КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТКАФЕДРА  ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИЗаведующая кафедройАбдулганиева Диана ИльдаровнаИстория болезни Н.Р.З. 64 года.ДиагнозРевматоидный полиартрит, серопозитивный, АЦЦП-позитивный, поздняя стадия, Активность средняя (DAS28-4,8), Эрозивный (рентген-стадия 2), ФК2Куратор: Алишерова ДДата курации: 30.03.2023-05.03.2023г.Ведущий преподаватель: к.м.н., доцентБомбина Лариса Константиновна Казань, 2023г. I.Паспортная часть 1.ФИО: Н.Р.З 2.Возраст: 64 ГОДА3.Пол: женский4. Семейное положение: замужем5.Профессия:пенсионер 6.Домашний адрес: г. Казань7.Дата поступления в стационар: 30.03.2023г 10:00 Анамнез

• 
  Жалобы (при поступлении в клинику)
  

Жалобы на ноющие боли в коленных, тазобедренных, плечевых, лучезапястных, пястно-фаланговых суставах, постоянные в утреннее время больше. Боли усиливаются при изменении положения тела. Отмечается в этих суставах, их припухлость, отечность обоих коленных суставов. Утренняя скованность около 1.5 часов. Общая слабость, потеря аппетита.

• 
  История настоящего заболевания
  

Считает себя больной с 1968 года, стали беспокоить боли в коленных суставах. До 19 лет периодически наблюдалась у терапевта. Какое лечение получила не помнит. В 2019 году ввиду усиления болей в суставах обратилась к ревматологу, было назначено и проведен обследование, где на основании полученных данных выставлен диагноз Серопозитивный, АЦЦП-позитивный ревматоидный артрит и назначено лечение метотрексата и метипреда. Последние 2 месяца чувствует ухудшение состояния, усиления болей в суставах. 10.03.2022 года обратилась к ревматолугу поликлиники, направлено на госпитализацию в ревматологическое отделение РКБ. Станционарное лечение 2 раза в ревматологии, проведен плазмафарез.

---

• 
  3.История жизни пациента
  

Анамнез жизни.Родилась в г. Казань, где в данный момент и проживает Родилась в 26 апреля 1959 года в полной семье, была третьим ребёнком. С раннего детства росла и развивалась нормально. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставала. С 7 лет пошла в школу. После окончания 11 классов пошла в университет. Живет в двухкомнатной квартире со всемикоммунальными удобствами. Одежда и обувь соответствуют сезону, прием пищи - регулярный. Замужем. 1 ребенок. Медицинский анамнезПеренесённые заболевания. Эстирпация матки с придатками в 2007г, операция на обоих кистях (название не помнит) 2019г . В детстве перенесла ветрянку. В течение жизни периодически (1-2 раза в год) болела простудными заболеваниями.Эпидемиологический анамнез. Гепатит, туберкулез и венерические заболевания отрицает.. В контакте с инфекционными больными, в том числе больными COVID-19, за последние 14 дней не была. За пределы региона в течение последних 6 месяцев не выезжала.Аллергологический анамнез. Без особенностей.Лекарственный анамнез. 2022 года принимает метотрексат 15 мг/нед., фолиевая кислота 5 мг/нед., нимесулид 100мг по 1 таблетке при болях.Социальный анамнез. Трудовой анамнез.Пенсионер. Инвалидности не имеет.Вредные привычки.Не курит, наркотические препараты, алкогольные напитки не употребляет.Половой анамнез.Период полового созревания проходила без осложнений в возрасте 13-15 лет. Менструации начались в 14 лет. Семейный анамнез и наследственность. О деде и бабке по линии матери и отца пациентка не помнит. У мамы и дочери онкология.Данные объективного исследования.1.Общий (наружный) осмотрРост 156см, Вес 85кг. Индекс массы тела 34.9(ожирение 1 степени)Общее состояние: удовлетворительное.Сознание ясное.Положение активное.Телосложение: нормостеническое тип телосложения, кожные покровы физиологичной окраски.

---

Отмечается симметричная отечность в локтевых и коленных суставах, скованность в локтевом суставе. Отсутствие высыпаний Видимые слизистые бледно-розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка хорошо развита. Мышечная сила понижена, болезненности при пальпации мышц не отмечается. Температура тела: 37,5ºС. Лимфатические узлы- не увеличены, безболезненные, эластичны. Щитовидная железа не пальпируется.Костно-мышечная система- дефигурация некоторых пястно-фаланговых коленных суставах. Болезненность при пальпации плечевых, луче запястных, некоторых пястно-фаланговых, коленных суставов. Ограничение движений в коленных суставах. Болезненная ротация в тазобедренных суставах. Симптом сжатия кистей и стоп слабоположительный.2. Система органов дыхания. Осмотр. Форма носа правильная, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное. Охриплости голоса, афонии, кашля нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений – 18 раз/мин., дыхание грудное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Пальпация. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание в норме, в симметричные участки легких проводится одинаково.
Перкуссия.
При сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.Топографическая перкуссия нижних границ легких. Топографические линии Правое легкое Левое легкое L. parasternalis Vм/р – L. medioclavicularis VIм/р – L. axillaris anter VIIм/р VII м/р L. axillaris med VIIIм/р VIII м/р L. axillaris poster IXм/р IX м/р L. scapularis Xм/р X м/р L. paravertebralis Остистый отросток XI   Подвижность легочного края: Опознавательная линия Правое легкое Левое легкое Среднеключичная 5 см – Среднеаксиллярная 7 см 7 смЛопаточная 4 см 4 см Высота стояния верхушек

---

: Спереди: справа — на 2 см выше уровня ключицы, слева — на 2 см выше уровня ключицы. Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига: справа — 6 см, слева — 5 см.
Аускультация:
Дыхание везикулярное. Хрипы и побочные дыхательные шумы не выслушиваются.3. Сердечно-сосудистая система.Осмотр. При осмотре области сердца и крупных сосудов деформаций, выпячиваний, втяжений не выявляется. Верхушечный толчок не визуалируется, пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается. Видимой патологической пульсации сосудов шеи нет. Сердечный горб не определяется. Перкуссия. Границы относительной тупости сердца:Правая - по правой парастернальной линии;
Левая - на 1 см кнаружи от среднеключичной линиив V межреберье ;
Верхняя - по переднему краю III межреберья слева по окологрудинной линии.Границы абсолютной тупости сердца:Правая - левый край грудины.
Левая – 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье.
Верхняя - IV межреберье по левой окологрудинной линии.Ширина сосудистого пучка – 7 см.Конфигурация сердца – аортальная.Аускультация. Тоны сердца приглушены, ритмичны, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Ритм сердца правильный. ЧСС – 60 уд/мин, пульс – 60 уд/мин, АД – 110/80 на правой руке, АД – 110/80 на левой руке. 4.Система пищеваренияГубы розовой окраски, умеренной влажности, сипы трещин нет. Уголки губ симметричны.При осмотре полости рта: запаха из полости рта нет, слизистые оболочки чистые, бледно-розового цвета. Язык влажный, чистый. Десны безболезненные, слизистая оболочка без изменений. Состояние зубов нормальное, кариозных зубов нет. Миндалины не увеличены, нормальной окраски.При осмотре: живот не увеличен, симметричен, в акте дыхания участвует, мягкий, безболезненный, напряженности брюшной стенки нет. Эпигастральной пульсации, венозной сети, видимой перистальтики не обнаруживается. Рубцов в подвздошной областях - справа после аппендэктомия,

---

Перкуссия животаПри перкуссии живота над желудком определяется громкий тимпанит, над кишечником - участки тимпанита чередуются с притуплённым тимпанитом.Поверхностная пальпация.При поверхностной пальпации зон болезненности, отёчности, грыжевых выпячиваний не выявлено, живот мягкий. Симптом раздражения брюшины (Щеткина – Блюмберга) отрицательный.Глубокая скользящая, методическая топографическая пальпация.Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, около 2 см в диаметре, умеренной плотности, гладкая, не урчит, безболезненная, подвижная.Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, около 3 см в диаметре, умеренной плотности, гладкая, урчащая, безболезненная, подвижная.остальные отделы толстой кишки не пальпируются. Методами перкуторной пальпации и аускульто-аффрикции нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. Малая кривизна и привратник не пальпируются.Поджелудочная железа не пальпируется. При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы. Пальпация кишечника безболезненная. Стул регулярный 1 раз в день, без патологических примесей.5.Гепатобилиарная система. Выпячивания и деформаций в области печени не выявляются.Размеры печени по Курлову:По правой среднеключичной линии: 9 смПо передней срединной линии: 7 смПо левой реберной дуге: 6 смПальпируется нижний безболезненный край печени, на 1см из-под края правой реберной дуги.Симптомы асцита:1) симптом флюктуации отрицательный2) симптом смещения тупости отрицательный Желчный пузырь не пальпируется.Симптомы холецистита:1) симптом Кера отрицательный2) симптом Ортнера отрицательный3) симптом Мюсси отрицательный4) симптом Лепине отрицательный5) симптом Мерфи отрицательный 6. Органы мочевыделения.При осмотре поясничной области гиперемии, выбуханий не наблюдается. Почки не пальпируются, область пальпации безболезненна. Синдром Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком, не пальпируется. Болезненности в мочеточниках не имеется. Мочеиспускание свободное, 4-5 раз в сутки в дневной промежуток времени.

---

Смотрите также файлы

• Общеобразовательная школаинтернат основного общего образования спортивного профиля.docx

• Контрольная работа по дисциплине Конституционное право Институт непрерывного и дистанционного образования.docx

• Классный час Класс 4 Количество присутствующих Количество отсутствующих.docx

• Инновационная экономика перспективы развития и совершенствования, 4 (54), 2021 65.pdf

• Критерий Представлен в фрагменте ( ).odt