Файл: 1. История. В основе термина туберкулёз.pdf

• фиброзно-кавернозный, диссеминированный или цирротический туберкулез легких;
• туберкулез легких в сочетании с сахарным диабетом, хроническими заболеваниями других систем и органов с выраженными функциональными нарушениями (легочно-сердечная, сердечно- сосудистая, почечная недостаточность);
• туберкулез легких, при котором требуется оперативное вмешательство.
Прерывать беременность следует с согласия женщины в течение первых 12 нед. В период подготовки к прерыванию беременности и после ее прерывания необходимо усилить противотуберкулезную терапию. Повторная беременность рекомендуется не раньше, чем через
2
—3 года. Беременные с установленным диагнозом туберкулеза состоят на учете и находятся под наблюдением участкового фтизиатра и акушера-гинеколога.
Для родов больную туберкулезом женщину направляют в специальный родильный дом. Если такого родильного дома нет, акушер-гинеколог и фтизиатр должны заранее поставить в известность родильное отделение для проведения организационных мер, исключающих контакт больной со здоровыми роженицами. Роды у больных активным туберкулезом часто протекают более тяжело, чем у здоровых женщин, с большей кровопотерей и другими осложнениями.
Родильнице через 1—2 сут после родов производят рентгенологическое исследование легких и с учетом бактериологических данных определяют дальнейшую тактику в отношении возможностей грудного вскармливания и необходимого лечения. Грудное вскармливание новорожденных разрешают только матерям с неактивным туберкулезом, не выделяющим МБТ. Мать в это время не должна принимать противотуберкулезные препараты, чтобы не влиять на формирование иммунитета после вакцинации ребенка БЦЖ. Лечение туберкулеза у беременных, а также у кормящих матерей проводят в соответствии со стандартными режимами химиотерапии и индивидуализацией лечебной тактики.
Туберкулез и материнство. Дети, рожденные от больных туберкулёзом матерей, как правило, здоровы. Большинство детей заражаются после рождения в результате контакта с матерью.
Родильное отделение должно быть заблаговременно оповещено о том, что роженица больна туберкулезом, ее помещают в отдельный блок. После выписки проводят заключительную дезинфекцию.
Новорожденному ребенку от матери, больной активной формой туберкулеза, независимо от выделения МБТ, при рождении делают прививку БЦЖ в родильном доме. Ребенка полностью изолируют от больной матери не менее чем на 8 недель, для чего новорожденного помещают в специализированное отделение или (по показаниям) ребенок выписывается домой к родственникам. Если новорожденный был в тесном контакте с больной матерью до введения вакцины БЦЖ (рождение ребенка вне медицинского учреждения и др.), вакцинацию против туберкулеза не проводят. Ребенку назначают курс химиопрофилактики на 3 мес. и только после этого, при отрицательной реакции на туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л, прививают вакциной БЦЖ-М. Если туберкулез у матери новорожденного установлен после введения вакцины
БЦЖ и не был известен тубдиспансеру, профилактическое лечение ребенку проводят независимо от сроков введения вакцины БЦЖ.
99. Выявление туберкулеза и противотуберкулезные мероприятия в стационарных
лечебных учреждениях.
План. обслед. насел. на туб. направ. на актив. выявление туб. у лиц со скрытым течением заб. или с малыми симпт., по поводу которых заболевшие не считают нужным обрат. к врачу. При проведении плановых обследований населения на туберкулез используют туберкулинодиаг., рентген. и бакт. исслед.. Массовую туберкулинодиаг. проводят амбулаторно в л.п. у. общей лечебной сети. Методическое руководство массовой туберкулинодиаг. осущес. противотуб. диспансеры и центры сан.эпид. надзора. При правильной организации туберкулинодиаг. следует проводить ежегодно у 90—95 % детского и подростк. населения.

По результатам пробы Манту с 2 ТЕ выделяют следующие гр. детей и подростков, у которых необх. дифференц. мед. тактика:
• Отриц. реак. на тубер.. Такая реакция бывает у неинфиц. МБТ лиц. При отриц. реакции уточняют, провод. ли ранее вакцинация (ревак.) БЦЖ и каковы ее возм. погрешности.
• Сомнительная реакция на туберкулин. В этих случаях выявл. туб. основыв. на данных динамич. наблюд. за чувствит. к туберкулину с повторным исследов. через 3 мес.
• Впервые выявл. полож. реакция на туберкулин. Эту гр. состав. лица, впервые инфиц. МБТ, а также пациенты, подвергнутые БЦЖ*вакц.. При отсутствии достов. сведений о результ. предыд. туберк. проб и о провед. вакцин. БЦЖ необходима диффер. диагностика поствакц. и инфекц. аллергии.
Пациенты с ≪виражом≫ тубер. чувств. или ее усил. должны быть направлены к фтизиатру.
• Резкое усил. реакции на туберкулин (увел. размера инфил. на 6 мм и более). Данную группу в основном образуют вакцинир. БЦЖ лица, впервые инфиц. вирулентными МБТ. Их направляют для дальнейшего обследования в противотуб. диспансер.
• Гиперергическая реакция на туберкулин. Такая реакция чаще наблюд. при заболевании тубер., значительно реже — у инфицированных МБТ лиц. Для уточнения причины гиперергической реакции требуется дополн. обслед. в противотубер. диспансере.
У взрослых туберкул. (пробу Манту с 2 ТЕ) при подозр. на туберкулез проводят в комплексе с другими методами исследования. Инфицированные МБТ взрослые с гиперергической реакцией на туберкулин нуждаются в углуб. обследовании в противотуберкулезном диспансере.
В выявлении туберкулеза среди взрослого населения ведущее место принадлежит рентгенологическим методам исследования. Они позволяют быстро и наглядно визуализировать начальные патологические изменения, обусловленные развитием туб. процесса. При рентген. исслед. можно обнаружить самые начальные формы туберкулезного поражения легких. Следует также иметь в виду, что этот метод позволяет своевременно выявить не только туберкулез, но и другие заболевания воспалительной или опухолевой природы и в первую очередь рак легкого. В поликлиниках группы риска формируют участковые терапевты из лиц, состоящих на диспансерном наблюдении. Включают в эти группы пациентов с остаточ. изменениями после излеченного туберкулеза, больных с хрон. или многократно повторяющимися неспециф. заб. орг. дыхания, пылевыми проф. заб. легких, сах. диабетом, язв. болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, с хрон. заб. мочеполовой системы. К гр. риска заб. тубер. относятся также больные, получающие гормон., цитостат. или луч. терапию. Лица, наход. на учете и проход. лечение в нарк. и псих. учр., также являются группой риска. Бактер. исследование диагн. материала на МБТ — необх. и важный компонент обслед. больного при подозрении на тубер.. Это исслед. имеет особую ценность, если больной кашляет и выдел. мокроту. В этих случаях прямая
(простая) световая микроскопия мазка мокроты после окраски по Цилю—Нельсену нередко позволяет обнар. возбуд. туб. и быстро установ. диагноз. При отсут. кашля и мокроты для получ. диагн. материала проводят ингаляции с раств. натрия хлорида.
100. Осложнения БЦЖ. Тактика. Лечение.
Осложнения вакцинации БЦЖ и БЦЖ-М. В соотв. с рекоменд.Междунар. союза по борьбе с туб. и ВОЗ (1984) осложн. вакцинации разд. на 4 гр.:
I
— локал. кож. пораж. (подкож. инфильтр., холодные абсц., язвы) и регион. лимфадениты;
II
— персистирующая и диссеминир. БЦЖ*инф. без летального исхода (волчанка, оститы и др.);
III
— диссеминир. БЦЖ*инфекция, генерализ. пораж. при врожд. иммунодефиците с летал. исх.;
IV
— постБЦЖ*синдром (прояв. заб. глав. образом аллерг. хар.: узловатая эритема, кольцев. гранулема, розеолезная сыпь и т. п.).
В нашей стране ослож. после вакцин. и ревакц. обычно носят лок. хар. и отмеч. у 0,001—0,06 % детей. Они чаще возникают при вакцинации, чем при ревакцинации, в основном в первые 6 мес после первого введ. вакцины. Все дети с поствакцин. осложн. набл. противотуб. дисп., где они получают индив. специфич. терапию. Во время леч. ребенка (подростка) по поводу ослож. вакцин. проведение др. профилак. прививок против..
БЦЖ-остеомиелит. В Финляндии и Швеции описано около 40 случаев на 1 миллион вакцинаций.
Первый случай был описан более чем 40 лет тому назад, а к настоящему времени в литературе есть указания, что в мире подобные осложнения имели место в 300-х случаях [66]. Обычно БЦЖ-

остеомиелит развивается у детей до 5 -летнего возраста. В большинстве случаев локализация патологического очага имеет место около эпифиза длинных костей.
Генерализованная лимфоаденопатия. Развивается, чаще после БЦЖ-ревакцинации, носит в основном левосторонний характер.
Лимфадениты. Если в случае с генерализованной лимфоаденопатией имеет место спонтанная регрессия, то при лимфадените необходимо лечение. Предлагается несколько вариантов лечения: а) без специфической терапии; б) лечение изониазидом; в) оперативное лечение и одновременное применение изониазида; г) оперативное лечение без применения изониазида.
Диссеминированная БЦЖ-инфекция. Клинически - это тяжелое заболевание, сопровождающееся лихорадкой, кахексией, диссеминированным специфическим поражением лимфоузлов, кожи, мягких тканей, легких, селезенки, печени, костного мозга.
Туб. волчанка (туберк. кожи). Во Франции описано 2 реб.в возр.6 и 7 лет, у кот. после БЦЖ-вакц. развил. туберк. волчанка спустя соотв. 7 и 8 мес.. Леч. осущ. изониазидом в теч. 9 месяцев.
Медиастинал. БЦЖит. Впервые в 1993 г. описано ослож.у дев. в возр. 1 года, вакцин. при рож.. особенностях поствакцинальных осложнений БЦЖ-вакцинации: а) ответ на специфическую терапию очень слабый, высок процент летальных исходов (до 71%); б) если ранее БЦЖ-иты были в основном у маленьких детей, то теперь они встречаются у подростков и взрослых, чаще на фоне
ВИЧ-инфиц.; в) в последние годы осложн. возникают и после ревакцин. у лиц, которые остались анергичными после первого введения БЦЖ; г) иммунокомпрометированные младенцы и пациенты с латентной стадией ВИЧ-инфекции имеют наибольший риск и плохо отвечают на стандартную специфическую терапию.
101. Химиопрофилактика. Виды, группы.
Под химиопроф.понимают применение противотубер. химиопреп. с целью предупр. туб. у лиц, подверг. наиб. опасности заражения МБТ и заболевания тубер.. С помощью специф. хим. преп. можно уменьшить популяцию МБТ, проник. в организм чел., и т. о. создать лучшие условия для полноц. взаимод. кл. — участников иммун. ответа. Среди лиц, получавших химиопроф., число заболев. туберкулезом в 5—7 раз меньше, по сравн. с аналогичными гр. лиц, не получавших ее.
В определ.ситуациях химиопр. проводят детям, подросткам и взрослым, не инфиц. МБТ, с отриц. реакцией на тубер. (первичная химиопроф.) . Обычно первичную химиопроф. применяют как кратковр. неотложное меропр.у лиц в очагах туберк. инф.. Втор. химиопроф. назначают инфицированным МБТ людям, т. е. положительно реагирующим на туберкулин, у которых клинико*рентгенологические признаки туберкулеза отсутствуют, а также лицам с остаточными изменениями в органах после ранее перенесенного туберкулеза. При выборе лекарственных препаратов для химиопрофилактики особое значение придают специфичности и эффективности их действия на МБТ. Обычно хим.проф. проводят наиболее активным препаратом — изониазидом.
Детям, подросткам и лицам молодого возраста до 30 лет с гиперергическими реакциями на пробу
Манту с 2 ТЕ профилактику рекомендуется проводить двумя препаратами — изониазидом и пиразинамидом (или этамбутолом). Для взрослых и подростков суточная доза изониазида при ежедневном приеме — 0,3 г, для детей —8—10 мг/кг. Если появляется непереносимость изониазида, можно проводить химиопрофилактику фтивазидом. Фтивазид назначают взрослым по
0,5 г 2 раза в день, детям по 20—30 мг/кг массы тела. Как взрослые, так и дети должны при этом получать витамины В6 и С.
Химиопрофилактику туберкулеза проводят у определенных групп населения:
• клинически здоровым детям, подросткам и лицам до 30 лет, впервые инфицированным МБТ
(вираж туберкулиновой реакции). Режим и методику опред. индивид.с учетом факторов риска;
• детям, подросткам и взрослым, состоящим в бытовом (семейном, родственном, квартирном) контакте с больными активным туберкулезом (бактериовыделителями); детям и подросткам, имевшим контакт с бактериовыделителями в детских и подростковых учреждениях; детям и подросткам, имевшим контакт с больными активным туберкулезом без бактериовыделения;
• впервые выявленным лицам с посттуберк. измен. и лицам, ранее излеченным от туберкулеза;
• лицам с выраж. остаточными изменениями в органах после перенесенного туберкулеза (курсы химиопрофилактики по показаниям с учетом характера остаточных изменений);

• новорожденным, привитым в родильном доме вакциной БЦЖ, родившимся от больных туберкулезом матерей с несвоевременно выявленным заболеванием. В этом случае химиопроф. проводят через 8 нед после вак- цинации (срок развития прививочного иммунитета);
• лицам, имеющим следы ранее перенесенного туб., при наличии неблагоприятных факторов
(острые заб., операции, травмы, беременность и др.), способных вызвать обостр. заболевания;
• лицам, ранее леченным от туберкулеза, с большими остаточными изменениями в легких, находящимся в опасном эпидемиологическом окружении;
• лицам со следами ранее перенесен. туберкулеза при наличии у них заб., которые сами или их лечение различными препар., в том числе кортикостер. гормонами, могут вызвать обост. туб.
(диабет, коллагеноз, силикоз, саркоидоз, язв.болезнь желудочно*кишечного тракта, оперированные нажелудке и др.)