Файл: Министерство здравоохранения рк казахский национальный медицинский университет имени с. Д. Асфендиярова кафедра детских болезней.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 09.01.2024
Просмотров: 80
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Клиническая задача
Клинический случай: «Нефротический синдром»
Мальчик 11 лет
Жалобы: на отеки, уменьшение мочи, снижение аппетита, слабость.
Анамнез: Заболел через 10 дней после перенесенного гриппа. Вчера появились отеки на ногах, лице, уменьшился диурез. Ранее изменений в анализе мочи не было.
Объективно: Общее состояние средней степени тяжести, t-36,70С, вес 24 кг, рост 110 см. кожа чистая, бледная. Отечность лица, голеней, стоп, передней брюшной стенки и поясничной области. В легких дыхание везикулярное, проводится по всем легочным полям. АД – 90/50мм рт.ст. Границы сердца в норме, тоны несколько приглушены, ЧСС –82 ударов в мин. Живот увеличен в объеме, доступен пальпации, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул ежедневный, оформленный. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное. За сутки выделил 300мл мочи.
Общий анализ мочи при поступлении
Количество – 50 мл
Цвет мочи – соломенно-желтый
Прозрачность – мутная, пенистая
Относительная плотность – 1028
Реакция – кислая
Белок –60/00
Лейкоциты – 1-2 в п/з
Эритроциты – 1-2 в п/з.
Цилиндры – гиалиновые 0-1 в п/з.
Лабораторные данные:
| Общий анализ крови Гемоглобин – 130 г/л Эритроциты - 4,0х1012 /л Цветовой показатель 0,9 Тромбоциты – 220х109/л Лейкоциты – 9,2х109/л Палочкоядерные нейтрофилы – 2% Сегментоядерные нейтрофилы – 42% Эозинофилы – 7 Базофилы - 0 Моноциты – 6 Лимфоциты – 43% СОЭ – 65 мм/час | Биохимический анализ крови Мочевина – 5 ммоль/л Креатинин – 40 мкмоль/л Общий белок – 48 г/л Альбумины 22г/л Холестерин – 10,9 ммоль/л, К – 3,9 ммоль/л Na-137 ммоль/л |
| | Суточная экскреция белка в моче: 4,8 г/с |
СКФ: расчетным способом по формуле Шварца:
40хрост_
Креатинин крови в мкмоль/л
Инструментальные данные:
УЗИ – Почки нормальных размеров, умеренное повышение эхогенности коркового слоя.
Эталоны ответов по клиническому случаю
«Нефротический синдром»
| № | | |
| 1. | Интерпретация ОАМ, суточной протеинурии | Протеинурия – значительная, нефротического уровня |
| 2. | Обоснование и формулировка предварительного диагноза | Учитывая отеки, массивную протеинурию – 60/00, отсутствие артериальной гипертензии, гематурии, лейкоцитурии диагностируется нефротический синдром. |
| 3. | Назначение лабораторного обследования | ОАК; ОАМ; Суточная экскреция белка в моче. БХАК: мочевина, креатинин, общий белок, альбумины, холестерин, калий, натрий. Расчет СКФ и оценка функции почек, УЗИ почек. |
| 4. | Интепретация анализов крови | ОАК: высокое СОЭ. Гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия. Калий, натрий – в норме. |
| 5 | Интерпретация суточной протеинурии | Протеинурия нефротического уровня 4,8г/сут, т.е. более 3,5 г/сут |
| 6 | Расчет СКФ по формуле Шварца и оценка фильтрационной функции почек. | СКФ 40х110 = 110 мл/мин. 40 Фильтрационная функция почек нормальная. |
| 7. | Интерпретация УЗИ почек | Воспалительные изменения в корковом слое обеих почек |
| 8. | Обоснование и формулировка заключительного диагноза | Дебют почечного заболевания после гриппа. Наличие отеков, массивной протеинурии 4,8 г/сут (более 3,5 г/сут), гипопротеинемии, гипоальбуминемии 20 г/л (менее 25г/л), гиперхолестеринемии, высокое СОЭ – 45 мм/час, отсутствие гипертензии и гематурии, нормальное СКФ позволяют диагностировать Нефротический синдром, дебют, функция почек сохранна. |
| 9. | Определение тактики лечения | Диета стол №7 Питьевой режим: Объем диуреза + 200мл Преднизолон 2 мг/кг по схеме Фуросемид |
| 10. | Наиболее вероятный ответ на преднизолон, морфологический диагноз | Стероидчувствительный НС. Болезнь минимальных изменений |
Сценарий медицинской симуляции
Клинический случай: «Диагностика внебольничной нижнедолевой пневмонии. ДН 2-й степени»
Девочка, 6 лет.
Жалобы: на чувство нехватки воздуха, одышку, навязчивый сухой кашель, повышение температуры тела до 39,2°С, боли в животе, общую слабость, недомогание.
В анамнезе: Девочка из группы часто болеющих детей. В течение данного года трижды перенес лобарную пневмонию. После выписки из стационара рекомендации врачей выполнялись не в полном объеме. Началось с повышения температуры тела до 38,0°С, с нарастанием до 39,2°С. Кашель сухой. Родители курят. Материально-бытовые условия не удовлетворительные.
Аллергия на антибиотики пенициллинового ряда.
Объективно: возраст 6 лет, рост 115 см, масса тела 21 кг. ЧДД – 38 в мин. ЧСС – 128 ударов в минуту.
Больная вялая, слабая, одышка смешанного характера. Кожные покровы бледные, периоральный цианоз. Дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, межреберных мышц, эпигастральной области. В лёгких перкуторно отмечается притупление в нижних отделах справа. При аускультации на фоне ослабленного дыхания влажные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы. Тоны сердца приглушены, тахикардия, на верхушке функционального характера систолический шум. Печень не пальпируется, живот доступен пальпации во всех отделах.
Общий анализ крови
Гемоглобин – 90 г/л
Эритроциты - 3,1 х 1012 /л
Цветовой показатель 0,78
Тромбоциты - 2809/л
Лейкоциты – 22,0 х 109/л
палочкоядерные нейтрофилы – 10 х 109/л
сегментоядерные нейтрофилы – 70 х 109/л
Эозинофилы – 3 х 109/л
Базофилы - 2 х 109/л
Моноциты – 5 х 109/л
Лимфоциты – 10 х 109/л
СОЭ – 25 мм/час
Анизоцитоз ++, пойкилоциитоз +, гирохромия +
Анализ мокроты
Цвет – желто – зеленый
Примеси – нет
Консистенция – густая
Эпителий – 8 – 10 в/ зр
Лейкоциты – 25 – 30 в/зр местами скопления
Спирали Куршмана – отр
Электрокардиограмма -
Заключение: Ритм синусовый, вертикальное положение ЭОС. Синусовая тахикардия, неполная блокада правой ножки п. Гиса, нарушение процессов реполяризации в миокарде желудочков.
Рентген органов грудной клетки
Заключение: Корни легких расширены, справа в нижней доле инфильтративная тень, корни неструктурны, легочный рисунок усилен.
Эталон ответа по клинической задаче
«Внебольничная нижнедолевая пневмония. ДН 2-й степени»
| | Критерии оценки шагов | Эталон ответа |
| 1 | Выяснил жалобы, собрал анамнез заболевания | Жалобы: на чувство нехватки воздуха, одышку, навязчивый сухой кашель, повышение температуры тела до 39,2°С, боли в животе, общую слабость, недомогание. Собрал анамнез morbi: девочка из группы часто болеющих детей. В течение данного года трижды перенесла лобарную пневмонию. После выписки из стационара рекомендации врачей выполнялись не в полном объеме. Началось с повышения температуры тела до 38,0°С, с нарастанием до 39,2°С. Кашель сухой. Родители курят. Материально-бытовые условия не удовлетворительные. Аллергия на антибиотики пенициллинового ряда. |
| 2 | Правильная интерпретация симптомов, изложенных в условиях клинической задачи | Больной вялый, слабый, одышка смешанного характера. Кожные покровы бледные, периоральный цианоз. Дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, межреберных мышц, эпигастральной области. В лёгких перкуторно отмечается притупление в нижних отделах справа. При аускультации на фоне ослабленного дыхания влажные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы Тоны сердца приглушены, тахикардия, на верхушке функционального характера систолический шум |
| 3 | Выявил ведущие симптомы, синдромы | У пациента имеют место симптомы дыхательной недостаточности, интоксикации, правильно оценил тяжесть состояния |
| 4 | Обоснование предварительного диагноза | Пневмония внебольничная, нижнедолевая острое течение |
| 5 | Назначение плана обследования | ОАК, ОАМ Рентгенография органов грудной клетки ЭКГ |
| 6 | Интерпретация ОАК, анализа посева мокроты | ОАК: изменения воспалительного характера: лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренная СОЭ. Признаки железодефицитной анемии 1 степени; Результаты посева мокроты: эпителий – 8 – 10 в/ зр Лейкоциты – 25 – 30 в/зр местами скопления, что свидетельствует о воспалительном процессе бактериальной этиологии |
| 7 | Интерпретация R-граммы ОГК | Корни легких расширены, справа в нижней доле инфильтративная тень, корни неструктурны, легочный рисунок усилен |
| 8 | Интерпретация ЭКГ | Ритм синусовый, вертикальное положение ЭОС. Синусовая тахикардия, неполная блокада правой ножки п. Гиса, нарушение процессов реполяризации в миокарде желудочков |
| 9 | Обоснование окончательного диагноза | Пневмония правосторонняя, нижнедолевая, внебольничная, острое течение, ДН 11 степени |
| 10 | Обоснование тактики лечения | Обильное теплое питье и питание Купирование лихорадки (> 38,5°С) – парацетамол 10 – 15 мг/кг до 4 раз в день; Антибактериальная терапия – Цефотаксим 100 мг/кг в/в каждые 6 часов; Цефуроксим 100 мг/кг в/в каждые 8 часов; Сульперазон 40 – 80 мг/кг/сут в 2 – 4 введения Амикацин 15 мг/кг/сут в 1 – 2 введения |
| | Итого | |
Сценарий медицинской симуляции
Девочка 1,5 лет
Жалобы: на отсутствие мочи со вчерашнего дня, повышение температуры до 38,50С.
Анамнез: 3 дня назад после простуды появились насморк, заложенность носа и повышение t до 37,50С. На 2 день была 2-х кратно рвота и до 10 раз жидкий стул – водянистый в большом количестве, без слизи и крови. По скорой госпитализирован в детское инфекционное отделение. Диагностированы ОКИ ротавирусной этиологии, гастроэнтерит, эксикоз 1 ст. Со вчерашнего дня перестала мочиться.
Объективно: Общее состояние тяжелое за счет интоксикации и эксикоза. Вес 10 кг, рост 70 см, t-37,20C. Кожа чистая, бледная, сухая. Слизистые сухие, выраженная жажда. Кожная складка расправляется медленно. Тургор мягких тканей снижен. Дыхание в легких жесткое, хрипов нет. Тоны сердца умеренно приглушены. АД - 80/50 мм рт.ст. живот мягкий, урчание по ходу кишечника. Мочи нет в течении 11 часов. Стул за сутки 8 раз, водянистый, без слизи.
Общий анализ мочи при поступлении
Количество – мало мочи
Цвет мочи – соломенно желтый
Прозрачность – прозрачная
Относительная плотность – мало мочи
Реакция – кислая
Белок – 0,0330/00 г/л
Лейкоциты – 5-7 в п/з
Эритроциты – 2-3 в п/зр
Лабораторные данные:
| Общий анализ крови Гемоглобин – 128 г/л Эритроциты - 5,5х1012 /л Цветовой показатель 0,95 Тромбоциты – 280х109/л Лейкоциты – 12,5х109/л Палочкоядерные нейтрофилы – 1% Сегментоядерные нейтрофилы – 28% Эозинофилы – 3 Базофилы - 0 Моноциты – 6 Лимфоциты – 62% СОЭ – 15 мм/час | Биохимический анализ крови Мочевина – 15 ммоль/л Креатинин – 70 мкмоль/л Белок – 70 г/л Альбумины 38г/л Общий холестерин – 4,1 ммоль/л, К – 5,8 ммоль/л Натрий – 145 ммоль/л |
СКФ: расчетным способом по формуле Шварца:
40 х рост
креатинин крови в мкмоль/л
Инструментальные данные:
УЗИ – правая почка 5,2х3,1 см, однородная. Левая почка 5,3х3,2 см. Заключение: Патологических изменений нет.
Эталоны ответов по клиническому случаю
«Острое почечное повреждение»
| № | | |
| 1. | Назначение плана обследования | ОАК; ОАМ; БХАК: мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, холестерин, калий, натрий; Расчет СКФ и оценка функции почек. УЗИ почек; |
| 2. | Интерпретация ОАМ | Без патологии |
| 3. | Интерпретация анализов крови | Умеренный лейкоцитоз, лимфоцитоз, ускорение СОЭ Повышение мочевины, креатинина и незначительная гиперкалиемия |
| 4. | Расчет СКФ по формуле Шварца и оценка фильтрационной функции почек. | СКФ 40х70 = 40 мл/мин. (норма 90-130 мл/мин) 70 Фильтрационная функция почек снижена |
| 5 | % снижение СКФ и определение стадии ОПП (по RIFLE). | СКФ снижено на >50%, что соответствует 2 стадии ОПП (I по RIFLE) |
| 6 | Интерпретация УЗИ почек | Размеры почек нормальные |
| 7. | Обоснование и формулировка заключительного диагноза | У ребенка 1,5 лет с ОКИ (гастроэнтерит вирусной этиологии):
Диагноз: ОКИ, преренальное ОПП, II стадия (I по RIFLE) |
| 8. | Определение тактики лечения |
|
| 9. | Диуретики | Не показаны |
| 10. | Прогноз Тактика дальнейшего ведения пациента | Прогноз в целом благоприятный при правильном лечении ОАК, ОАМ, креатинин, калий, натрий сыворотки в динамике Контроль АД |
Клиническая задача
Клинический случай: «Острый пиелонефрит»
Девочка 5 мес.
Жалобы: на повышение температуры до 390С, отсутствие аппетита, беспокойство при мочеиспускании, срыгивание.
Анамнез: больна 3 дня, явной причины начала заболевания мама не отмечает. Появились повышение t до 38,20, срыгивание. На 2-й день t до 38-390, появилось беспокойство при мочеиспускании. Ночь спала плохо. Утром скорой помощи доставлена в детское отделение ЦРБ.
Объективно: Общее состояние средней степени тяжести за счет выраженной интоксикации, вялая, капризная. Вес 6,500кг, рост 65 см, t-38,90. Кожа чистая, бледная, отеков нет. В легких пуэрильное дыхание, ЧДД – 36 в мин. Тоны сердца звучные, ЧСС –140 ударов в мин. АД - 90/50 мм рт.ст. Живот мягкий, пальпация задруднена из-за беспокойства. Печень и селезенка не увеличены. Стул за прошедшие сутки 2 раза, разжиженный, без слизи. Мочится часто, при мочеиспускании беспокоится.
Общий анализ мочи при поступлении
Количество – 65 мл
Цвет мочи – соломенно-желтый
Прозрачность – мутная
Относительная плотность – 1028
Реакция – кислая
Белок – 0,0660/00
Лейкоциты – в большом кол-ве
Эритроциты – 2-3 в п/зр.
Цилиндры – гиалиновые 0-1 в п/з.
Лабораторные данные:
| Общий анализ крови Гемоглобин – 138 г/л Эритроциты – 4,5х1012 /л Цветовой показатель 0,95 Тромбоциты – 280х109/л Лейкоциты – 22,5х109/л Палочкоядерные нейтрофилы – 7% Сегментоядерные нейтрофилы – 68% Эозинофилы – 3% Базофилы – 0 Моноциты – 5 Лимфоциты – 17% СОЭ – 65 мм/час | Биохимический анализ крови Мочевина – 6,0 ммоль/л Креатинин – 40 мкмоль/л |
| Бак.посев мочи: E.coli - 105 мкр тел в 1 мл мочи | |
Инструментальные данные:
УЗИ – правая почка 5,5х3,0см, однородная, ЧЛС 0,8 см. Левая почка 5,8х3,5см, ЧЛС – 0,9см. Заключение: размеры почек нормальные. ЧЛС не расширены.
Эталоны ответов по клиническому случаю
«Острый пиелонефрит»
| № | | |
| 1. | Интерпретация ОАМ | Пиурия. Протеинурия – незначительная |
| 2. | Обоснование и формулировка предварительного диагноза | Острое начало заболевания с фебрильной температурой (39о), выраженная интоксикация, дизурия, значительная лейкоцитурия позволяют диагностировать острый пиелонефрит. |
| 3. | Назначение плана лабораторного и инструментального обследования | ОАК; ОАМ; БХАК: мочевина, креатинин. Расчет СКФ и оценка функции почек; Посев мочи на флору; УЗИ почек, копрограмма |
| 4. | Интепретация ОАК | Гиперлейкоцитоз (свыше 20 тыс), нейтрофилез со сдвигом влево, значительно ускоренное СОЭ – признаки тяжелого воспаления; б\х – в норме |
| 5 | Интерпретация бак. посева мочи | Диагностически значимая бактериурия с высевом кишечной палочки |
| 6 | Расчет СКФ по формуле Шварца и оценка фильтрационной функции почек. | СКФ 40х65 = 65 мл/мин, функция почек не нарушена 40 |
| 7. | Интерпретация УЗИ почек | Размеры почек нормальные, уростаза нет |
| 8. | Обоснование и формулировка заключительного диагноза | Острое начало с фебрильной температуры (390), выраженная интоксикация, дизурия, значительная лейкоцитурия (пиурия), гиперлейкоцитоз, нейтрофилез, со сдвигом влево, диагностически значимая бактериурия с высевом Е.coli, отсутствие обструкции, СКФ – нормальная. Диагноз: острый пиелонефрит, неосложненный, функция почек нормальная. |
| 9. | Стартовая терапия | Цефтриаксон – 10-14 дней |
| 10. | Прогноз | Благоприятный – выздоровление |