биоэтик Р. Витч выделяет четыре модели взаимоотношения врач-пациент, характерную для современной культуры: инженерную, пастырскую (патерналистскую), коллегиальную и контрактную.

Инженерная модель

Инженерная модель строится на представлении о медицинской деятельности как о сфере прикладного применения объективного научного знания о природных механизмах жизнедеятельности человеческого организма. Объективное знание определяет выбор метода лечения, которое осуществляется как техническая процедура. Методы диагностики, используемые врачом, биохимические, биофизические, рентгенологические и др. Предполагается, что это знание ценностно нейтрально, а поэтому выбор лечебного воздействия не зависит от личностных предпочтений и интересов врача. Благо пациента (состояние здоровья) также уясняется через совокупность объективных признаков: биохимических показателей, значений артериального давления, газообмена, данных рентгенографии и т.п.

При инженерной модели взаимоотношения врача и больного складываются примерно так, как это происходит при исправлении машины инженером. Болезнь определяется как «поломка» механизма, и врач рассматривается как инженер или механик, чинящий машину. Получая достоверные данные о тех или иных поломках, он вырабатывает стратегию ремонта организма.

---

Эта модель, предполагающая манипулятивную практику взаимодействия с пациентом, не берет в учет его мысли, переживания, чувства, опасения, а рассматривает его только как материальную конструкцию. Пациент воспринимается  врачом как безличный механизм. Задача — исправить отклонения физиологического механизма с помощью определенных физических воздействий. Поскольку пациент не обладает необходимыми научными знаниями о собственном состоянии, то учет его мнения при выборе лечебного мероприятия не только бесполезен, но и может быть вреден из-за привнесения субъективных оценок. Его личное мнение о собственном благе (здоровье), поскольку оно необъективно и ненаучно, с точки зрения знающего медика-профессионала считается не заслуживающим внимания.

Одно из неоднозначных последствий бурного развития биомедицинских технологий — возникновение врача-ученого. Врач в этой модели — прикладной учёный, склонный интересоваться фактами, а не ценностями этического характера. Примером данной модели может служить хирургический конвейер в глазной клинике Святослава Федорова. Предполагается, что, поскольку врач руководствуется сугубо объективными знаниями, на его выбор не оказывают влияния собственные субъективные предпочтения и интересы. Поэтому властное доминирование врача признается не только естественным, но и благим для пациента. В данной модели ответственность за исход лечения лежит в равной степени и на враче, и на пациенте. Этическая некорректность отношения к пациенту как к неисправному механизму здесь в полной мере компенсируется ответственностью самого пациента за конечное принятие решений.

В здравоохранении технократизм, характерный для инженерной модели, морально ущербен, поскольку практически низводит личность больного человека до статуса неодушевленного предмета, что, отметим, приходит в резкое противоречие с принципом уважения автономии пациента.

В принципе критика идеологии инженерной модели обоснована и справедлива в той степени, в которой речь идет об ее универсализации, то есть превращении в некую базисную, основополагающую модель врачевания. Современный моральный стандарт медицинской деятельности предписывает самым решительным образом не допускать деперсонализации отношения врача к пациенту, требует уважения его как личности.

Позитивная сторона модели — стремление врача использовать в клинической практике новейшие достижения медицинской науки, возможность быстрого оказания помощи в экстремальных ситуациях и в ходе хирургических операций, сокращение времени, затраченного на одного пациента, что дает возможность принимать больше больных.

---