Файл: Занятие Этика и формирование мировоззрения врача (Тема лекции Этический кодекс врача).docx

К тому моменту, когда больной входит в кабинет врача, у него, как правило, сформировано более или менее отчетливое представление о докторе, с которым предстоит общаться.

Второй предпосылкой для формирования будущих отношений врача и его пациента является репутация того медицинского учреждения, куда обращается больной, которая во многом зависит от его уровня: медицинский университет, НИИ, городская больница, частная клиника и т.п.

В зависимости от репутации медицинского учреждения, у больного складываются определенные ожидания и установки.

Готовность увидеть в личности врача те или иные качества, ожидания определенного уровня профессиональной подготовки врача и оказываемой медицинской помощи — все это в определенной мере зависит от репутации медицинского учреждения. В соответствии со своими установками и ожиданиями больной будет вести себя в кабинете врача.

Наконец, третьей предпосылкой является то, насколько трудной и длинной была для больного дорога к нужному специалисту. Поведение пациента будет разным и в зависимости от того, утром он взял номерок к врачу или записался на прием заранее, пришел из соседнего дома или приехал из другого города, вынужден прийти на профилактический осмотр или приложил много усилий для того, чтобы встретиться с врачом. Все это будет определять состояние (раздражение, усталость, подавленность, агрессивность и т.д.) больного на момент начала общения с врачом.

Все три указанных фактора во многом определяют установку пациента на сотрудничество с врачом и должны учитываться последним, особенно на начальных этапах взаимодействия.

---

Модели врачевания, основанные на специфике клинического состояния больного (модели острого, хронического и терминального состояния)

Формы взаимоотношений врача и пациента зависят, разу­меется, и от состояния, в котором находится последний — от ха­рактера его заболевания. С этой точки зрения целесообразно проанализировать ситуации острого заболевания, хроническо­го, терминального страдания, а также ситуацию, при который больной находится в бессознательном (коматозном) состоя­нии. В рамках каждой из перечисленных выше ситуаций кли­нической практики по-разному формулируются цели врачева­ния и его моральные принципы.

Главной спецификой острого заболеванияявляется то об­стоятельство, что возникшие болезненные нарушения в организме в принципе могут быть купированы с достаточно пол­ным восстановлением его функций. Острое заболевание пред­стает для больного лишь как временное состояние ограничения нормальных и привычных для него форм жизнедеятельности. При этом задача врачевания трактуется как исправление воз­никшей «поломки» в организме с помощью тех или иных тера­певтических или хирургических мероприятий и возвращение к исходному — нормальному положению. Врачевание в основном разворачивается на организменном уровне. Пассивность пациента в этих условиях предопре­делена его неинформированности в медицинских вопросах. Понимая это, он благоразумно временно уступает власть и кон­троль над своим телом врачу. Впрочем, даже если в роли паци­ента оказывается кто-либо из медиков, то и в этом случае он не может сам по отношению к себе занять позицию «объективно­го наблюдателя», то есть непредвзято, как подобает врачу, оце­нивать свое состояние. Даже такой великий клиницист, как С.П. Боткин, не смог точно оценить критичность собственного состояния, что привело к трагическому результату. Поэтому среди медиков сложилась благоразумная традиция в трудных случаях при собственном заболевании больше полагаться на объективное мнение опытного коллеги.

Модель острого заболевания создает как бы идеал врачеб­ной деятельности, который хорошо описывается метафорой — больного ввозят в больницу на каталке, а из нее он выезжает на велосипеде. В подобных ситуациях важнейшим моральным ориентиром для врача является принцип «делай благо».

---

Иные проблемы возникают тогда, когда оказывается, что восстановление нормы невозможно — нарушение жизнедея­тельности становится неотъемлемым обстоятельством всей по­следующей жизни больного. При  хроническом заболеваниинео­братимость возникших патологических изменений в организме преобразует цели врачевания, дополняя их особыми, специфи­ческими задачами — задачами реабилитации больного. По сло­вам американского специалиста Дж. Брукнера, врачевание в условиях острого заболевания качественно отличается от реа­билитационной терапии по своим целям, ролевым особенностям поведения врачей и пациентов, фундаментальным особен­ностям оказания медицинской помощи. При остром заболева­нии целями врачевания выступают спасение жизни больного, борьба с болезнью и стабилизация его состояния. Целями же реабилитационной терапии являются приспособление больно­го человека к условиям инвалидности, максимизация его ком­пенсаторных возможностей и возвращение в общество. Боль­ной с острым заболеванием может быть пассивным участником терапевтического процесса, даже находиться в коме, поскольку все должен сделать профессионал-медик. При реабилитацион­ной терапии пациент должен быть активно включен в реабили­тационный процесс. При этом врач превращается в его кон­сультанта и советчика.

Когда болезнь приобретает хронический характер, то есть восстановление жизнедеятельности до нормального уровня оказывается либо вообще невозможным, либо растягивается на достаточно продолжительный период времени, задачи врачева­ния существенно усложняются за счет обозначенного реабили­тационного направления. Реабилитационная терапия как бы перешагивает биологический уровень оказания помощи, пере­мещая основной акцент своей деятельности на биографичес­кий уровень заболевания.

Врач, исходя из возможностей организма больного, может подсказать тому, какие физические нагрузки для него допусти­мы, как целесообразно изменить диету, какой образ жизни предпочтительно вести. Но медик не в состоянии сам изменить образ жизни пациента так, как он мог изменить и нормализо­вать до определенных пределов нарушения в организме. Ос­новной действующей фигурой в реабилитационном процессе становится пациент, поскольку именно от его готовности изме­нить образ жизни, воли и целеустремленности, от умения эф­фективно сотрудничать с медицинскими работниками зависит в конечном результате успех врачевания.

---

Деятельность врача в ситуации острого заболевания детер­минирована естественнонаучной по своему содержанию логи­кой интерпретации биологических процессов на организменном уровне. Реабилитационная медицина усложняет мышле­ние врача необходимостью учета социальных закономерностей.

В ситуации хронического заболевания особую важность приобретает принцип уважения автономии личности. В совре­менной медицине доминирующей остается традиционная, биологически ориентированная логика врачевания. В связи с этим надо заметить: будучи более или менее эффективной и оп­равданной в ситуации острого заболевания, она явно недоста­точна при хронических заболеваниях. В ряде случаев ее господ­ство может приводить к самым серьезным негативным послед­ствиям как с точки зрения эффективности медицинской дея­тельности, так и с моральной точки зрения.

Специфика положения умирающего больноговновь, как и в случае хронического заболевания, принуждает пересмотреть господствующие в сознании медиков представления о целях оказания медицинской помощи. Призыв бороться до конца за жизнь больного вполне уместен и достоин всяческого уваже­ния в ситуации проведения хирургической операции, в реани­мационном отделении или отделении интенсивной терапии. Однако этими и подобными ситуациями медицинская практи­ка не исчерпывается.

В онкологии, как и в некоторых других областях клиничес­кой медицины, нередко встречаются ситуации, когда дальней­шие попытки вылечить пациента или хотя бы стабилизировать его состояние становятся бессмысленными. Его выписывают из больницы «на руки» участковому врачу. Каковы цели оказания медицинской помощи подобным больным? Что значит бороть­ся до конца в этих условиях? Ясно, что нет оснований ставить задачу нормализовать состояние организма или социально адап­тировать пациента в условиях наличия хронической патологии.

Основной задачей оказания медицинской помощи в такой ситуации становится обеспечение достойного для человека процесса умирания. Роль врача, способного купировать симп­томы, вызывающие страдания умирающего (например, боле­вой синдром), чрезвычайно велика. Однако, к сожалению, во многих случаях этим медицинская помощь и исчерпывается. Помимо терапии, умирающий нуждается еще и в профессио­нальном уходе, который может квалифицированно обеспечить лишь специально обученная медицинская сестра.

До последнего времени роль медицинской сестры рассма­тривалась как вспомогательная по отношению к врачебной. Хирургическая сестра, ловко подающая по команде хирурга скальпель или зажим, как бы олицетворяла идеал профессии. Уход за больным рассматривался как хотя и важный, но вспо­могательный и не требующий особой профессиональной под­готовки навык. Само сестринское образование представляло собой сокращенный курс врачебной подготовки.

---

Между тем в ситуациях оказания помощи умирающим па­циентам (как, впрочем, и значительному контингенту боль­ных-хроников) сестра, профессионально обученная современ­ным методам ухода, становится если не главным действующим лицом, то по крайней мере равноправным партнером врача. Одной лишь профессиональной подготовки врача явно недо­статочно.

Подобное перераспределение ролей при оказании меди­цинской помощи умирающим пациентам качественно меняет и характер этического регулирования. Главенствующее место здесь занимает не принцип уважения автономии пациента, а реализация таких личностных качеств, как милосердие, лю­бовь, сострадание, внимание, терпение, заботливость, отзыв­чивость. В отличие от этических принципов врачевания, которые, так или иначе, базируются на определенных рациональных процедурах, этика ухода в рассматриваемой ситуации делает акцент на моральную настройку эмоциональных качеств отно­шения к пациентам.

Развитие хосписного движения в отечественном здравоохранении является важным шагом на пути превращения сестринского ухода в самостоятельную раз­новидность оказания медицинской помощи. Современные медицинские технологии ухода за больными основываются на фундаменте специфического социально и психологически ори­ентированного медицинского знания. Сестринское дело — это особая наука, которая имеет древнейшие традиции, а в настоя­щее время переживает пору бурного расцвета. Как специфиче­ская научная дисциплина она предполагает отличное от вра­чебного образование, а также новую роль медицинской сестры как субъекта здравоохранения. Уход за умирающим пациентом — лишь наиболее яркое свидетельство и очевидный повод необ­ходимости радикального пересмотра традиционно подчинен­ной роли медицинских сестер. На самом деле потребности ме­дицины в новой идеологии сестринского дела гораздо шире.

Следующей характерной чертой ситуации больного, нахо­дящегося в терминальном состоянии, является то, что тяжко при этом не только самому умирающему, но и его семье. Ино­гда это страдание растягивается на многие месяцы, что приво­дит к увеличению вероятности разнообразных психосоматиче­ских расстройств среди членов семьи. Если придерживаться принципов профилактики, то естественно, что объектом оказа­ния помощи должна в данном случае стать семья. Участковый врач в принципе не может оказать подобного рода помощь. Не­обходима совместная работа врачей, сестер, социальных работ­ников, психологов. В ряде случаев духовную помощь и под­держку и семье, и умирающему может оказать священник.

---