Файл: Министерство здравоохранения рк казахский национальный медицинский университет имени с. Д. Асфендиярова кафедра детских болезней.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 09.01.2024
Просмотров: 79
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Клиническая задача
Клинический случай: «Геморрагический васкулит».
Текст клинической задачи:
Девочка Дина, 6 лет.
Жалобы на боли в голеностопных суставах, появление сыпи на руках и ногах.
Из анамнеза: за 10 дней до этого перенесла ОРВИ, лечилась амбулаторно, на 11-день состояние ухудшилось, появилась сыпь на конечностях, затем боли в животе и припухлость голеностопных суставов.
Из анамнеза жизни известно, что ребенок часто болеет простудными заболеваниями, наследственность не отягощена.
При осмотре: на коже нижних конечностей и на ягодицах обильная геморрагическая петехиально-папулезная сыпь. Отмечается припухлость, гиперемия и выраженная болезненность в области голеностопных суставов. При пальпации болезненность по всему животу, печень и селезенка не увеличены.
  | |
| Общий анализ крови Эритроциты – 4,5х1012/л, Гемоглобин - 120 г/л МСН – 28 Тромбоциты - 286х109/л Лейкоциты – 8,6х109/л палочкоядерные–3% сегментоядерные–62% лимфоциты– 29% эозинофилы– % моноциты – 6% СОЭ - 18 мм/час. Коагулограмма: Время свёртывания крови ( Ли-Уайта) В стекляной пробирке 2мин АПТВ-Активированное парциальное тромбопластиновое время 24с ПИ-протромбинновый индекс 110% Спонтанный эуглобулиновый фибринолиз 360 мин РФМК – растворимые фибрин мономерные комплексы – повышены | Общий анализ мочи Цвет: соломенно-желтый Уд. Вес – 1005 Белок – отсутствует Лейкоциты – 0 – 1 в п/зр Пл. эпит. 0-2 а п/зр |
Эталон ответа по клиническому случаю
«Геморрагический васкулит».
| № | Критерии оценки шагов | Эталон ответа |
| | Выяснил жалобы больного. Сбор анамнеза заболевания. | Жалобы: на боли в голеностопных суставах, появление сыпи на руках и ногах. Собрал анамнез morbi - за 10 дней до этого перенесла ОРВИ, лечилась амбулаторно, на 11-день состояние ухудшилось, появилась сыпь на конечностях, затем боли в животе и припухлость голеностопных суставов, et vitae (ребенок часто болеет простудными заболеваниями, наследственность не отягощена). |
| | Правильная интерпретация симптомов, изложенных в условиях клинической симуляции | Правильно оценил состояние больного: тяжелое; наличие симптомов геморрагического синдрома (коже верхних и нижних конечностей геморрагическая петехиально-папулезная сыпь, на ягодицах); отметил объективные изменения со стороны костно-суставной системы (отмечается припухлость, гиперемия и выраженная болезненность в области голеностопных суставов), абдоминальный синдром (при пальпации болезненность по всему животу, печень и селезенка не увеличены). |
| | Выявил ведущие симптомы, синдромы геморрагического васкулита | На коже нижних конечностей и на ягодицах обильная геморрагическая петехиально-папулезная сыпь. Отмечается припухлость, гиперемия и выраженная болезненность в области голеностопных суставов. При пальпации болезненность по всему животу, печень и селезенка не увеличены. Синдромы: геморрагический, абдоминальный, суставной. |
| | Обоснование предварительного диагноза | Учитывая жалобы – на боли в голеностопных суставах, высыпания на коже; данных анамнеза: связь с перенесенной ОРВИ, яркое начало; результатов объективного осмотра: наличие геморрагической папулезно-петехиальной, симметричной сыпи; суставного и абдоминального синдромов; у ребенка имеет место предварительный диагноз: ««Геморрагический васкулит». |
| | Назначение плана обследования |
|
| | Интерпретация ОАК, ОАМ |
|
| | Интерпретация коагулограммы | Коагулограмма (нормальные показатели): Время свёртывания крови ( Ли-Уайта) В стекляной пробирке 5-7мин АПТВ-Активированное парциальное тромбопластиновое время 32±5с У данного ребенка – Гиперкоагуляция |
| | Рекомендации по диете | Диета гипоаллергенная. Исключаются облигатные аллергены (яйца, шоколад, курица цитрусовые, клубника, красные яблоки, орехи, икра), консервы, копчености. При абдоминальном синдроме модифицированный 1 стол. |
| | Обоснование окончательного диагноза | Диагноз ставится на основании: жалоб на боли в голеностопных суставах, высыпания на коже; данных анамнеза: связь с перенесенной ОРВИ, яркое начало; результатов объективного осмотра: наличие геморрагической папулезно-петехиальной, симметричной сыпи; суставного и абдоминального синдромов; лабораторных данных: гиперкоагуляция, умеренный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, у ребенка имеет место диагноз: ««Геморрагический васкулит, кожно-суставная, абдоминальная форма, активность 2 степени». |
| | Обоснование тактики лечения | Схема выбрана, т.к. данное лечение воздействует на основные патогенетические механизмы и включает антикоагулянты, дезагреганты - гепарин 400 МЕ/кг/сут, трентал 4мг/кг/сут, курантил 5мг/кг/сут. |
Клиническая задача
Клинический случай: «Гемофилия».
Текст клинической задачи
Мальчик Андрей , 10 лет.
Жалобы: на боли, припухлость и ограничение движения в области коленного сустава после ушиба при падении.
Из анамнеза: ребенок болен в течение 8 лет, находится на учете у гематолога, периодически лечится в стационаре при появлении гематом, носовых кровотечений, почечных кровотечений.
Из анамнеза жизни - наследственность отягощена: у дяди по материнской линии отмечается выраженная кровоточивость, обусловленная небольшими травмами.
При осмотре: отмечается бледность кожных покровов, гематомы на ногах. Правый коленный сустав значительно увеличен в объеме, выражена болезненность при пальпации, резко ограничена подвижность сустава. По внутренним органам без изменений.
  | |
| Общий анализ крови Эритроциты – 3,2х1012/л, Гемоглобин - 102 г/л МСН -22 пг Тромбоциты - 360х109/л Лейкоциты – 6,8х109/л палочкоядерные–1% сегментоядерные–62% лимфоциты– 28% эозинофилы–3% моноциты – 6% СОЭ - 10 мм/час. Коагулограмма: Время свёртывания крови ( Ли-Уайта) В стекляной пробирке 27мин АПТВ-Активированное парциальное тромбопластиновое время 75с ПИ-протромбинновый индекс 110% Спонтанный эуглобулиновый фибринолиз 120 мин Уровень VIII-фактора – 4%. | Общий анализ мочи Цвет: соломенно-желтый Уд. Вес – 1005 Белок – отсутствует Лейкоциты – 0 – 1 в п/зр Пл. эпит. 0-2 а п/зр |
Эталон ответа по клиническому случаю «Гемофилия».
| № | Критерии оценки шагов | Эталон ответа |
| | Выяснил жалобы больного. Сбор анамнеза заболевания и жизни. | Жалобы: на боли, припухлость и ограничение движения в области коленного сустава после ушиба при падении. Собрал анамнез morbi - ребенок болен в течение 8 лет, находится на учете у гематолога, периодически лечится в стационаре при появлении гематом, носовых кровотечений, почечных кровотечений, et vitae (наследственность отягощена: у дяди по материнской линии отмечается выраженная кровоточивость, обусловленная небольшими травмами. |
| | Правильная интерпретация симптомов, изложенных в условиях клинической симуляции | Правильно оценил состояние больного: тяжелое; наличие выявление гемартроза правого коленного сустава (правый коленный сустав значительно увеличен в объеме, выражена болезненность при пальпации, резко ограничена подвижность сустава), гематомного типа кровоточивости (гемартроз, гематомы на ногах). По внутренним органам без изменений. |
| | Объяснил характер наследования гемофилии | Характер наследования гемофилии А и В рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой, гемофилии С аутосомно-рецессивный или аутосомно-доминантный (с неполной пенетрантностью) |
| | Выявил ведущие симптомы, синдромы гемофилии | Бледность кожных покровов, гематомы на ногах. Правый коленный сустав значительно увеличен в объеме, выражена болезненность при пальпации, резко ограничена подвижность сустава. Синдромы: анемический и геморрагический. |
| | Обоснование предварительного диагноза | Учитывая жалобы – на припухлость в области коленного сустава, болей в суставе и ограничение движений;данных анамнеза: связь симптомов с ушибом, отягощенная наследственность по материнской линии, клинические проявления коагулопатии у мужчин в семье, давность заболевания – 8 лет; результатов осмотра: выявление гемартроза правого коленного сустава, гематомного типа кровоточивости; |
| | Назначение плана обследования |
- Коагулограмма - Определение уровня VIII фактора |
| | Интерпретация ОАК, ОАМ |
|
| | Интерпретация коагулограммы | Коагулограмма: гипокоагуляция - удлинение времени свертывания крови, удлинение АПТВ, снижение уровня VIII фактора до 4% |
| | Обоснование окончательного диагноза | Диагноз ставится на основании - жалоб на припухлость в области коленного сустава, болей в суставе и ограничение движений;данных анамнеза: связь симптомов с ушибом, отягощенная наследственность по материнской линии, клинические проявления коагулопатии у мужчин в семье, давность заболевания – 8 лет; результатов осмотра: выявление гемартроза правого коленного сустава, гематомного типа кровоточивости; лабораторных данных: гипокоагуляции (удлинение времени свертывания крови и АПТВ), снижение уровня VIII фактора до 4%,у ребенка имеет место диагноз: «Гемофилия А, среднетяжелое течение, Гемартроз и гематома мягких тканей. Сопутствующий диагноз: Постгеморрагическая анемия 1 степени». |
| | Обоснование тактики лечения | Лечение: 1) Заместительная терапия рекомбинантным препаратом VIII фактора. Профилактический метод – наиболее прогрессивный. Цель метода – поддержание активности VIII фактора на уровне около 5% от нормы, что позволяет избегать кровоизлияний в суставы. Профилактическое лечение начинают в возрасте от 1 до 2 лет до или сразу после возникновения гемартроза. Используют препараты VIII фактора высокой степени очистки, зарегистрированные в РК (Иммуна, Гемофил М (Бахстер), Коэйт ДВИ (Байер), Октанат (Октафарма) и т.д. При Гемофилии А вводится 3 раза в неделю. При гемартрозе препарат вводится из расчета 10-20 МЕ/кг каждые 12 часов. Желаемый уровень фактора – 30-40%. 2) Пункция сустава. Показания: болевой синдром из-за массивного гемартроза. После пункции в полость вводят гидрокортизон 50-100 мг. |
| | | |
| | ||
Клиническая задача
Клинический случай: «Железодефицитная анемия».
Текст клинической задачи:
Девочка Алина, 10 лет.
Жалобы: на снижение аппетита, головокружение, слабость, частые сердцебиения.
Из анамнеза известно, что вышеперечисленные жалобы наблюдаются в течение последнего месяца, к врачу не обращалась, мама медсестра, лечила дома витаминами. Девочка часто болеет простудными заболеваниями, 6 месяцев назад амбулаторно был диагностирован гастродуоденит, но планового лечения не получала. Материально-бытовые условия не удовлетворительные: в семье 3 детей, отца нет.
При осмотре: выражена бледность кожи и видимых слизистых, прозрачные ушные раковины, бледные ногтевые ложа. Периферические лимфоузлы не увеличены. Со стороны костно-мышечной системы видимых изменений нет. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца звучные, ЧСС 130 уд. в мин., выслушивается систолический шум на верхушке и крупных сосудах. Живот мягкий, небольшая болезненность в эпигастральной области. Печень и селезенка не увеличены.
  | |
| Общий анализ крови Эритроциты – 2,9х1012/л, Гемоглобин - 46 г/л МСН. – 16 пг Тромбоциты – 320х109/л Лейкоциты – 7,0х109/л палочкоядерные–2% сегментоядерные–61% лимфоциты– 30% эозинофилы–2% моноциты – 3% СОЭ - 10 мм/час. Анизоцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия+++. ЭФГДС  Эзофагогастродуоденоскопия ПИЩЕВОД Пищевод свободно проходим В просвете умеренное количество слизи Слизистая розовая Кардия смыкается ЖЕЛУДОК Просвет желудка обычных размеров В просвете умеренное количество слизи Слизистая умеренно гиперемированна Привратник проходим ЛУКОВИЦА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ В просвете прозрачная слизь с желчью Слизистая гиперемированна Заключение: Поверхностный гастродуоденит. | Общий анализ мочи Цвет: соломенно-желтый Уд. Вес – 1005 Белок – отсутствует Лейкоциты – 0 – 1 в п/зр Пл. эпит. 0-2 а п/зр Биохимический анализ крови сывороточное железо – 3,4 ммоль/л; Ферритин – 7 мкмоль/л. |
Эталон ответа по клиническому случаю
«Железодефицитная анемия».
| № | Критерии оценки шагов | Эталон ответа |
| | Выяснил жалобы больного. Сбор анамнеза заболевания. | Жалобы: на снижение аппетита, головокружение, слабость, частые сердцебиения. Собрал анамнез morbi - вышеперечисленные жалобы наблюдаются в течение последнего месяца, к врачу не обращалась, мама медсестра, лечила дома витаминами et vitae (девочка часто болеет простудными заболеваниями, 6 месяцев назад амбулаторно был диагностирован гастродуоденит, но планового лечения не получала, материально-бытовые условия не удовлетворительные: в семье 3 детей, отца нет). |
| | Правильная интерпретация симптомов, изложенных в условиях клинической симуляции | Правильно оценил состояние больного: тяжелое; наличие симптомов анемии (бледность кожных покровов, слизистых и ногтевых лож, прозрачные ушные раковины); отметил объективные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, аускультативно - систолический шум на верхушке сердца и крупных сосудах. |
| | Выявил ведущие симптомы, синдромы железодефицитной анемии | Выраженная бледность кожи и видимых слизистых, прозрачные ушные раковины, бледные ногтевые ложа, тахикардии, систолического шума на верхушке сердца и крупных сосудах. Синдромы: анемический. |
| | Обоснование предварительного диагноза | Учитывая жалобы – на слабость, головокружение, снижение аппетита, частые сердцебиения; данные анамнеза: частые ОРВИ, отсутствие полноценного питания, имевшаяся патология ЖКТ; на основании объективного обследования: бледность кожных покровов, слизистых и ногтевых лож, тахикардии, систолического шума на верхушке сердца и крупных сосудах, наличия симптомов анемического синдрома; у ребенка имеет место предварительный диагноз: «Железодефицитная анемия смешанного генеза III степени». |
| | Назначение плана обследования |
|
| | Интерпретация ОАК, ОАМ, БАК |
|
| | Интерпретация ФГДС | Картина поверхностного (эритематозного) гастрита с минимальными воспалительными изменениями (что соответствует фазе неполной клинической ремиссии) |
| | Обоснование клинического диагноза | Диагноз ставится на основании объективного обследования: наличия симптомов анемического синдрома; лабораторных данных: нормохромной анемии тяжелой степени, гипохромии, анизоцитоза, лабораторных данных: гипохромной анемии тяжелой степени, гипохромии, анизоцитоза, пойкилоцитоза, снижения уровня сывороточного железа и ферритина; Наличия патологии ЖКТ – хронического гастродуоденита у ребенка имеет место диагноз: «Железодефицитная анемия смешанного генеза, III степени. Сопутствующий диагноз: Хронический поверхностный гастродуоденит, неполная клиническая ремиссия ». |
| | Рекомендации по диете | В рацион ввести отварное мясо (гемовое железо, абсорбция до 22%), овощи и фрукты (для усиления всасывания - содержат аскорбиновую, лимонную кислоту, фруктозу) |
| | Обоснование тактики лечения | Лечение: заместительная терапия препаратами железа из расчета 100 мг/сутки до 4-6 мес. Препараты железа: II валентные - актиферрин, сорбифер, тардиферон; III валентные – феррум лек, феркайл, мальтофер. |