ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 09.01.2024
Просмотров: 261
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
, как впервые выявленные, так и переведенные из V-A и V-Б групп.
2.12.
Шестая группа - (VI) В шестой группе наблюдают лиц с повышенным риском заболевания локальным туберкулезом. Она включает 3 подгруппы:
шестая-А (VI-A) - дети и подростки в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции (вираж туберкулиновых реакций); шестая-Б (VI-Б) - ранее инфицированные дети и подростки с гиперергической реакцией на туберкулин;
шестая-В (VI-B) - дети и подростки с усиливающейся туберкулиновой чувствительностью.
ДОТС - Ускоренный курс амбулаторной терапии - является единственной программой борьбы с туберкулезом, которая постоянно обеспечивает выздоровление 85% больных. В рамках программы борьбы с туберкулезом. DOTS-стратегия состоит из 5 обязательных элементов
(принципов):
1) выявление больных туберкулезом методом микроскопии мокроты;
2) кратковременное 6 - 8-месячное амбулаторное лечение всех больных туберкулезом стандартными схемами;
3) централизованная закупка и снабжение общепрофильных лечебных учреждений микроскопами и затратными материалами для микроскопии мокроты и противотуберкулезными препаратами;
4) контроль за лечением и строгая отчетность;
5) политические обязательства правительства неуклонно финансировать DOTS-стратегию.
94. Комбинированные препараты в лечении туберкулеза.
К комбинированным противотуберкулезным препаратам относят двух", трех", четырех" и пятикомпонентные лекарственные формы с фиксированными дозами отдельных веществ.
Перечень: РИФИНАГ (рифампицин -100 мг, изониазид – 150мг); ТИБИНЕКС (рифампицин – 150 мг, изониазид – 100мг); РИМАКТАЗИД (рифампицин – 150 мг, изониазид – 75 мг); ФТИЗОЭТАМ
(изониазид – 150, этамбутол – 150, витиамин В6 30); ФТИЗОПИРАМ (изониазид 150, пиразинамид
– 500, витамин В6 – 15); РИФАКОМБ (рифампицин – 150, изониазид – 100, витамин В6 – 1);
РИМКУР ( рифампицин – 150, изониазид – 150, пиразинамид – 400); ТУБОВИТ (рифампицин – 150, изониазид – 100, витамин В6 – 10); ТРИКОКС (рифампицин – 150, изониазид – 150, пиразинамид –
350); ИЗОКОМБ (рифампицин – 120, изониазид – 60Ю пиразинамид – 300, этамбутол – 225, витамин В6 – 10), ЛОМЕКОМБ (изониазид – 135, ломефлоксацин – 200, пиразинамид – 370, этамбутол – 325, витамин В6 – 10), ПРОТИОКОМБ (ломефлоксацин – 200, протионамид – 188, пиразинамид – 370, этамбутол – 325, витамин В6 – 10).
Комбинированные препараты не уступают по своей активности входящим в их состав компонентам при их раздельном применении. Комбинированные препараты обеспечивают более надежный контроль приема лек. средств, снижают риск передозировки отдельных противотуберкулезных препаратов, удобны при использовании в стационаре и, особенно, в амбулаторных условиях, а также при химиопрофилактике туберкулеза. С другой стороны, они могут ограничивать возможности подбора индивидуальной терапии в связи с непереносимостью отдельных противотуберкулезных препаратов и при лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза. Доказаны сопоставимость фармакокинетических показателей и соответствие доз комбинированных препаратов с противотуберкулезными, назначаемыми раздельно. Препараты применяют и при остром процессе, и в фазе долечивания. Комбинированные препараты используют главным образом при лечении впервые выявленного лекарственно чувствительного туберкулеза. Исключением являются препараты ломекомбу и протиокомбу, применение которых возможно при умеренно выраженной устойчивости к изониазиду и рифампицину. Наличие ломефлоксацина позволяет повысить эффективность лечения при прогрессирующем течении туберкулеза, при присоединении неспецифической флоры. Характер нежелательных явлений комбинированных средств идентичен побочным эффектам индивидуальных противотуберкулезных препаратов.
95. Патогенетические методы лечения больных туберкулезом.
Химиотерапия туберкулеза не всегда оказывается достаточно эффективной, а сроки ее проведения исчисляются многими месяцами. Важнейшим фактором патогенетического воздействия является рациональный гигиенодиетический режим. Его выполнение создает благоприятные условия для восстановления обменных нарушений, связанных с усиленным распадом белка, повышенным расходом витаминов и микроэлементов, расстройством обмена жиров и углеводов у больного туберкулезом.
Лечебный режим при туберкулезе может быть:
• строгий постельный, который используют при тяжелом осложненном течении туберкулеза, например при легочном кровотечении;
• щадящий, при котором назначают легкую утреннюю гимнастику, 4—5*часовой отдых в постели в дневное время, 20—30*минутные прогулки в течение дня;
• тренировочный, при котором продолжительность дневного отдыха уменьшают до 2 ч, увеличивают продолжительность прогулок до 2 ч, рекомендуют занятия трудом;
• адаптации, который направлен на возвращение пациента к привычному распорядку дня и трудовой деятельности.
Больным туберкулезом назначают диету №11. Она предусматривает увеличенное содержание в дневном рационе белка и жира животного происхождения (до 60 %),содержание витаминов, минеральных веществ, клетчатки, а также дробный прием пищи — 5—6 раз в день.
Лекарственные средства патогенетического воздействия условно разделяют на ряд групп:
• гормоны коры надпочечников;
• иммуномодуляторы;
• антиоксиданты и антигипоксанты;
• антикининовые препараты;
• вещества, повышающие проницаемость биологических мем- бран;
• препараты анаболического действия;
• витамины.
Среди гормонов коры надпочечников наибольшее распространение получили глюкокортикоидные гормоны и их синтетические аналоги — преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон, триамсинолон и им подобные. Глюкокортикоидные гормоны оказывают выраженное противовоспалительное, десенсибилизирующее действие и ограничивают развитие фиброза в пораженном легком. Их применяют при формах туберкулеза с резко выраженной экссудативной тканевой реакцией. В качестве специфических иммуномодулирующих препаратов у больных туберкулезом применяют туберкулин и вакцинуБЦЖ. При торпидном течении туберкулезного процесса они усиливают фагоцитоз, лимфо* и кровообращение в очаге поражения, стимулируют репаративные процессы.
Туберкулезное воспаление протекает на фоне избытка продуктов перекисного окисления липидов. Поэтому больным назначают антиоксиданты — альфа_токоферол, тиосульфат натрия.
Они способствуют коррекции перекисного окисления липидов и ускоряют рассасывание инфильтрации, заживление полостей распада, препятствуют развитию фиброза в легких.
Антиоксиданты уменьшают гипоксию, положительно действуют на трофику легочной ткани, печени, миокарда и создают условия для лучшего излечения от туберкулеза. лидаза. Ее лечебное действие направлено на деполимеризацию и расщепление гиалуроновой кислоты — основного вещества соединительной ткани — и соответственно на повышение проницаемости гистогематического барьера.
Анаболические гормоны могут быть полезны при гипотрофии, анорексии, астении, выраженной интоксикации. Неробол, ретаболил, метиландростенолон стимулируют синтез белка, нормализуют углеводный и жировой обмен. Для улучшения витаминного баланса назначают аскорбиновую кислоту, которая улучшает окислительные процессы и оказывает десенсибилизирующее действие, особенно во время лечения стрептомицином, изониазидом, ка_ намицином и ПАСК. Витамин B1 (тиамин) назначают при лечении изониазидом, этионамидом, канамицином, стрептомицином. Витамин В12 (цианокобаламин) показан при химиотерапии стрептомицином, канамицином, рифампицином, которые вызывают нарушение синтеза этого витамина и дисбактериоз. При лечении больных этионамидом целесообразно назначать витамин
РР (никотиновую кислоту) для профилактики пеллагроидного синдрома.
96. Санаторно-курортное лечение больных туберкулезом и его роль в реабилитации.
В комплексе мероприятий по лечению больных туберкулезом несомненное значение имеет воздействие на их психологическое состояние. Важными представляются также коррекция нарушенных функций и обменных процессов. Санатории подразделяют на местные и расположенные в курортных зонах. Большинство больных целесообразно направлять в местные санатории, расположенные в районе их постоянного жительства. При этом нет необходимости в адаптации к новым климатическим условиям и меньше транспортные расходы. В местные санатории можно направлять больных всеми формами туберкулеза после ликвидации симптомов острой интоксикации и с признаками стабилизации процесса. Вторая фаза химиотерапии (фаза
Клиническая картина и диагностика. Клинические симптомы спонтанного пневмоторакса обусловлены поступлением воздуха в плевральную полость и возникновением коллапса легкого. Иногда спонтанный пневмоторакс диагностируют только при рентгенологическом исследовании. Основные жалобы: боль в соответствующей половине грудной клетки, сухой кашель, одышка, сердцебиение. Боль может локализоваться в верхнем отделе живота, а иногда концентрироваться в области сердца, В тяжелых случаях спонтанного пневмоторакса характерны бледность кожных покровов, цианоз, холодный пот,
2.12.
Шестая группа - (VI) В шестой группе наблюдают лиц с повышенным риском заболевания локальным туберкулезом. Она включает 3 подгруппы:
шестая-А (VI-A) - дети и подростки в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции (вираж туберкулиновых реакций); шестая-Б (VI-Б) - ранее инфицированные дети и подростки с гиперергической реакцией на туберкулин;
шестая-В (VI-B) - дети и подростки с усиливающейся туберкулиновой чувствительностью.
ДОТС - Ускоренный курс амбулаторной терапии - является единственной программой борьбы с туберкулезом, которая постоянно обеспечивает выздоровление 85% больных. В рамках программы борьбы с туберкулезом. DOTS-стратегия состоит из 5 обязательных элементов
(принципов):
1) выявление больных туберкулезом методом микроскопии мокроты;
2) кратковременное 6 - 8-месячное амбулаторное лечение всех больных туберкулезом стандартными схемами;
3) централизованная закупка и снабжение общепрофильных лечебных учреждений микроскопами и затратными материалами для микроскопии мокроты и противотуберкулезными препаратами;
4) контроль за лечением и строгая отчетность;
5) политические обязательства правительства неуклонно финансировать DOTS-стратегию.
94. Комбинированные препараты в лечении туберкулеза.
К комбинированным противотуберкулезным препаратам относят двух", трех", четырех" и пятикомпонентные лекарственные формы с фиксированными дозами отдельных веществ.
Перечень: РИФИНАГ (рифампицин -100 мг, изониазид – 150мг); ТИБИНЕКС (рифампицин – 150 мг, изониазид – 100мг); РИМАКТАЗИД (рифампицин – 150 мг, изониазид – 75 мг); ФТИЗОЭТАМ
(изониазид – 150, этамбутол – 150, витиамин В6 30); ФТИЗОПИРАМ (изониазид 150, пиразинамид
– 500, витамин В6 – 15); РИФАКОМБ (рифампицин – 150, изониазид – 100, витамин В6 – 1);
РИМКУР ( рифампицин – 150, изониазид – 150, пиразинамид – 400); ТУБОВИТ (рифампицин – 150, изониазид – 100, витамин В6 – 10); ТРИКОКС (рифампицин – 150, изониазид – 150, пиразинамид –
350); ИЗОКОМБ (рифампицин – 120, изониазид – 60Ю пиразинамид – 300, этамбутол – 225, витамин В6 – 10), ЛОМЕКОМБ (изониазид – 135, ломефлоксацин – 200, пиразинамид – 370, этамбутол – 325, витамин В6 – 10), ПРОТИОКОМБ (ломефлоксацин – 200, протионамид – 188, пиразинамид – 370, этамбутол – 325, витамин В6 – 10).
Комбинированные препараты не уступают по своей активности входящим в их состав компонентам при их раздельном применении. Комбинированные препараты обеспечивают более надежный контроль приема лек. средств, снижают риск передозировки отдельных противотуберкулезных препаратов, удобны при использовании в стационаре и, особенно, в амбулаторных условиях, а также при химиопрофилактике туберкулеза. С другой стороны, они могут ограничивать возможности подбора индивидуальной терапии в связи с непереносимостью отдельных противотуберкулезных препаратов и при лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза. Доказаны сопоставимость фармакокинетических показателей и соответствие доз комбинированных препаратов с противотуберкулезными, назначаемыми раздельно. Препараты применяют и при остром процессе, и в фазе долечивания. Комбинированные препараты используют главным образом при лечении впервые выявленного лекарственно чувствительного туберкулеза. Исключением являются препараты ломекомбу и протиокомбу, применение которых возможно при умеренно выраженной устойчивости к изониазиду и рифампицину. Наличие ломефлоксацина позволяет повысить эффективность лечения при прогрессирующем течении туберкулеза, при присоединении неспецифической флоры. Характер нежелательных явлений комбинированных средств идентичен побочным эффектам индивидуальных противотуберкулезных препаратов.
95. Патогенетические методы лечения больных туберкулезом.
Химиотерапия туберкулеза не всегда оказывается достаточно эффективной, а сроки ее проведения исчисляются многими месяцами. Важнейшим фактором патогенетического воздействия является рациональный гигиенодиетический режим. Его выполнение создает благоприятные условия для восстановления обменных нарушений, связанных с усиленным распадом белка, повышенным расходом витаминов и микроэлементов, расстройством обмена жиров и углеводов у больного туберкулезом.
Лечебный режим при туберкулезе может быть:
• строгий постельный, который используют при тяжелом осложненном течении туберкулеза, например при легочном кровотечении;
• щадящий, при котором назначают легкую утреннюю гимнастику, 4—5*часовой отдых в постели в дневное время, 20—30*минутные прогулки в течение дня;
• тренировочный, при котором продолжительность дневного отдыха уменьшают до 2 ч, увеличивают продолжительность прогулок до 2 ч, рекомендуют занятия трудом;
• адаптации, который направлен на возвращение пациента к привычному распорядку дня и трудовой деятельности.
Больным туберкулезом назначают диету №11. Она предусматривает увеличенное содержание в дневном рационе белка и жира животного происхождения (до 60 %),содержание витаминов, минеральных веществ, клетчатки, а также дробный прием пищи — 5—6 раз в день.
Лекарственные средства патогенетического воздействия условно разделяют на ряд групп:
• гормоны коры надпочечников;
• иммуномодуляторы;
• антиоксиданты и антигипоксанты;
• антикининовые препараты;
• вещества, повышающие проницаемость биологических мем- бран;
• препараты анаболического действия;
• витамины.
Среди гормонов коры надпочечников наибольшее распространение получили глюкокортикоидные гормоны и их синтетические аналоги — преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон, триамсинолон и им подобные. Глюкокортикоидные гормоны оказывают выраженное противовоспалительное, десенсибилизирующее действие и ограничивают развитие фиброза в пораженном легком. Их применяют при формах туберкулеза с резко выраженной экссудативной тканевой реакцией. В качестве специфических иммуномодулирующих препаратов у больных туберкулезом применяют туберкулин и вакцинуБЦЖ. При торпидном течении туберкулезного процесса они усиливают фагоцитоз, лимфо* и кровообращение в очаге поражения, стимулируют репаративные процессы.
Туберкулезное воспаление протекает на фоне избытка продуктов перекисного окисления липидов. Поэтому больным назначают антиоксиданты — альфа_токоферол, тиосульфат натрия.
Они способствуют коррекции перекисного окисления липидов и ускоряют рассасывание инфильтрации, заживление полостей распада, препятствуют развитию фиброза в легких.
Антиоксиданты уменьшают гипоксию, положительно действуют на трофику легочной ткани, печени, миокарда и создают условия для лучшего излечения от туберкулеза. лидаза. Ее лечебное действие направлено на деполимеризацию и расщепление гиалуроновой кислоты — основного вещества соединительной ткани — и соответственно на повышение проницаемости гистогематического барьера.
Анаболические гормоны могут быть полезны при гипотрофии, анорексии, астении, выраженной интоксикации. Неробол, ретаболил, метиландростенолон стимулируют синтез белка, нормализуют углеводный и жировой обмен. Для улучшения витаминного баланса назначают аскорбиновую кислоту, которая улучшает окислительные процессы и оказывает десенсибилизирующее действие, особенно во время лечения стрептомицином, изониазидом, ка_ намицином и ПАСК. Витамин B1 (тиамин) назначают при лечении изониазидом, этионамидом, канамицином, стрептомицином. Витамин В12 (цианокобаламин) показан при химиотерапии стрептомицином, канамицином, рифампицином, которые вызывают нарушение синтеза этого витамина и дисбактериоз. При лечении больных этионамидом целесообразно назначать витамин
РР (никотиновую кислоту) для профилактики пеллагроидного синдрома.
96. Санаторно-курортное лечение больных туберкулезом и его роль в реабилитации.
В комплексе мероприятий по лечению больных туберкулезом несомненное значение имеет воздействие на их психологическое состояние. Важными представляются также коррекция нарушенных функций и обменных процессов. Санатории подразделяют на местные и расположенные в курортных зонах. Большинство больных целесообразно направлять в местные санатории, расположенные в районе их постоянного жительства. При этом нет необходимости в адаптации к новым климатическим условиям и меньше транспортные расходы. В местные санатории можно направлять больных всеми формами туберкулеза после ликвидации симптомов острой интоксикации и с признаками стабилизации процесса. Вторая фаза химиотерапии (фаза
продолжения лечения) в местных санаториях предпочтительна для больных старших возрастных групп, детей раннего возраста и больных после оперативных вмешательств по поводу туберкулеза. В курортные санатории направляют больных, у которых можно предполагать более полную инволюцию поражений в короткие сроки. Другая группа — это больные с сопутствующими заболеваниями, которые лучше протекают в условиях соответствующего климатического курорта. Для санаторно*курортного лечения больных туберкулезом используют санатории различных климатогеографических зон. При этом учитывают воздействие природных факторов в разные сезоны года и возможность использования санаторных методов лечения для комплексной терапии туберкулеза и сопутствующих заболеваний. Зоной со щадящими климатометеорологическими факторами в условиях максимального комфорта являются курорты на теплом морском побережье Кавказа. Эти курорты показаны для лечения больных, реагирующих обострениями на изменчивый континентальный климат, а также больным с сопутствующими неспецифическими заболеваниями органов дыхания.
Климат горноклиматических и степных климатических курортов оказывает преимущественно раздражающее, тренирующее и закаливающее действие на организм. В санаториях степной полосы применяют лечение кумысом. В них направляют больных всеми формами хронического туберкулеза без признаков прогрессирования при наличии хронического гастрита и пониженного питания, а также больных с сопутствующим хроническим бронхитом. Лечение больных туберкулезом органов дыхания с сопутствующими заболеваниями органов сердечно*сосудистой системы целесообразно в санаториях, расположенных в благоприятных климатических условиях.
При направлении больных туберкулезом на климатические курорты учитывают, что в некоторых из них кроме отделений для больных туберкулезом легких есть отделения для лечения внелегочного туберкулеза, в частности туберкулеза глаз и органов мочеполовой системы. Путевки для санаторного лечения выдают больным противотуберкулезные диспансеры.
Продолжительность санаторного лечения составляет от 1,5 до 6 мес и более.
97. Неотложные состояния во фтизиатрии - легочные кровотечения, спонтанный
пневмоторакс.
Легочное кровотечение
Под легочным кровотечением понимают излияние значительного количества крови в просвет бронхов. Жидкую или смешанную с мокротой кровь больной, как правило, откашливает.
В клинической практике различают легочное кровотечение и кровохарканье. Отличие легочного кровотечения от кровохарканья в основном количественное. Кровохарканье — это наличие прожилок крови в мокроте или слюне, выделение отдельных плевков жидкой или частично свернувшейся крови. При легочном кровотечении кровь откашливается в значительном количестве, одномоментно, непрерывно или с перерывами. В зависимости от количества выделенной крови различают кровотечения малые (до 100 мл), средние (до 500 мл)и большие, или профузные (свыше 500 мл). При этом следует иметь в виду, что больные и их окружающие склонны преувеличивать количество выделенной крови. Часть крови из дыхательных путей может аспирироваться или заглатываться, поэтому количественная оценка потери крови при легочном кровотечении всегда приблизительная.
Патогенез и патологическая анатомия. Причины и источники легочного кровотечения зависят от структуры легочных заболеваний и совершенствования методов лечения. Еще относительно недавно, 40—50 лет назад, большинство легочных кровотечений наблюдалось у больных с деструктивными формами туберкулеза, абсцессом, гангреной и распадающимся раком легкого.
Источниками кровотечения были в основном сосуды малого круга кровообращения. Морф. основой для кровотечения явл. аневризматически расшир. и истонч. бронх. арт., извитые и хрупкие анастомозы между бронх.и легочными арт. на разных уровнях, но в основном на уровне артериол и капилляров. Клиническая картина и диагностика. Легочное кровотечение при туб. следует отличать от кровотечения при многих других бронхолегочных заболеваниях: абсцессе, гангрене и инфаркте легкого, деструктивной пневмонии, бронхоэктазах, доброкачественных и злокачественных опухолях, кистах, эндометриозе, грибковых и паразитарных болезнях легких, инородных телах. Легочное кровотечение наблюдается чаще у мужчин среднего и пожилого возраста. Оно начинается с кровохарканья, но может возникнуть внезапно, на фоне хорошего состояния. Важным методом диагностики легочного кровотечения является рентген.
Климат горноклиматических и степных климатических курортов оказывает преимущественно раздражающее, тренирующее и закаливающее действие на организм. В санаториях степной полосы применяют лечение кумысом. В них направляют больных всеми формами хронического туберкулеза без признаков прогрессирования при наличии хронического гастрита и пониженного питания, а также больных с сопутствующим хроническим бронхитом. Лечение больных туберкулезом органов дыхания с сопутствующими заболеваниями органов сердечно*сосудистой системы целесообразно в санаториях, расположенных в благоприятных климатических условиях.
При направлении больных туберкулезом на климатические курорты учитывают, что в некоторых из них кроме отделений для больных туберкулезом легких есть отделения для лечения внелегочного туберкулеза, в частности туберкулеза глаз и органов мочеполовой системы. Путевки для санаторного лечения выдают больным противотуберкулезные диспансеры.
Продолжительность санаторного лечения составляет от 1,5 до 6 мес и более.
97. Неотложные состояния во фтизиатрии - легочные кровотечения, спонтанный
пневмоторакс.
Легочное кровотечение
Под легочным кровотечением понимают излияние значительного количества крови в просвет бронхов. Жидкую или смешанную с мокротой кровь больной, как правило, откашливает.
В клинической практике различают легочное кровотечение и кровохарканье. Отличие легочного кровотечения от кровохарканья в основном количественное. Кровохарканье — это наличие прожилок крови в мокроте или слюне, выделение отдельных плевков жидкой или частично свернувшейся крови. При легочном кровотечении кровь откашливается в значительном количестве, одномоментно, непрерывно или с перерывами. В зависимости от количества выделенной крови различают кровотечения малые (до 100 мл), средние (до 500 мл)и большие, или профузные (свыше 500 мл). При этом следует иметь в виду, что больные и их окружающие склонны преувеличивать количество выделенной крови. Часть крови из дыхательных путей может аспирироваться или заглатываться, поэтому количественная оценка потери крови при легочном кровотечении всегда приблизительная.
Патогенез и патологическая анатомия. Причины и источники легочного кровотечения зависят от структуры легочных заболеваний и совершенствования методов лечения. Еще относительно недавно, 40—50 лет назад, большинство легочных кровотечений наблюдалось у больных с деструктивными формами туберкулеза, абсцессом, гангреной и распадающимся раком легкого.
Источниками кровотечения были в основном сосуды малого круга кровообращения. Морф. основой для кровотечения явл. аневризматически расшир. и истонч. бронх. арт., извитые и хрупкие анастомозы между бронх.и легочными арт. на разных уровнях, но в основном на уровне артериол и капилляров. Клиническая картина и диагностика. Легочное кровотечение при туб. следует отличать от кровотечения при многих других бронхолегочных заболеваниях: абсцессе, гангрене и инфаркте легкого, деструктивной пневмонии, бронхоэктазах, доброкачественных и злокачественных опухолях, кистах, эндометриозе, грибковых и паразитарных болезнях легких, инородных телах. Легочное кровотечение наблюдается чаще у мужчин среднего и пожилого возраста. Оно начинается с кровохарканья, но может возникнуть внезапно, на фоне хорошего состояния. Важным методом диагностики легочного кровотечения является рентген.
исследование. Рентгенография в двух проекциях необходима во всех случаях. Наиболее информативными методами рентгенологического исследования являются КТ и бронхиальная артериография. Лечение. Консервативные, терапевтические мероприятия находят широкое применение при малых и средних легочных кровотечениях. Лечение состоит в назначении покоя, полусидячем положении больного, снижении кровяного давления в системе бронхиальных артерий или легочной артерии, повышении свертываемости крови. Снижение кровяного давления в бронхиальных артериях достигается капельным внутривенным введением 0,05—0,1 % раствора арфонада в 5 % растворе глюкозы. Давление в системе легочной артерии снижают наложением венозных жгутов на конечности, внутривенным введением эуфиллина (5—10 мл 2,4 %) раствора эуфиллина разводят в 10—20 мл 40 % раствора глюкозы и вводят в вену в течение 4—6 мин). Для усиления свертываемости крови внутривенно вводят 10 % раствор хлорида или глюконата кальция (10—15 мл). При бронхоскопии иногда удается остановить кровотечение методом временной окклюзии бронха поролоновой или коллагеновой губкой. Такая окклюзия бронха позволяет предотвратить аспирацию крови в другие отделы бронхиальной системы и иногда окончательно остановить кровотечение.
Спонтанный пневмоторакс. Под спонтанным пневмотораксом понимают поступлениевоздуха в плевральную полость, которое возникает спонтанно, как бы самопроизвольно, без повреждения грудной стенкиили легкого. Однако в большинстве случаев при спонтанномпневмотораксе вполне могут быть установлены как определенная форма патологии легких, так и факторы, которые способствовали его возникновению.Оценить частоту спонтанного пневмоторакса сложно, таккак он нередко возникает и ликвидируется без установленного диагноза. Мужчины среди больных со спонтанным пневмотораксом составляют 70—90 %, преимущественно в возрасте от 20 до 40 лет.
Справа пневмоторакс наблюдается несколько чаще, чем слева.
Патогенез и патологическая анатомия. В настоящее время чаще всего спонтанный пневмоторакс наблюдается не при туберкулезе легких, а при распространенной или локальной буллезной эмфиземе в результате прорыва воздушных пузырей — булл. Распространенная буллезная эмфизема часто является генетически детерминированным заболеванием, в основе которого лежит недостаточность ингибитора эластазы α1*антитрипсина. В этиологии распространенной эмфиземы имеют значение курение, вдыхание загрязненного воздуха.
Локальная буллезная эмфизема, обычно в области верхушек легких, может развиться в результате перенесенного туберкулезного, а иногда и неспецифического воспалительного процесса.
Кроме буллезной распространенной или локальной эмфиземы, в этиологии спонтанного пневмоторакса могут иметь значение следующие факторы:
• перфорация в плевральную полость туберкулезной каверны;
• разрыв каверны у основания плеврального тяжа при налож.искусств. пневмоторакса;
• повреждение ткани легкого при трансторакальной диагностической и лечебной пункции;
• прорыв абсцесса или гангрена легкого.
В механизме возникновения спонтанного пневмоторакса при буллезной эмфиземе ведущее место принадлежит повышению внутрилегочного давления в зоне тонкостенных булл.
Среди причин повышения давления основное значение имеют физическое напряжение больного, подъем тяжести, толчок, кашель. Осложнением пневмоторакса является образование экссудата в плевральной полости — обычно серозного, иногда серозно-геморрагического или фибринозного. У больных активным туберкулезом, раком, микозом, с абсцессом или гангреной легкого экссудат нередко инфицируется неспецифической микрофлорой и к пневмотораксу присоединяется гнойный плеврит {пиопневмоторакс). Редко при пневмотораксе наблюдаются проникновение воздуха в подкожную клетчатку, в клетчатку средостения (пневмомедиастинум) и воздушная эмболия.
Спонтанный пневмоторакс. Под спонтанным пневмотораксом понимают поступлениевоздуха в плевральную полость, которое возникает спонтанно, как бы самопроизвольно, без повреждения грудной стенкиили легкого. Однако в большинстве случаев при спонтанномпневмотораксе вполне могут быть установлены как определенная форма патологии легких, так и факторы, которые способствовали его возникновению.Оценить частоту спонтанного пневмоторакса сложно, таккак он нередко возникает и ликвидируется без установленного диагноза. Мужчины среди больных со спонтанным пневмотораксом составляют 70—90 %, преимущественно в возрасте от 20 до 40 лет.
Справа пневмоторакс наблюдается несколько чаще, чем слева.
Патогенез и патологическая анатомия. В настоящее время чаще всего спонтанный пневмоторакс наблюдается не при туберкулезе легких, а при распространенной или локальной буллезной эмфиземе в результате прорыва воздушных пузырей — булл. Распространенная буллезная эмфизема часто является генетически детерминированным заболеванием, в основе которого лежит недостаточность ингибитора эластазы α1*антитрипсина. В этиологии распространенной эмфиземы имеют значение курение, вдыхание загрязненного воздуха.
Локальная буллезная эмфизема, обычно в области верхушек легких, может развиться в результате перенесенного туберкулезного, а иногда и неспецифического воспалительного процесса.
Кроме буллезной распространенной или локальной эмфиземы, в этиологии спонтанного пневмоторакса могут иметь значение следующие факторы:
• перфорация в плевральную полость туберкулезной каверны;
• разрыв каверны у основания плеврального тяжа при налож.искусств. пневмоторакса;
• повреждение ткани легкого при трансторакальной диагностической и лечебной пункции;
• прорыв абсцесса или гангрена легкого.
В механизме возникновения спонтанного пневмоторакса при буллезной эмфиземе ведущее место принадлежит повышению внутрилегочного давления в зоне тонкостенных булл.
Среди причин повышения давления основное значение имеют физическое напряжение больного, подъем тяжести, толчок, кашель. Осложнением пневмоторакса является образование экссудата в плевральной полости — обычно серозного, иногда серозно-геморрагического или фибринозного. У больных активным туберкулезом, раком, микозом, с абсцессом или гангреной легкого экссудат нередко инфицируется неспецифической микрофлорой и к пневмотораксу присоединяется гнойный плеврит {пиопневмоторакс). Редко при пневмотораксе наблюдаются проникновение воздуха в подкожную клетчатку, в клетчатку средостения (пневмомедиастинум) и воздушная эмболия.
1 ... 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Клиническая картина и диагностика. Клинические симптомы спонтанного пневмоторакса обусловлены поступлением воздуха в плевральную полость и возникновением коллапса легкого. Иногда спонтанный пневмоторакс диагностируют только при рентгенологическом исследовании. Основные жалобы: боль в соответствующей половине грудной клетки, сухой кашель, одышка, сердцебиение. Боль может локализоваться в верхнем отделе живота, а иногда концентрироваться в области сердца, В тяжелых случаях спонтанного пневмоторакса характерны бледность кожных покровов, цианоз, холодный пот,
тахикардия с повышением артериального давления . Наиболее информативный метод диагностики всех вариантов спонтанного пневмоторакса — рентгенологическое исследование.
Величину давления воздуха в плевральной полости и характер отверстия в легком можно оценить с помощью манометрии, для чего производят пункцию плевральной полости и подключают иглу к водяному манометру пневмотораксного аппарата. Обычно давление бывает отрицательным , т. е. ниже атмосферного, или приближается к нулю. По изменениям давления в процессе отсасывания воздуха можно судить обанатомических особенностях легочно- плеврального сообщения. Особо тяжелую и опасную для жизни форму спонтанного пневмоторакса представляет напряженный, вентильный, клапанный или прогрессирующий пневмоторакс. Он возникает при образовании клапанного легочно*плеврального сообщения в месте перфорации висцеральной плевры. Во время вдоха воздух поступает через перфорационное отверстие в плевральную полость, а во время выдоха закрывающийся клапан препятствует его выходу из полости плевры. С каждым вдохом количество воздуха в плевральной полости увеличивается, нарастает внутриплевральное давление, легкое на стороне пневмоторакса полностью коллабируется. При пальпации устанавливают смещение верхушечного толчка сердца в противоположную от пневмоторакса сторону, голосовое дрожание на стороне пневмоторакса отсутствует. Может определяться подкожная эмфизема.
Лечение. Пункцию производят под местной анестезией по среднеключичной линии во втором межреберном промежутке. Если весь воздух удалить не удается и он продолжает поступать в иглу
≪без конца≫, в плевральную полость необходимо ввести силиконовый катетер для постоянной аспирации воздуха. При гемопневмотораксе второй катетер вводят по средней подмышечной линии в шестом межреберном промежутке. Постоянная аспирация с разрежением 10—30 см вод. ст. в большинстве случаев приводит к прекращению поступления воздуха из полости плевры. Если при этом легкое по данным рентгенологического исследования расправилось, аспирацию продолжают еще 2—3 сут, а затем катетер удаляют. При напряженном пневмотораксе больному необходима экстренная помощь — дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией воздуха. У 10—15 % больных спонтанный пневмоторакс после леч. пункциями и дренированием рецидив., если сохр. причины для его возникн. и свободная плевральная полость. При рецидивах желательно произвести видеоторакоскопию и определить последующую лечебную тактику в зависимости от выявленной картины.
98. Противотуберкулезные мероприятия в женских консультациях, роддомах. Туберкулез и
беременность. Туберкулез и материнство.
Туберкулез может развиться в любой период беременности, но чаще проявляется в первые 6 мес после родов. Туберкулез, возникший у женщин во время беременности и в послеродовом периоде, обычно протекает тяжелее, чем выявленный до беременности. Развитие туберкулеза во время беременности может быть ассоциировано с ВИЧ-инфекцией. В этих случаях туберкулезное поражение обнаруживают не только в легких, но и в других органах. Женщины, больные туберкулезом, в период беременности и после родов подлежат совместному наблюдению фтизиатром и акушером-гинекологом. Туберкулез у беременных обнаруживают при обследовании по поводу жалоб на слабость, утомляемость, избыточное потоотделение, потерю аппетита, похудание, субфебрильную температуру, а также кашель — сухой или с мокротой, одышку, боль в груди. При появлении таких жалоб наблюдающий беременную в женской консультации акушер- гинеколог должен направить пациентку в противотуберкулезный диспансер. В диспансере проводят пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л, выполняют клинические анализы крови и мочи. При наличии мокроты ее исследуют на МБТ бактериоскопическими и культу-ральными методами.
Рентгенологическое исследование во время беременности производят в сложных диагностических ситуациях в виде исключения, защищая плод просвинцованным щитом или фартуком. При подозрении на туберкулез или подтверждении диагноза обследуют членов семьи беременной.
Рекомендации фтизиатра и акушера-гинеколога о целесообразности сохранения беременности у больной туберкулезом базируются на оценке ее общего состояния, формы, фазы и особенностей туберкулезного процесса. Показания к прерыванию беременности у больных туберкулезом:
• прогрессирующее течение впервые выявленного туберкулеза легких, туберкулезный менингит, милиарный туберкулез;
Величину давления воздуха в плевральной полости и характер отверстия в легком можно оценить с помощью манометрии, для чего производят пункцию плевральной полости и подключают иглу к водяному манометру пневмотораксного аппарата. Обычно давление бывает отрицательным , т. е. ниже атмосферного, или приближается к нулю. По изменениям давления в процессе отсасывания воздуха можно судить обанатомических особенностях легочно- плеврального сообщения. Особо тяжелую и опасную для жизни форму спонтанного пневмоторакса представляет напряженный, вентильный, клапанный или прогрессирующий пневмоторакс. Он возникает при образовании клапанного легочно*плеврального сообщения в месте перфорации висцеральной плевры. Во время вдоха воздух поступает через перфорационное отверстие в плевральную полость, а во время выдоха закрывающийся клапан препятствует его выходу из полости плевры. С каждым вдохом количество воздуха в плевральной полости увеличивается, нарастает внутриплевральное давление, легкое на стороне пневмоторакса полностью коллабируется. При пальпации устанавливают смещение верхушечного толчка сердца в противоположную от пневмоторакса сторону, голосовое дрожание на стороне пневмоторакса отсутствует. Может определяться подкожная эмфизема.
Лечение. Пункцию производят под местной анестезией по среднеключичной линии во втором межреберном промежутке. Если весь воздух удалить не удается и он продолжает поступать в иглу
≪без конца≫, в плевральную полость необходимо ввести силиконовый катетер для постоянной аспирации воздуха. При гемопневмотораксе второй катетер вводят по средней подмышечной линии в шестом межреберном промежутке. Постоянная аспирация с разрежением 10—30 см вод. ст. в большинстве случаев приводит к прекращению поступления воздуха из полости плевры. Если при этом легкое по данным рентгенологического исследования расправилось, аспирацию продолжают еще 2—3 сут, а затем катетер удаляют. При напряженном пневмотораксе больному необходима экстренная помощь — дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией воздуха. У 10—15 % больных спонтанный пневмоторакс после леч. пункциями и дренированием рецидив., если сохр. причины для его возникн. и свободная плевральная полость. При рецидивах желательно произвести видеоторакоскопию и определить последующую лечебную тактику в зависимости от выявленной картины.
98. Противотуберкулезные мероприятия в женских консультациях, роддомах. Туберкулез и
беременность. Туберкулез и материнство.
Туберкулез может развиться в любой период беременности, но чаще проявляется в первые 6 мес после родов. Туберкулез, возникший у женщин во время беременности и в послеродовом периоде, обычно протекает тяжелее, чем выявленный до беременности. Развитие туберкулеза во время беременности может быть ассоциировано с ВИЧ-инфекцией. В этих случаях туберкулезное поражение обнаруживают не только в легких, но и в других органах. Женщины, больные туберкулезом, в период беременности и после родов подлежат совместному наблюдению фтизиатром и акушером-гинекологом. Туберкулез у беременных обнаруживают при обследовании по поводу жалоб на слабость, утомляемость, избыточное потоотделение, потерю аппетита, похудание, субфебрильную температуру, а также кашель — сухой или с мокротой, одышку, боль в груди. При появлении таких жалоб наблюдающий беременную в женской консультации акушер- гинеколог должен направить пациентку в противотуберкулезный диспансер. В диспансере проводят пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л, выполняют клинические анализы крови и мочи. При наличии мокроты ее исследуют на МБТ бактериоскопическими и культу-ральными методами.
Рентгенологическое исследование во время беременности производят в сложных диагностических ситуациях в виде исключения, защищая плод просвинцованным щитом или фартуком. При подозрении на туберкулез или подтверждении диагноза обследуют членов семьи беременной.
Рекомендации фтизиатра и акушера-гинеколога о целесообразности сохранения беременности у больной туберкулезом базируются на оценке ее общего состояния, формы, фазы и особенностей туберкулезного процесса. Показания к прерыванию беременности у больных туберкулезом:
• прогрессирующее течение впервые выявленного туберкулеза легких, туберкулезный менингит, милиарный туберкулез;