Сценарий медицинской симуляции
Клинический случай: «Диагностика бронхиальной астмы у детей»

Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:

Больная 6 лет.

Жалобы: на приступообразный кашель, свистящее дыхание, одышку.

Суть вопроса	Формулировка вопроса для актера	ответ
Уточнения характера одышки	Какая одышка – трудно вдохнуть или выдохнуть?	Трудно выдохнуть
Частота приступов удушья	Как часто повторяются приступы и в какое время суток?	Приступы повторялись 1-2 раза в неделю, преимущественно в ночное время.
Чем провоцируются приступы удушья	С чем связано появление приступов удушья?	Приступы наблюдались после приеме в пищу сладостей и цитрусовых, в условиях пыли, сухих листьев, пыльцы растений. Настоящий приступ возник после контакта с кошкой соседей.
Характер мокроты	Как выглядит мокрота, она легко откашливается?	Мокрота серозно-слизистая (похожа на слюну), пенистая, не обильная.
Чем купируется приступ удушья	От чего проходит приступ удушья	Приступы были кратковременными и купировались самостоятельно.

---

В анамнезе: У девочки в 4 месячном возрасте диагностирован атопический дерматит. С 3-х летнего возраста, периодически, на фоне приема сладостей и цитрусовых отмечались сухость кожи и высыпания на щеках. Имели место кратковременные приступы одышки, при пыли, на пыльцу растений, купировавшиеся самостоятельно. В течение последней недели 2 раза наблюдались непродолжительные ночные приступы удушья. Первый приступ прошел самостоятельно. В этот раз приступ продолжается 1 час и не проходил.

У мамы ребенка поллиноз, у бабушки - бронхиальная астма.

Объективно: рост 109 см и вес 16 кг. Нормостенического телосложения. Питание пониженное. Кожные покровы бледные, умеренный цианоз. Дыхание учащенное, ЧДД 32 в мин. В легких дыхание везикулярное, выслушиваются сухие свистящие хрипы больше в верхних и средних отделах с обеих сторон (на «имитаторе Кплюс» код: LSAT Е 02).
Лабораторно-инструментальные исследования:

Общий анализ крови Гемоглобин – 122 г/л Эритроциты - 3,9х1012 /л Цветовой показатель 0,9 Тромбоциты – 290х109/л Лейкоциты – 6,4х109/л Палочкоядерные нейтрофилы – 4% Сегментоядерные нейтрофилы – 42% Эозинофилы – 8% Моноциты – 5% Лимфоциты – 41% СОЭ – 7 мм/час

Анализ мокроты Цвет – белый Характер - слизистый Консистенция – стекловидная Эпителий – 1-2 в п/зр Лейкоциты – нет Эритроциты – нет Эозинофилы – 10 в п\зр

Иммунограмма
Спирометрия

	фактическая
ЖЕЛ	100	%
ОФВ1	62	%
Индекс Тиффно ОФВ1/ЖЕЛ	72	%
ЧД	32	в мин

После пробы с сальбутамолом – ОФВ₁ – 86% (+22%).


Пикфлоуметрия

Пиковая скорость выдоха – 102 л\мин

ПСВ: нижние границы нормальных величин (л\мин) для детей

---

Рентгенография ОГК



Эталон ответа по клиническому случаю

«Диагностика бронхиальной астмы»

№	Критерии оценки шагов
1	Сбор анамнеза Заданы ли все вопросы?	Уточнение характера одышки, наличия и характера мокроты Анамнез заболевания и жизни Аллергоанамнез и семейный анамнез Частота приступов удушья и время их возникновения, чем снимаются
2	Правильность проведение физикального обследования – общий осмотр	Наличие признаков дыхательной недостаточности – кожные покровы, есть ли цианоз
3	Аускультация легких	В легких дыхание везикулярное, выслушиваются сухие свистящие хрипы больше в верхних и средних отделах с обеих сторон
4	Предварительный диагноз	Бронхиальная астма, персистирующее течение, обострение.
5	Назначение плана обследования	ОАК, Общий анализ мокроты Пикфлоуметрия Рентгенография органов грудной клетки Спирография, проба с сальбутамолом
6	Интерпретация ОАК	Эозинофилия
7	Интерпретация анализа мокроты	Обнаружены эозинофилы
8	Оценил показатели ПФМ	ПСВ = 102 70% от нормы (норма 147)
9	Интерпретация спирографии	тип нарушения дыхания по обструктивному типу проба с бронхолитиком – положительная
10	Интерпретировал показатели R графии ОГК	признаки эмфиземы легких: горизонтальное расположение ребер, расширены межреберные промежутки, повышение прозрачности легочной ткани, корни тяжистые за счет фиброзных изменений.
11	Определение план лечения	- бронхолитик короткого действия (сальбутамол) -ингаляционный кортикостероид+ бронхолитик пролонгированного действия (серетид или симбикорт)
12	Контроль эффективности лечения	Лечение эффективно при отсутствии эпизодов обструкции
13	Налаживание оптимального контакта с пациентом	Установлен оптимальный контакт Коммуникация эффективна

---

Сценарий медицинской симуляции

Клинический случай: «Диагностика внебольничной правосторонней пневмонии, верхнедолевой, ДН 11 степени».

Мальчик, 14 лет.

Жалобы: подъем температуры тела до 39,6°С, слизистые выделения из носа, влажный кашель с небольшим количеством мокроты желто-зеленого цвета, учащение дыхания, слабость, утомляемость.

Из анамнеза заболевания: ребенок болен в течение 5 дней: отмечался подъем температуры тела до 37,5°С, появились слизистые выделения из носа, сухой кашель. Получал лечение «домашними» средствами, парацетамол. Состояние несколько улучшилось, температура снизилась, но на 5-й день заболевания отмечен подъем температуры до 39,6°С, нарастание кашля, учащение дыхания.

Из анамнеза жизни: Ребенок от третьей беременности, вторых срочных родов, протекавших без особенностей. На втором году жизни перенес ветряную оспу. ОРВИ в раннем возрасте до 6 – 7 раз в год. Аллергическая реакция на пенициллин, ампициллин. Пищевая аллергия с 5 летнего возраста.

Объективно: масса тела 45 кг, рост 168 см.

При осмотре состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, умеренный цианоз носогубного треугольника. Отмечается влажный кашель. Частота дыхания 36 в 1 минуту. Втяжение межреберных промежутков.Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии определяется укорочение перкуторного звука в правой надлопаточной области. Аускультация легких: дыхание ослабленное в верхних отделах справа, там же выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца громкие, шумов нет. ЧСС - 128 ударов в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1,5 см из-под реберного края, селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови

Эритроциты - 4,2 х 10¹²/л

Гемоглобин - 132 г/л

Лейкоциты - 14,5 х 10⁹/л

палочкоядерные – 8 х 10⁹/л

сегментоядерные – 72 х 10⁹/л

лимфоциты– 16 х 10⁹/л

эозинофилы – 2 х 10⁹/л

моноциты – 2 х 10⁹/л

СОЭ - 22 мм/ч

Общий анализ мочи

Количество – 50 мл

Цвет – желтый

Прозрачность – пр

Относительная плотность – 1015

Реакция – кислая

Белок – отр

Плоский эпителий – 0 – 2 в п/зр

Лейкоциты - 1 –3 в п/зр

Слизь

Исследование мокроты на возбудителя и чувствительность к АБ

---

Streptococcuspneumoniae 10⁸

цефотаксим (+)

цефазолин (-)

амоксиллин (±)

цефуроксим (+)
Рентгенограмма грудной клетки:

Заключение: Корни легких расширены, легочный рисунок усилен. В правой верхней доле отмечена инфильтративная тень


Эталон ответа по клинической задаче

«Диагностика пневмонии верхнедолевой, правосторонней, внебольничной, ДН 11 степени».

№	Критерии оценки шагов	Эталон ответа
1	Выяснил жалобы, собрал анамнез заболевания	Жалобы: подъем температуры тела до 39,6°С, слизистые выделения из носа, влажный кашель с небольшим количеством мокроты желто-зеленого цвета, учащение дыхания, слабость, утомляемость. Собрал анамнез morbi: ребенок болен в течение 5 дней: отмечался подъем температуры тела до 37,5°С, появились слизистые выделения из носа, сухой кашель. Получал лечение «домашними» средствами, парацетамол. Состояние несколько улучшилось, температура снизилась, но на 5-й день заболевания отмечен подъем температуры до 39,6°С, нарастание кашля, учащение дыхания.
2	Правильная интерпретация симптомов, изложенных в условиях клинической задачи	Оценил тяжесть состояния. Кожные покровы бледные, умеренный цианоз носогубного треугольника. Отмечается влажный кашель. Частота дыхания 40 в 1 минуту. Втяжение межреберных промежутков. Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии определяется укорочение перкуторного звука в правой надлопаточной области. Аускультация легких: дыхание ослабленное в верхних отделах справа, там же выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца громкие, шумов нет. ЧСС - 128 ударов в мин.
3	Выявил ведущие симптомы, синдромы	Выявил симптомы интоксикации, дыхательной недостаточности, правильно оценил тяжесть состояния
4	Обоснование предварительного диагноза	Пневмония правосторонняя, острое течение
5	Назначение плана обследования	ОАК ОАМ Рентгенография органов грудной клетки Посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам
6	Интерпретация ОАК, ОАМ	ОАК: изменения воспалительного характера: лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренная СОЭ; ОАМ: патологии не выявлено;
7	Интерпретация R-граммы ОГК	Корни легких расширены, легочный рисунок усилен. В правой верхней доле отмечена инфильтративная тень
8	Интерпретация посева мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам	Streptococcuspneumoniae, (+) цефотаксим, (-) цефазолин, (±) амоксиллин, (+) цефуроксим
9	Обоснование окончательного диагноза	Пневмония верхнедолевая, правосторонняя, внебольничная, острое течение, ДН 11 степени (J18 Пневмония без уточнения возбудителя)
10	Обоснование тактики лечения	Обильное теплое питье и питание Купирование лихорадки (> 38,5°С) – парацетамол 10 – 15 мг/кг до 4 раз в день; Дезинтоксикационная терапия; Антибактериальная терапия: Цефотаксим 100 мг/кг в/в каждые 6 часов; Цефуроксим 100 мг/кг в/в каждые 8 часов; Симптоматическая терапия
	Итого

---

Смотрите также файлы

• Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение московской области павловопосадский техникум.doc

• Руководством Фраскати и Руководством Осло. Понятие инновация.pdf

• Тагиева Камала Юсиф кызы Группа сд5А2210 "Мой вопрос к профессиональной вселенной" Мой вопрос Как мотивировать родителей принять участие в конкурсах.docx

• Руководство по развитию силы фредерик К. Хэтфилд всестороннее руководство по развитию силы.doc

• Построение модели несуществующего государства.docx