Файл: Занятие Этика и формирование мировоззрения врача (Тема лекции Этический кодекс врача).docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.12.2023
Просмотров: 165
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Негативная — следование принципу «лечить болезнь, а не больного», игнорирование личности пациента, игнорирование психического и культурного измерения болезни.
Патерналистская (сакральная) модель
Предполагается межличностные отношения по типу наставник — подопечный, отец — ребёнок. Задача — забота, любовь и милосердие (отражено в клятве Гиппократа). Патернализм оправдан в некоторых сферах медицины (педиатрия, психиатрия).
При пастерской или патерналистской модели, которая господствовала в медицине на протяжении многих столетий, отношения между врачом и пациентом скорее напоминают отеческое отношение родителя к ребенку или священника к прихожанину. Принципы отношения к пациенту — любовь, милосердие, забота, благодеяние, справедливость.
Врач и пациент, согласно этой модели, не равные личности. Один — мудрый, знающий, опытный, другой — несведущий, беспомощный, неопытный. Пациент безусловно доверяет врачу. Это безропотное подчинение одного авторитету и мастерству другого. Претензии к этой модели сводятся к тому, что она разводит врача и пациента по разные стороны, отдавая все полномочия по борьбе с болезнью одному и лишая их другого. Основы модели заложены в гиппократовскую эпоху. Врач предстает здесь в роли волшебника, заботливого отца и даже бога, который по своему усмотрению управляет жизнью человека (пациента). Патерналистская модель хотя и учитывает пациента, но не рассматривает его как автономную личность, способную принимать важные решения, когда речь идет о собственном излечении. Автономия больного сводится к его согласию с врачебным усмотрением. Гарантом безопасности для пациента здесь выступают деонтологические принципы, закрепленные в Клятве врача. И если не будет этих гарантий, пациент просто никогда не рискнет обратиться к врачу. Поэтому основной моральный принцип, который выражает традицию сакрального типа, гласит: «Оказывая пациенту помощь, не нанеси ему вреда». Патерналистская модель господствовала в медицине на протяжении многих столетий и ярко выражена в «Клятве Гиппократа» и в «Обещании врача России». Патернализм более приемлем в педиатрии, психиатрии, гериатрии.
Как видно, патерналистская модель заложена в отношения между пациентом и врачом рядом факторов: среди них наличие у врача специальных познаний и уже упоминавшаяся зависимость пациента от врача и страх перед ним вследствие наличия у врача права распоряжаться здоровьем пациента. Поэтому отношения, где врач повелевает, особенно в низкокультурном, необразованном обществе прошлых столетий, когда образование и культура врача сильно отличались от целых слоев общества, были естественными просто потому, что пациент не мог понять сложных умозаключений врача. Отсюда панибратское обращение к пациенту на «ты», с помощью которого врачи становились для пациента «отцами», рассчитывая, что каждое их слово будет услышано и исполнено с сыновьей или дочерней преданностью и верой.
Выделяют также две версии патернализма — сильную и слабую. Сильная предполагает полное доминирование врача в лечебном процессе, при этом пациент не участвует в принятии решений. Врач действует по своему усмотрению во благо больного. «Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением», — говорится в клятве Гиппократа.
Понятие слабого патернализма предложил в 1971 г. Дж. Фейнберг. Слабый патернализм имеет место тогда, когда врач принимает решения за некомпетентного больного. Причем такая ситуация часто может иметь временный характер, тогда врач преследует цель по возможности вернуть пациента в состояние компетентности, чтобы далее пациент реализовал свое право на автономию. Примеры — психическая патология (обратимого характера), временная потеря сознания и т.п. Кроме того, слабый патернализм означает вмешательство без согласия пациента с целью определить его степень компетентности. Если окажется, что пациент вполне способен принимать рациональные решения, то врач переходит к непатерналистским отношениям.
Сейчас ситуация (быстрый рост образованности, либерализации и эмансипации в обществе) изменилась с такой скоростью, что врачебное сообщество не успело отреагировать на это созданием новой устойчивой модели взаимоотношений между медицинским персоналом и пациентом. Очевидно, что патерналистская модель в отношении человека, который нередко более образован в целом, чем врач, не может быть приемлемой. Более того, она начинает «играть» не за врача, а против него, поскольку достигает результата, прямо противоположного и желаемому, и имевшемуся прежде, — отрицание врача и недоверие к нему, поскольку то же самое «ты», сказанное незнакомым человеком, пусть даже он и врач, ставит его в положение нарушителя канонов элементарной этики, созданной современным обществом.
Позитивная сторона модели — принцип «приноси пользу пациенту и не наноси вреда».
Негативная — лишение права пациента на автономию, возможность перерастания взаимоотношений в отношения типа «начальник-подчиненный», полная зависимость пациента от врача (и от медицинской системы в целом), незащищенность пациента от злоупотреблений со стороны медицинских работников
Коллегиальная модель
Предполагает равноправие врача и пациента. Врач сообщает правдивую информацию
(диагноз, методы лечения, возможные осложнения и т.д.). Пациент участвует в обсуждении, реализуя право свободного выбора [Не соответствует практике из реальной системы здравоохранения].
При коллегиальной модели от врача требуют, чтобы все вопросы обследования и лечения решались лишь на основе представления больному детальной информации об этих методах и его согласия на их проведение. Данная модель в своем крайнем варианте является пациенто-центрированной. Взаимодействие в рамках этой модели осуществляется по горизонтали, ставя врача и пациента в положение равноправных в своем взаимодействии партнеров. Для того чтобы играть свою роль, пациент должен получить от врача достаточное количество правдивой информации о своем состоянии здоровья, вариантах лечения, прогнозе развития заболевания, возможных осложнениях и т.д. Будучи в некоторой степени уравнен в отношении информированности с медиками, пациент становится в состоянии принимать участие в выработке конкретных решений, касающихся своего лечения, по сути дела, действуя как коллега лечащего врача. В данном случае он реализует неотъемлемое право личности на свободу выбора. Равноправие — господствующий здесь принцип. Врач сообщает правдивую информацию о диагнозе, методах лечения, возможных осложнениях и последствиях заболевания.
С достаточным основанием Р. Витч утверждает: «Когда два индивида или две группы людей действительно привержены общим целям, то взаимное доверие и конфиденциальность отношений оправданы, а сама коллегиальная модель имеет смысл. Это очень приятный и гармоничный путь взаимодействия с другими людьми. Он предполагает равенство достоинства и уважения, ... общность ценностей, которым каждая из сторон привержена. Всего этого недоставало предшествующим моделям».
Однако, как показывает практика, такой гармонии между врачом и пациентом добиться крайне сложно. Иллюзорность связана с тем, что далеко не каждый больной обладает достаточными знаниями для того, чтобы понять суть медицинского подхода к его лечению, оценить предлагаемые способы лечения, разобраться в перспективах выздоровления. На процесс лечения негативно могут влиять некомпетентность или особенности психики пациента.
Медработник и пациент могут придерживаться различных ценностных ориентации, они могут относиться к различным социальным классам и этническим группам. Совпадение интересов очень часто является не правилом, а исключением из правил реального общественного устройства. К примеру, в условиях коммерческой медицины у врача существует объективная (то есть обусловленная не его личностными качествами, а самим реальным положением дел) заинтересованность в минимизации собственных расходов и максимизации доходов, тогда как интерес пациента, напротив, состоит в том, чтобы получить максимум доступной помощи при минимизации собственных затрат на ее получение.
Коллегиальная модель не соответствует требованиям социального реализма, как полагает Р.Витч, и представляет собой обычно неосуществимую мечту. Так в условиях современного здравоохранения врачу нужно работать с большим количеством пациентов в день и элементарная нехватка времени препятствует осуществлению данной модели.
Вместе с тем следует иметь в виду, что существует достаточно представительная область, в которой отношения между врачом и пациентом действительно могут носить коллегиальный характер и быть эффективными. Речь идет о случаях длительно текущих хронических заболеваний, когда пациент достаточно уже информирован об особенностях своей болезни. Врач и пациент сотрудничают в качестве коллег в преследовании общей цели — сохранение здоровья, исцеление болезни, ослабление боли или страданий умирающего человека.
Позитивная сторона модели — создание максимального духа доверия и ответственности от обеих сторон, атмосферы диалога.
Негативная — этнические, экономические, ценностные и другие различия между врачом и пациентом, препятствующие практической реализации этой модели, на процесс лечения могут негативно влиять некомпетентность и особенности психики пациента.
Контрактная модель
Основана на идее общественного договора. Каждая сторона несёт свои обязательства и достигает своей выгоды. Заключается договор на медицинское обслуживание с лечебной инстанцией. При этом защищаются моральные ценности личности.
При договорной (контрактной) модели каждая из сторон несет определенные обязательства и каждая достигает некоторых выгод. Контрактная форма отношений позволяет избежать ограничивающих свободу пациента недостатков, присущих инженерной и патерналистской моделям.
Этот контракт составляется обоими лицами свободно с учетом интересов каждой из сторон. В контракте оговаривается практически все, что связано с процессом лечения. В случае нарушения обязательств, предусмотренных контрактом одной из сторон, он может быть расторгнут.
Взаимодействия врача и пациента осуществляются на принципах общественного договора. Взаимоотношения врача и пациента базируются на негласном (в некоторых случаях, правда, оформляемом процессуально юридически) договоре о взаимном уважении прав друг друга. Пациента оповещают о том, как проходит лечение, от него не скрывают информацию, но решение принимает врач, обосновывая его для пациента.
Пациенты заключают договор на медицинское обслуживание с лечебным учреждением или через страховую компанию. Каждая сторона при этом имеет свои обязательства, каждая достигает своей выгоды. Контрактная модель призвана защищать моральные ценности личности. Однако в общей структуре оказания помощи населению занимает незначительное место.
Это модель равной ответственности врача и пациента за исход лечения. В рамках договора (соглашения — как устного, так и письменного) обговариваются все аспекты профессиональных отношений «врач — конкретный пациент». Модель наиболее распространена в Европе, США и последние годы в России, позволяет избежать отказа от эмпатии со стороны врача, что характерно для модели технического типа, и отказа от моральной ответственности со стороны пациента, что характерно для модели патерналистского типа; позволяет уйти от ложного и неконтролируемого равенства в модели коллегиального типа. В отношениях, основанных на контракте, врач осознает, что в случаях значимого выбора за пациентом должна сохраняться свобода управлять своей жизнью и судьбой.
В России практическое применение этой модели имеет существенное отличие от общемировой практики. Ввиду ряда культурно-исторических причин, патернализм в России распространялся не только на медицину, но и на политику, на экономику, и на все сферы общественной деятельности. Поэтому избавиться от патерналистских установок общественного сознания за 30-40 лет просто невозможно. Контрактная модель в пореформенной России представляет из себя симбиоз патернализма и техницизма. Многочисленные социологические исследования в медицине за последние 10 лет показывают, что заключением контракта (договора) российский пациент с одной стороны, демонстрирует свое равноправие в отношениях «врач — пациент», а, с другой стороны, сознательно, договором стремится узаконить патерналистские отношения с врачом (т.е. перекладывает всю ответственность за исход лечения на врача).