Файл: Министерство здравоохранения рк казахский национальный медицинский университет имени с. Д. Асфендиярова кафедра детских болезней.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 09.01.2024
Просмотров: 82
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Клинический случай: «Диагностика врожденного порока сердца. Тетрада Фалло и тактика ведения».
Текст клинической задачи:
Мальчик, 11 мес.
Жалобы: на отставание в физическом развитие с 2-х месяцев (масса тела 7кг), появление одышки и периорального цианоза при физическом или эмоциональном напряжении (при плаче и кормлении).
Из анамнеза известно, что недостаточная прибавка в массе тела отмечается с 2-месячного возраста, при кормлении отмечалось быстрая утомляемость вплоть до отказа от груди. Бронхитами и пневмониями не болел.
При осмотре: кожные покровы с цианотичным оттенком, периферический цианоз, симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол». Область сердца визуально не изменена, границы относительной сердечной тупости: левая – по левой средне-ключичной линии, правая – по правой парастернальной линии, верхняя – II межреберье. Тоны сердца удовлетворительной громкости, ЧСС-140 уд. в 1 мин. Вдоль левого края грудины выслушивается систолический шум жесткого тембра, II тон ослаблен во втором межреберье слева. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены.
 |  |
| Общий анализ крови Эритроциты - 5,4х1012/л, Гемоглобин - 170 г/л Цв.п. – 0,91 Лейкоциты - 6,1х109/л палочкоядерные–3% сегментоядерные–26% лимфоциты– 64% эозинофилы–1% моноциты – 6% СОЭ - 2 мм/час. | Общий анализ мочи Цвет: соломенно-желтый Уд. Вес – 1005 Белок – отсутствует Лейкоциты – 0 – 1 в п/зр Пл. эпит. 0-2 а п/зр |
Электрокардиограмма:
Заключение: Отклонения электрической оси сердца вправо, гипертрофии правого желудочка.
| Эхокардиография  Заключение: Двумерная ЭхоКГ:
| Рентген органов грудной клетки  Заключение: Легочный рисунок обеднен, сердечная тень в виде «деревянного башмачка», уменьшение васкуляризации легких, западение дуги легочной артерии, дилятация правого предсердия. |
Эталон ответа по клиническому случаю
«Врожденный порок сердца. Тетрада Фалло»
| № | Критерии оценки шагов | Эталон ответа |
| | Выяснил жалобы больного. Сбор анамнеза заболевания. | Жалобы: цианоз, одышка, связь с физическим или эмоциональным напряжением. Определил отставание в физическом развитии. Собрал анамнез morbi (отставание в физическом развитии, время появления и нарастания утомляемости) et vitae (отсутствие ранее перенесенных бронхо-легочных заболеваний) |
| | Правильная интерпретация симптомов, изложенных в условиях клинической симуляции | Правильно оценил состояние больного: тяжелое; степень гипотрофии – III ст. (фактическая масса тела 7 кг, долженствующая 10кг, дефицит – 3 кг – 30%), признаки нарушения кровообращения (кожные покровы с цианотичным оттенком, периферический цианоз, симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол»); отметил объективные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: перкуторно - расширение границы относительной сердечной тупости вправо, аускультативно - умеренная тахикардия, вдоль левого края грудины систолический шум жесткого тембра, II тон ослаблен во втором межреберье слева. |
| | Выявил ведущие симптомы, синдромы ВПС | Отставание в физическом развитии, одышка, цианоз, симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол» (синий тип ВПС), аускультативно над областью сердца – вдоль левого края грудины выслушивается систолический шум жесткого тембра, II тон ослаблен во втором межреберье (определяет врожденный характер порока). Синдромы: нарушение кровообращения НКIIа; одышечно-цианотические приступы |
| | Обоснование предварительного диагноза | Учитывая жалобы – отставание в физическом развитии, появление одышки, нарастание периферического цианоза; объективные данные – симптомы нарушения кровообращения (цианоз, «барабанные палочки», «часовые стекла», тахикардию), аускультативные данные – вдоль левого края грудины выслушивается систолический шум жесткого тембра, II тон ослаблен во втором межреберье слева у ребенка имеет место предварительный диагноз: «Врожденный порок сердца, синий тип». |
| | Назначение плана обследования |
|
| | Интерпретация ОАК, ОАМ | В ОАК – увеличение уровня эритроцитов и гемоглобина (полицитемия), что интерпретируется как компенсаторные механизмы в организме на длительную гиперкапнию (характерно для ВПС синего типа) Анализ мочи - без патологии |
| | Интерпретация ЭКГ, рентгенограммы органов грудной клетки | ЭКГ: Отклонения электрической оси сердца вправо, гипертрофии правого желудочка. R-граммы ОГК: Легочный рисунок обеднен, сердечная тень в виде «башмачка», уменьшение васкуляризации легких, западение дуги легочной артерии, дилятация правого предсердия. |
| | Интерпретация ЭхоКГ | - непосредственная визуализация дефекта межжелудочковой перегородки - смещения аорты вправо и ее дилятации в парастернальной проекции длинной оси - непосредственная визуализация стеноза легочной артерии - гипертрофия миокарда правого желудочка |
| | Обоснование окончательного диагноза | Отставание в физическом развитии, появление одышки, нарастание периферического цианоза; симптомы нарушения кровообращения (цианоз, «барабанные палочки», «часовые стекла», тахикардию), грубый характер шума над областью сердца с p.max у левого края грудины, ослабление II тон во втором межреберье слева; данных результатов ЭКГ (смещение электрической оси сердца вправо, гипертрофия правого желудочка), ЭхоКГ (стеноз легочной артерии, декстрапозиция аорты, ДМЖП, гиперртфия миокарда правого желудочка), R-ОГК (форма сердечная тень в виде «башмачка»), ОАК - полицитемия у ребенка имеет место диагноз: «Врожденный порок сердца, Тетрада Фалло с одышечно-цианотичным приступом». |
| | Обоснование тактики лечения |
|
Клиническая задача
Клинический случай: «Диагностика целиакии и тактика ведения больного».
| Суть вопроса | Формулировка вопроса для актера | Ответ |
| Давность появления основных жалоб | Когда впервые появились вышеописанные жалобы? | В возрасте 9 месяцев жизни |
| Диарейный синдром | Какой характер стула и частота? | Стул обильный, кашицеобразный, пенистый, с жирным блеском, Зловонный, до 4-5 раз в сутки. |
| Болевой синдром | Каков характер боли? Где локализуются боли? | Приступообразные боли в животе, возникают через 3-4 часа после приема пищи и локализуются, преимущественно, в области пупка. |
| Особенности диеты | Какие продукты питания чаще всего присутствуют в рационе ребенка? С приемом какого продукта связываете болезнь? | Манные каши, мучные изделия, блюда из картофеля, мяса, йогурты, сыры, колбасные изделия и пр.. Признаки болезни появляются после приема мучных изделии, манной каши. |
| Внекишечные симптомы | Бывают ли боли в костях, заеды, носовые кровотечения? | Бывают боли в нижних конечностях, преимущественно ночью и при физической нагрузке. Заеды в углах рта – постоянно. Носовых кровотечении не было. |
| Наличие хронических заболеваний у родственников | Есть ли у родственников ребенка хронические заболевания ЖКТ, аллергические заболевания? | Нет. |
Жалобы на отставание в росте, быстрая утомляемость, вялость, изменение стула, боли в животе, вздутие живота, кариес зубов. Стул до 4-5 раз в сутки, обильный, с жирным блеском, плохо смывается водой.
Из анамнеза известно, что ребенок до 9 месяцев жизни рос и развивался соответственно возрасту. В последующем у мальчика стали периодически отмечаться рвота, разжижение стула, учащение его до 3 и более раз в сутки.
В возрасте 2,5 года поступил в инфекционную больницу в тяжелом состоянии, обусловленным синдромом токсикоза с эксикозом на фоне неукротимой рвоты, поноса. Посевы кала на микроорганизмы были отрицательными. В результате лечения состояние ребенка улучшилось. Однако на 2-ой неделе после выписки из
стационара вновь стали отмечаться тошнота, рвота, боли в животе, нарушение стула.
Объективно: рост 85,5 см, вес 9,5 кг. Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледной окраски, сухие, истонченные. Волосы сухие, редкие. Подкожно-жировой слой полностью отсутствует. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД – 29 в 1 минуту. Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца умеренно приглушены, ЧСС 98 ударов в минуту, АД 80/50 мм рт. ст. Язык влажный, обложенный. Имеются кариозные зубы. Живот мягкий, вздут. Печень и селезенка не увеличены. Стул с утра был 3 раза, кашицеобразный, обильный, зловонный, пенистый, с жирным блеском. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Общий анализ крови Общий анализ мочи
| Компоненты | Результат | | ||||
| Гемоглобин | 91 г/л | | ||||
| эритроциты | 2, 7×1012/л | | ||||
| ЦПК | 1,0 | | ||||
| тромбоциты | 242×109/л | | ||||
| лейкоциты | 6,2×109/л | | ||||
| нейтрофилы, с/я | 63% | | ||||
| п/я | 3% | | ||||
| моноциты | 2% | | ||||
| эозинофилы | 1% | | ||||
| лимфоциты | 31% | | ||||
| СОЭ | 32 мм/ч | | ||||
| | | | ||||
| | | | ||||
| | | | ||||
| | | | ||||
| | | | ||||
| | | | ||||
| | | | ||||
| | | | ||||
| Компоненты | Результат |
| Количество | 70,0 мл |
| цвет | светло-желтый |
| удельный вес | 1007 |
| белок | Нет |
| сахар | отриц. |
| лейкоциты | 0-1 в п/зр. |
| эпителиальные клетки | 0-1 в п/зр. |