Ревматоидный полиартрит, серопозитивный, АЦЦП-позитивный, поздняя стадия, Активность средняя (DAS28-4,8), Эрозивный (рентген-стадия 2), ФК2

Ведущий синдром- болевой синдром .

Жалобы (при поступлении в клинику)

Жалобы на ноющие боли в коленных, тазобедренных, плечевых, лучезапястных, пястно-фаланговых суставах, постоянные в утреннее время больше. Боли усиливаются при изменении положения тела. Отмечается в этих суставах, их припухлость, отечность обоих коленных суставов. Утренняя скованность около 1.5 часов. Общая слабость, потеря аппетита.

Диагноз ревматоидный полиартрит установлен на основании наличия более 4 диагностических критериев - утренняя скованность более 1,5 часа, полиартрит, симметричный, поражение кистей, суставов коленных локтевых и тазобедренных, наличие, рентгенологические изменения (околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей, единичные эрозии.

Поздняя стадия установлена на основании анамнеза заболевания, исходя из жалоб пациентки длительность заболевания до 2 года и более

Серопозитивгый на основании данных лабораторного анализа: наличие ревматоидного фактора в крови.

РФ-35 Мед/мл

АЦЦП -15 Ед/мл

Средняя активность, так как значение DAS 28=4.8

Эрозивный (рентген стадия 2) на основании Рентгенографии

Область исследования: коленный сустав, цель исследования: диагностика.

Описание: Периартикулярное утолщение и уплотнение мягких тканей, околосуставной остеопороз (повышение рентгенпрозрачности костной ткани), единичные кистовидные просветления костной ткани, незначительное сужение суставное щели, единичные эрозии

Заключение: Рентген стадия 2

Область исследования: кисти

Незначительный околосуставной остеопороз. пястно-фаланговых суставов,единичные эрозии.

Заключение: Рентген стадия 2

Функциональный класс: II- сохранены: самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена: непрофессиональная деятельность.

Лечение:

• 
  Стол № 6. Режим палатный.
  
• 
  Для уменьшения болей в суставах и при умеренной вероятности развития осложнений со стороны ЖКТ-селективные НПВП (с-НПВП)., которые оказывают удовлетворительный симптоматический (анальгетический) эффект. Нимесулид 10мг.
  

---

Rp.: "Nimesulid" 1,0
D. t. d. № 20 in tab.
S.Внутрь, по 1 табл. Для купирования болевого синдрома.

• 
  Метотрексат как препарат «первой линии» терапии ревматоидного артрита. 15мг
  

Rp.:  "Methotrexat" 1,5
D.t.d. №50 in tab.
S.: Внутрь, перед едой, по 1 тaблетке 1 раз в неделю по четвергам, утром.

• 
  На фоне лечения метотрексата рекомендуется прием фолиевой кислоты. Приём фолиевой кислоты, уменьшает выраженность некоторых побочных эффектов метотрексата, таких как тошнота и боль в животе.
  

Rp.: Acidi folici 1.0
D.t.d. №30 in tab.
S.: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в неделю, по четвергам, утром.

• 
  Быстрый противовоспалительный дают глюкокортикоидные гормоны. При умеренной активности 1таблетка в день, при достижении эффекта полностью отменить с постепенны уменьшением дозы препарата. Преднизолон 5мг.
  

Rp: Prednisoloni 0,005
D.t.d: №30 in tab.
S: Внутрь: по 1 таблетке в день.
Дневник.

30.03.2023г

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Жалобы на ноющие боли в кистях, локтевых и коленных суставах скованность в суставах. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Живот безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме, дневной диурез преобладает над ночным. Пульс 63 уд./мин, давление 115/80. Температура 36,6°С. ЧДД 18.

31.03.2023г

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Жалобы на ноющие боли в кистях, локтевых и коленных суставах скованность в суставах утренние часы, которые проходят через час. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Живот безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме, дневной диурез преобладает над ночным. Пульс 60 уд./мин, давление 110/70. Температура 36,6°С. ЧДД 19.

03.04.2023г

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. На фоне проводимой терапии артралгии боли в суставах несколько уменьшились, улучшилось общее самочувствие. Сохраняется утренняя скованность в течение часа, ограничение движения в суставах в течение дня. Объективно: Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ослабленной звучности, ритм правильный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

---

Пульс 65 уд./мин, давление 110/70. Температура 36,6°С. ЧДД 20.

04.04.2023г

Отмечается положительная динамика. Артралгии в коленных суставах сохраняются, утренней скованность также в течение часа, ограничение движения в суставах в течение дня. Припухлость уменьшилась. Общее самочувствие с улучшением.

Объективно: состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ослабленной звучности, ритм правильный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Пульс 60 уд./мин, давление 110/70. Температура 36,6°С. ЧДД 21.

Выписной эпикриз.

• 
  Пациентка . Н.Р.З 26.04.1959 г.р., находилась на обследовании и лечении в отделении ревматологии в РКБ 39.03.2023г по 04.04.2023г.
  
• 
  Клинический диагноз: Ревматоидный полиартрит, серопозитивный, АЦЦП – позитивный, поздняя стадия, активность средняя (DAS28 = 4.8), эрозивный (рентген стадия 2), ФК 2.
  
• 
  Жалобы при госпитализации: на ноющие боли в коленных, тазобедренных, плечевых, лучезапястных, пястно-фаланговых суставах, постоянные в утреннее время больше. Боли усиливаются при изменении положения тела. Отмечается в этих суставах, их припухлость, отечность обоих коленных суставов. Утренняя скованность около 1.5 часов. Общая слабость, потеря аппетита.
  
• 
  Результаты параклинического исследования.
  

Общий анализ крови

Эритроциты 4,4*10^12/л

Гемоглобин 146 г/л

Цветовой показатель – 0,92

Гематокрит – 44 %

Среднее содержание Hb – 31 пг

Средняя концентрация Hb в эритроците -32,2 г/дл

Средний объем эритроцитов – 82 фл

Тромбоциты – 252*10^3/л

Лейкоциты – 8,1*10^9/л

Лейкоцитарная формула: нейтрофилы палочкоядерные 2 %, нейтрофилы сегментоядерные 46 %, эозинофилы 3%, базофилы 1 %, моноциты 6 %, лимфоциты 42 %.

СОЭ 51мм/час (2-15)
Заключение: повышено СОЭ, увеличение содержания лимфоцитов (42 %)
Иммунологическое исследование

Показатель	Норма
РФ<35 Мед/мл	<30 Мед/мл
АЦЦП <15 Ед/мл	<5 Ед/мл

---

Заключение: АЦЦП позитивный, наличие ревматоидного фактора.

Биохимический анализ крови

Показатель	Значение	Норма
Калий	3,5 ммоль/л	3,5-5,1 ммоль /л
Натрий	140 ммоль/л	135-148 ммоль/л
Амилаза	27 Ед/л	25-125 Ед/л
Мочевина	3,3ммоль/л	2,9-8,3 ммоль/л
Глюкоза	4,2 ммоль/л	4,1-5,9 ммоль/л
Общий белок	7,3 г/л	6-83 г/л
Креатинин	64 мкмоль/л	62-110 мкмоль/л
Билирубин общий	8 мкмоль/л	3,4-20,5 мкмоль/л
Билирубин прямой	0,03 мкмоль/л	0,00-5,00 мкмоль/л
С-реактивный белок	5,2 мг/л	0,00-5,0 мг/л
АЛТ	3ед/л	<4 ед/л

Заключение: С реактивный белок чуть выше верхней нормы.

ОАМ

Показатель	Результат	Норма
Прозрачность	Прозрачная	Прозрачная
Цвет	Соломенно- желтый	Соломенно-желтый
Плотность	1009 г/л	1008-1025 г/л
Реакция	5,4	5,0-7,0
Белок	0.01 г/л	0,00 - 0,12 г/л
Глюкоза	отр	0,00 - 1,7 ммоль/л
Кетоновые тела	отр	0.0-1.4 ммоль/л
Уробилиноген	отр.	0.0-34.0 мкмоль/л
Лейкоциты	0	0-24 лейк/мкл
Эритроциты	4	0-10 эритр/мкл
Билирубин	отр.	0-9 мкмоль/л
Нитриты	не обнаружены	не обнаружены

---

Заключение: норма.

Анализ на антитела к циклическому цитруллиновому пептиду – положительный (17 Ед/мл)

Заключение: положительный анализ на антитела к циклическому цитруллиновому пептиду

Определение белка в суточной моче

диурез суточный 1600мл/сут (1000-2000),

белок (мочи): 0,066г/л (0,000-0,120),

белок (суточная моча) 0,11г/сут (0,01-0,15)
Заключение; норма.
Рентгенография

Область исследования: коленный сустав, цель исследования: диагностика.

Описание: Периартикулярное утолщение и уплотнение мягких тканей, околосуставной остеопороз (повышение рентгенпрозрачности костной ткани), единичные кистовидные просветления костной ткани, незначительное сужение суставное щели,единичные эрозии

Заключение: Рентген стадия 2
Область исследования: кисти

Незначительный околосуставной остеопороз. пястно-фаланговых суставов, единичные эрозии

Заключение: Рентген стадия 2
Область исследования: стопы

Незначительный околосуставной остеопороз.. Незначительное сужены суставные щели,единичные эрозии. Вывихов и подвывихов суставов нет.

Заключение: Рентген стадия 2
ЭКГ

Заключение: Регулярный синусовый ритм. Нормальное положение ЭОС (α=65°). ЧСС 60 ударов в минуту.
УЗИ ОБП (08.02.2023).

Печень: правая доля 100мм, левая доля 60 мм

Контуры ровные; Эхоструктура зернистая; Эхоплотность средняя

Внутрипеченочные желчные протоки не расширены; Портальная вена 7 мм

Желчный пузырь: форма грушевидная

Размеры 9*5 мм, Стенка пузыря 2 мм

В полости пузыря желчное содержимое; Общий желчный проток 5 мм

Поджелудочная железа

Размеры головки 20 мм, тела 10 мм, хвоста 12 мм

Контуры железы ровны; Эхоструктура зернистая; Эхоплотность средняя

Вирсунгов проток не расширен; Селезеночная вена 5 мм

---

Смотрите также файлы

• Общеобразовательная школаинтернат основного общего образования спортивного профиля.docx

• Контрольная работа по дисциплине Конституционное право Институт непрерывного и дистанционного образования.docx

• Классный час Класс 4 Количество присутствующих Количество отсутствующих.docx

• Инновационная экономика перспективы развития и совершенствования, 4 (54), 2021 65.pdf

• Критерий Представлен в фрагменте ( ).odt