Файл: Казанский государственный медицинский университет кафедра госпитальной терапии.docx

Скачать файл
Заказать решение

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 12.12.2023

Просмотров: 60

Скачиваний: 3

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.


7. Кроветворная система.

Лимфатические узлы, доступные для пальпации, не увеличены. Селезенка не пальпируется, размеры перкуторно: длинник-8см, поперечник 4см.

8. Эндокринная система.

Оволосение по женскому типу. Щитовидная железа не пальпируется.

9. Нервная система.

Сознание ясное. Менингиальные знаки отрицательные. Зрачки обычных размеров, симметричные, адекватная реакция на счет.

Обоснование предварительного диагноза.

Серопозитивный, АЦЦП-позитивный Ревматоидный полиартрит

ведущий синдром- болевой синдром

  • Жалобы (при поступлении в клинику)

Жалобы на ноющие боли в коленных, тазобедренных, плечевых, лучезапястных, пястно-фаланговых суставах, постоянные в утреннее время больше. Боли усиливаются при изменении положения тела. Отмечается в этих суставах, их припухлость, отечность обоих коленных суставов. Утренняя скованность около 1.5 часов. Общая слабость, потеря аппетита.

История настоящего заболевания

Считает себя больной с 1968 года, стали беспокоить боли в коленных суставах. До 19 лет периодически наблюдалась у терапевта. Какое лечение получила не помнит. В 2019 году ввиду усиления болей в суставах обратилась к ревматологу, было назначено и проведен обследование, где на основании полученных данных выставлен диагноз Серопозитивный, АЦЦП-позитивный ревматоидный артрит и назначено лечение метотрексата и метипреда. Последние 2 месяца чувствует ухудшение состояния, усиления болей в суставах. 10.03.2022 года обратилась к ревматолугу поликлиники, направлено на госпитализацию в ревматологическое отделение РКБ. Станционарное лечение 2 раза в ревматологии, проведен плазмафарез.
Дифференциальная диагностика

Признак
Ревматоидный артрит
Остеоартроз

Возраст
молодой
Старший

Боли в суставах
интенсивные
Умеренные

Утренняя кованость
выражена
Отсутствует

Симметричность поражения
выражена
Не выражена

Признаки воспаления суставов
Постоянно выражены
Не выражены

Преимущественная локализация артрита
Мелкие суставы
Крупные/мелкие суставы

Течение болезни
прогрессирующее
Медленно прогрессирующее

Атрофия мышц
Выражена, прогрессирует
Слабо выражена

Конъюнктивит
отсутствует
Отсутствует

Связь с инфекцией
Не выражена
Отсутствует

Рентгенография суставов
Околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей, узуры, анкилозы
Сужение суставных щелей, экзостозы

Сакроилеит
отсутствует
отсутсвует

СОЭ
Значительно повышена
В норме

Ревматоидные факторы
Выявляют при серопозитивном РА
Отсутствует

Антиген HLA В27
отсутствует
Отсутствует



План обследования.

  • ОАК (развернутый для количественного определения содержания эритроцитов, гемоглобина, СОЭ).

  • Биохимический анализ крови (С-реактивный белок, общий белок и его фракции, общий холестерин и липидный спектр, уровень элекролитов: K,Ca, P, Na; мочевая кислота, креатинин, АЛТ, АСТ (для назначения препаратов)).

  • ОАМ

  • Определение содержания антител к циклическому цитрулиновому пептиду (анти-ССР) в крови (АЦЦП), определение содержания РФ.

  • Рентгенографическое исследование суставов.

  • ЭКГ.

  • УЗИ ОБП.

  • ЭГДС (для коррекции и назначения лечения)



Общий анализ крови

Эритроциты 4,4*10^12/л

Гемоглобин 146 г/л

Цветовой показатель – 0,92

Гематокрит – 44 %

Среднее содержание Hb – 31 пг

Средняя концентрация Hb в эритроците -32,2 г/дл

Средний объем эритроцитов – 82 фл

Тромбоциты – 252*10^3/л

Лейкоциты – 8,1*10^9/л

Лейкоцитарная формула: нейтрофилы палочкоядерные 2 %, нейтрофилы сегментоядерные 46 %, эозинофилы 3%, базофилы 1 %, моноциты 6 %, лимфоциты 42 %.

СОЭ 51мм/час (2-15)
Заключение: повышено СОЭ, увеличение содержания лимфоцитов (42 %)
Иммунологическое исследование

Показатель
Норма

РФ<35 Мед/мл
<30 Мед/мл

АЦЦП <15 Ед/мл
<5 Ед/мл


Заключение: АЦЦП позитивный, наличие ревматоидного фактора.

Определение HLA антигенов В27 не выявлен
Биохимический анализ крови

Показатель
Значение
Норма

Калий
3,5 ммоль/л
3,5-5,1 ммоль /л

Натрий
140 ммоль/л
135-148 ммоль/л

Амилаза
27 Ед/л
25-125 Ед/л

Мочевина
3,3ммоль/л
2,9-8,3 ммоль/л

Глюкоза
4,2 ммоль/л
4,1-5,9 ммоль/л

Общий белок
7,3 г/л
6-83 г/л

Креатинин
64 мкмоль/л
62-110 мкмоль/л

Билирубин общий
8 мкмоль/л
3,4-20,5 мкмоль/л

Билирубин прямой
0,03 мкмоль/л
0,00-5,00 мкмоль/л

С-реактивный белок
5,2 мг/л
0,00-5,0 мг/л

АЛТ
3ед/л
<4 ед/л


Заключение: С реактивный белок чуть выше верхней нормы.

ОАМ (6.02.2023)

Показатель
Результат
Норма

Прозрачность
Прозрачная
Прозрачная

Цвет
Соломенно- желтый
Соломенно-желтый

Плотность
1009 г/л
1008-1025 г/л

Реакция
5,4
5,0-7,0

Белок

0.01 г/л
0,00 - 0,12 г/л

Глюкоза

отр
0,00 - 1,7 ммоль/л

Кетоновые тела
отр
0.0-1.4 ммоль/л

Уробилиноген
отр.
0.0-34.0 мкмоль/л

Лейкоциты

0

0-24 лейк/мкл

Эритроциты

4
0-10 эритр/мкл

Билирубин
отр.
0-9 мкмоль/л

Нитриты
не обнаружены
не обнаружены


Заключение: норма.

Анализ на антитела к циклическому цитруллиновому пептиду – положительный (17 Ед/мл)


Заключение: положительный анализ на антитела к циклическому цитруллиновому пептиду
Исследование общего уровня IgE, IgA, IgG, IgM, ЦИК

Исследование IgE 13.79 Ед/мл (0,00-100,00)
Исследование циркулирующих иммунных комплексов в крови ЦИК: 88 у.е. (62-136)

Определение:

IgA 0,90г/л (0,70-4,00)

IgM 0,70г/л (0,40-2,30)

IgG 7,50г/л (6,60-16,60)
Определение белка в суточной моче

диурез суточный 1600мл/сут (1000-2000),

белок (мочи): 0,066г/л (0,000-0,120),

белок (суточная моча) 0,11г/сут (0,01-0,15)
Заключение; норма.
Рентгенография

Область исследования: коленный сустав, цель исследования: диагностика.

Описание: Периартикулярное утолщение и уплотнение мягких тканей, околосуставной остеопороз (повышение рентгенпрозрачности костной ткани), единичные кистовидные просветления костной ткани, значительное сужение суставное щели, единичные эрозии

Заключение: Рентген стадия 2
Область исследования: кисти

значительный околосуставной остеопороз. пястно-фаланговых суставов, единичные эрозии

Заключение: Рентген стадия 2
Область исследования: стопы

значительный околосуставной остеопороз.. Незначительное сужены суставные щели. Вывихов и подвывихов суставов нет, единичные эрозии

Заключение: Рентген стадия 2
ЭКГ

Заключение: Регулярный синусовый ритм. Нормальное положение ЭОС (α=65°). ЧСС 60 ударов в минуту.
УЗИ ОБП

Печень: правая доля 100мм, левая доля 60 мм

Контуры ровные; Эхоструктура зернистая; Эхоплотность средняя

Внутрипеченочные желчные протоки не расширены; Портальная вена 7 мм

Желчный пузырь: форма грушевидная

Размеры 9*5 мм, Стенка пузыря 2 мм

В полости пузыря желчное содержимое; Общий желчный проток 5 мм

Поджелудочная железа

Размеры головки 20 мм, тела 10 мм, хвоста 12 мм

Контуры железы ровны; Эхоструктура зернистая; Эхоплотность средняя


Вирсунгов проток не расширен; Селезеночная вена 5 мм

СелезенкаРазмеры 82х49 мм; Площадь селезенки 28 см2

Контур ровный; эхоструктура однородная; эхоплотность средняя
Заключение: показатели в пределах нормы

ЭГДС

Пищевод – длина в среднем 25-28 см. В нем имеется 4 физиологических сужения. Слизистая в норме светлая, мелковолокнистой структуры. Имеются продольные складки, образующие в дистальном направлении «розетку» кардиального сфинктера, который в норме плотно сомкнут. 

Желудок. Слизистая розового цвета, по сравнению с пищеводом прокрашивание гораздо интенсивнее, вплоть до красного цвета. При внешнем осмотре – гладка, блестящая, покрыта слоем слизи. Отмечаются продольные складки высотой до 5 мм. Складки лучше выражены на задней стенке и по большой кривизне желудка. На дне желудка может присутствовать незначительное количество желудочного сока. 

Двенадцатиперстная кишка имеет вид трубки диаметром 3-3,5 см, длиной 24-31 см. Слизистая бледно-розового цвета, имеется единственная продольная складка, на которой локализованы большой (Фатеров) и малый дуоденальные сосочки, на вершине которых открываются общий желчный и панкреатический протоки. 

Заключение: норма.
Клинический диагноз и его обоснование:
4>5>15>30>35>

Смотрите также файлы