Файл: РУКОВОДСТВО ПО ПСИХИАТРИИ 2 ТОМА.pdf

в целом, а также их изменений в процессе лечения исследователь выбирает
определенные временные интервалы для оценки состояния больного в ди-
намике и имеет возможность количественного подкрепления наблюдаемых
изменений. Чтобы соблюсти корректность, унифицировать условия запол-
нения шкал и сохранить объективность оценки состояния больного, реко-
мендуется производить обследование больного в одно и то же время суток,
одним и тем же исследователем и др., что обычно обговаривается и фикси-

руется в протоколе.

Различают шкалы, которые применяются как для оценки отдельных

расстройств (депрессии, психотической симптоматики, тревожных состоя-

ний, негативных шизофренических изменений), так и для оценки их в

совокупности.

Шкалы для оценки психического статуса

Шкала оценки психического статуса (Present state examination — PSE) разработана

ВОЗ в 1973 г. для оценки тяжести психических нарушений в статусе больного на

основании его стандартизированного опроса. Содержит

 для

уточнения имеющихся у больного симптомов и карту их оценки. Все 140 симптомов

в PSE расположены более чем в 20 разделах, характеризующих психопатологические

нарушения в разных сферах психической деятельности и поведения больного (оцен-

ка здоровья, тревога, мышление, депрессивное настроение, социальность, аппетит,

либидо, сон, заторможенность, возбудимость, экспансивное настроение, речь, на-

вязчивости, деперсонализация, расстройство восприятия, чтение мыслей, галлюци-

нации, бред, сфера чувств, память, злоупотребление лекарствами, аффект и др.).

Каждый симптом оценивается на основании наблюдения за больным и его самоот-

чета по 3 градациям тяжести (0 — "отсутствует", 1 — "имеется в умеренной форме",

2 — "имеется в тяжелой форме"), а также введены оценки 8 — "не подходит", 9 —

"неизвестно".

PSE представлена ВОЗ как европейская оценочная шкала психического состо-

яния, симптоматический перечень которой был разработан для попытки выявления

синдромологических констелляций и последующего транскультурального диагности-

ческого исследования. Перечень признаков в ней неоднократно пересматривался и

с 450 симптомов сократился до 140 в пересмотре 1974 г. Путем математической

обработки устанавливаются взаимокоррелирующие симптомы, а по сочетанию син-

дромов устанавливается диагноз заболевания. В ходе исследования клиницисты

обычно дополняют эти данные сведениями о преморбидных особенностях, течении

болезни и об изменениях личности. Шкала представляется достаточно громоздкой

в пользовании и малооперативной для проведения психофармакологических иссле-

дований.

На основе PSE W.Carpenter и J.Strauss разработали диагностическую шкалу

шизофрении, известную как диагностическая шкала

 [Carpenter W., 1976].

Она содержит 12 психопатологических признаков, выделенных из шкалы PSE,

коррелирующих (или нет) с диагнозом шизофрении. Определяется количество при-

знаков, имеющихся у каждого больного. Если у больного отмечаются признаки,

исключающие диагноз шизофрении (они помечены знаком

 то в сумму при-

знаков они не входят, а отсутствие каждого из них засчитывается как один признак,

свидетельствующий о наличии шизофрении. Диагноз шизофрении подтверждается

общим количеством признаков не меньше 8. Диагностическая ценность данной

шкалы относительна, но она используется для объективизации критериев отбора

больных в мультицентровых исследованиях.

В 1996 г. в Отделе психического здоровья ВОЗ был разработан новый "инстру-

мент" — шкала клинической оценки в нейропсихиатрии (Schedules for Clinical Assess-

ment in Neuropsychiatry — SCAN). В ней 90 % составляет PSE и приводится кон-

трольный перечень сгруппированных признаков (Item group chek-list) и шкала оцен-

239

ки клинической динамики состояния больного (Clinical history schedule). SCAN

становится основным документом при проведении клинических исследований ВОЗ

наряду со структурированным международным диагностическим опросником

posit international Diagnostic Interview —

 предназначенным для проведения

эпидемиологических профамм.

Достаточно широкое распространение получила короткая психиатрическая оце-

ночная шкала (Brief Psychiatric rating Scale — BPRS), разработанная J.F.Overall и

 в 1962 г. В стандартной версии она содержит 18 психопатологических

(психотических) признаков, оцениваемых в 7 фадациях тяжести. BPRS широко

используется в психиатрии, особенно в психофармакологических исследованиях для

определения динамики интенсивности психопатологических расстройств при лече-

нии антидепрессантами, транквилизаторами и особенно нейролептиками. На основе

BPRS возможно классифицировать клинический материал при отборе гомогенных

 больных в клинико-биологических исследованиях, а также определять путем

факторного анализа удельный вес синдромов в психическом состоянии больного.

J.Overall выделяет 5 таких синдромов (факторов), объединяющих отдельные основ-

ные признаки BPRS: 1) тревожная депрессия (признаки 1, 2, 5, 9), 2) нарушения

мышления (признаки 4, 8, 12, 15), 3) апатия, заторможенность (признаки 3, 13, 16,

18), 4) подозрительность, враждебность (признаки 10, 11, 14), 5) возбуждение —

напряжение (признаки 6, 7, 17). Оценка состояния проводится по сумме баллов всех

признаков внутри каждого фактора. BPRS дает надежные результаты только при

фубом отфаничении аффективных (преимущественно депрессивных) состояний от

шизофренических с бредовой и гебефренической симптоматикой.

Шкалы для оценки синдромов и симптомов

Для оценки позитивных и негативных расстройств при шизофрении в динамике

широкое распространение получили шкалы SAPS и SANS, составленные N.Andreasen

(1982).

Шкала оценки позитивных симптомов (Scale for the Assessment of positive symp-

toms — SAPS) включает 34 симптома: галлюцинации, иллюзии, афессивное поведе-

ние, позитивные расстройства мышления и др., каждый из которых оценивается по

степени выраженности от 0 до 5.

Шкала оценки негативных симптомов (Scale for the Assessment of negative symp-

toms — SANS) содержит 25 признаков, включающих аффективное уплощение, ало-

гию,

 ангедонию-асоциальность и т.п. Каждый из признаков

оценивается по степени тяжести от 0 до 5. Обе шкалы дополняют друг друга. Они

особенно часто используются в психофармакологических исследованиях для опре-

деления эффективности лечения.

SANS дополняет шкала оценки мышления, речи и способности к общению (Scale

for the Assessment of thought, language and communication — TLC), разработанная тоже

N.Andreasen (1986). Она включает 20 признаков, описанных количественно в фада-

циях от 0 до 4 баллов.

Наиболее популярной и получившей международное признание при клиничес-

ком изучении действия нейролептиков и других методов лечения шизофрении яв-

ляется шкала позитивных и негативных синдромов (Positive and Negative Syndrome

Scale —

 составленная S.R.Kay, L.A.Opler, A.Fiszbein в 1986 г. Эта шкала

состоит из 3 шкал, каждая из которых может использоваться и самостоятельно.

Шкала позитивных (positive) расстройств (Р) включает 7 симптомов

 бред,

нарушение мышления, галлюцинации, возбуждение, идеи величия, идеи преследо-

вания, враждебность. Шкала негативных (negative) расстройств (N) включает тоже 7

признаков (N1—7):

 аффект, эмоциональная отгороженность, труд-

ности общения, пассивно-апатическая социальная отгороженность, нарушение аб-

страктного мышления и спонтанности речи, стереотипность мышления. Шкала

общих (general) психопатологических синдромов (G) состоит из 16 симптомов, не

вошедших в первые 2 шкалы

 Каждый из психопатологических и феноме-

240

нологических признаков всех трех шкал в PANSS оценивается по степени выражен-

ности в градациях от 1 до 7 баллов. К каждой из этих шкал приложен также

глоссарий стандартизированной оценки выраженности каждого признака, что повы-

шает их надежность и сопоставимость результатов с данными других исследователей.

Оценка тяжести состояния проводится как в целом

 PANSS, так и отдельно по

составляющим ее трем шкалам.

Шкала Гамильтона для оценки депрессии (Hamilton psychiatric rating scale for

depression, HDS, или HAM-D), созданная в 1959 г., быстро приобрела большую

известность и стала широко использоваться для оценки тяжести депрессии в дина-

мике. Она разработана для больных с аффективными нарушениями депрессивного

типа и применяется для оценки эффективности терапии. Все признаки представляют

собой отдельные проявления депрессивного состояния, но не единичные симптомы,

а скорее группы симптомов. Первоначально она включала 17 признаков, оценивае-

мых по 3-балльной системе. В последующем были предприняты попытки расширить

шкалу как за счет включения большего числа признаков депрессии (до 24), так и за

счет увеличения степеней градаций оценки каждого из них, более детальной оценки

степени их интенсивности или частоты (от 3 до 5 баллов). Следует отметить, что

специальные исследования показали малую успешность расширения списка призна-

ков, включенных в HDS, так как это не усиливало надежности и значимости данной

шкалы. В настоящее время HAM-D применяют для объективизации и сопоставления

показателей исследований по клинико-биологическим и психофармакологическим

программам. Наиболее часто используют HDS с 17 пунктами (симптомами) или же

с большим их количеством (до 21). Поэтому в протоколе исследования всегда нужно

указывать, из скольких пунктов состоит HAM-D, которая принята в качестве "ин-

струмента" исследования. Проведенный автором факторный анализ данных шкалы

позволил ему выделить 4 информативных фактора, 3 из которых можно клинически

идентифицировать с вариантами депрессии (заторможенной, ажитированной) и тре-

вожной реакцией, а 4-й тип включает расстройства сна, соматические проявления

и не квалифицируется как клинический подтип депрессии.

Эквивалентной HAM-D по надежности признается шкала Монтгомери и Асберга

для оценки депрессии, предложенная ими в 1979 г.

 Depression

Rating Scale,

 Шкала предназначена для оперативной оценки тяжести

депрессии и ее изменения в процессе терапии. Она используется для оценки резуль-

татов лечения при терапевтических исследованиях. MADRS проста и удобна в

применении, использовать ее могут как психиатры, так и врачи общей практики,

психологи, а также медицинские сестры. Она содержит всего 10 основных признаков

депрессии, оцениваемых по 6-балльной системе: каждый признак снабжен кратким

глоссарием и оценивается от 0 до 6 в соответствии с нарастанием тяжести симптома.

Шкала пригодна для работы с малыми выборками.

Шкала Цунга для самооценки депрессии (The Zung self-rating depression scale)

была опубликована в 1965 г. в Великобритании и в последующем получила между-

народное признание. Она разработана на основе диагностических критериев депрес-

сии и результатов опроса пациентов с этим расстройством. Оценка тяжести депрес-

сии по ней проводится на основе самооценки пациента. Шкала содержит 20 вопро-

сов, на каждый из которых пациент дает ответ по частоте возникновения у него того

или иного признака, ранжированной в четырех градациях: "крайне редко", "редко",

"часто" и "большую часть времени или постоянно". При анализе результатов оценка

проводится по семи факторам, содержащим группы симптомов, отражающих чувство

душевной опустошенности, расстройство настроения, общие соматические и специ-

фические соматические симптомы, симптомы психомоторных нарушений, суици-

дальные мысли и раздражительность/нерешительность. Шкала Цунга используется

для клинической диагностики депрессии, а также при проведении клинических

испытаний антидепрессивных средств.

На основе HAM-D в 1980 г. была разработана для оценки степени тяжести

депрессивного состояния шкала меланхолии Бека и Рафаельсона (The Bech — Rafael-

son Melancholia Scale,

 Она состоит из 11 признаков, акцентированных на

дифференциации симптомов снижения моторной и вербальной активности, а также

241

интеллектуальной и эмоциональной заторможенности. Каждый признак оценивается

в градации от 0 до 4. По такому же принципу этими авторами ранее (1979) была

разработана шкала маний (The Bech — Rafaelsen Mania Scale, BRMAS) для измерения

тяжести маниакальных состояний. Она также включает

 признаков в степенях

тяжести от 0 до 4, среди которых на первом месте стоят симптомы повышения

моторной и вербальной активности, эмоциональный подъем и интеллектуальное

(речевое) ускорение. Обе шкалы снабжены глоссариями для расшифровки феноме-

нологического содержания каждого признака и критериями оценки их тяжести.

Имеет более самостоятельное значение и чаще используется шкала тревоги

Гамильтона (Hamilton Anxiety Scale — НАМ-А), созданная в 1959 г. Она предназна-

чена для оценки интенсивности невротических тревожных расстройств и включает

14 наборов признаков, в каждом из которых сгруппированы родственные симптомы

(каждый из них оценивается по степени тяжести в градациях от 1 до 4). НАМ-А

используют широко в психофармакологических исследованиях.

R.P.Snaith на основе НАМ-А создал укороченную шкалу тревоги (Clinical anxiety

 — CAS), заимствовав только 5 ее признаков, и показал столь же хорошие

результаты при ее использовании (как и при НАМ-А) для оценки тяжести тревож-

ного

Шкала самооценки тревоги Цунга (The Zung self-rating anxiety scale) была опуб-

ликована впервые в

 г. и быстро получила признание исследователей, занима-

ющихся диагностикой и клиническим изучением тревожных расстройств и клини-

ческим испытанием лекарств. Шкала заполняется самим пациентом. Она содержит

20 предназначенных для него вопросов, в 5 из которых имеется характеристика

аффективных симптомов, в

 — соматические признаки. Ответы на эти вопросы

даются в соответствии с субъективно переживаемой степенью тяжести симптома

по четырем градациям частоты их присутствия у больного: "очень редко", "редко",

"значительную часть времени", "большую часть времени или постоянно". Полу-

ченные результаты оцениваются исследователем по индексу тревоги, который рас-

считывается путем деления суммарного балла тревоги у больного при обследова-

нии на максимально возможный суммарный балл по этой шкале (он составляет

80 баллов).

Шкала тревоги Кови (Covy anxiety Scale) используется в клинических испыта-

ниях действия антидепрессантов. Она предназначена для определения интенсивнос-

ти тревоги, которая определяется по 3 параметрам: словесное выражение, поведение

и жалобы соматического характера. Каждый параметр оценивается по степени вы-

раженности симптомов в градациях от 1 до 5. Шкала Кови обычно применяется как

дополнительная к основным оценочным шкалам (HAM-D, BRMES) для депрессий.

В последние годы все большее применение для оценки тревожных расстройств

находит шкала тревоги Феррери (FARD, 1987). В ее основе 4 параметра (оси),

отражающие уровни нарушения основных расстройств, составляющих характерис-

тику тревожного состояния, а каждая из осей содержит основные составляющие ее

симптомы. Эти оси и их содержание следующие: 1) оценка соматического состояния

(внешний вид — поза, нейровегетативные нарушения, боль); 2) оценка уровня бодр-

ствования (раздражительность, нарушение восприятия, нарушения сна); 3) оценка

субъективных отношений (тревожные ожидания, внутренняя напряженность, затруд-

нения при контактах); 4) оценка когнитивных функций (склонность к концентра-

ции, заторможенность, сомнения — нерешительность). Каждый из симптомов оце-

нивается по градациям 0, 2, 4, 6, а в сомнительных случаях по градациям 1, 3, 5.

В шкале приводятся критерии каждой оценки для каждого симптома. Дифференци-

рованный математический анализ показателей по осям шкалы, их симптомам опре-

деляет индивидуальный тип тревоги. FARD используют главным образом для кли-

нических испытаний действия транквилизаторов.

Для клинического изучения эффективности нейролептиков широко использу-

ется список симптомов

 (Fisher Symptom Check List-Neuroleptics —

FSCL-NL), созданный в 1971 г. Этот список представляет собой оценочную шкалу

и состоит из 46 симптомов, сгруппированных по отдельным категориям психопато-

логических расстройств: настроение, аффект, сон, психомоторная активность, со-

242

держание мыслей, мышление, тревога, социальное поведение, нарушение воспри-

ятия, личностные особенности, аппетит, сознание и др. С помощью такой шкалы

оценку каждого симптома проводят в градациях от 0 до 3 на основании полуструк-

турированного интервью, затем анализируют результаты как по суммарному баллу,

так и по динамике баллов для отдельных психических расстройств. При факторном

анализе выделяются фактор для депрессий и для гериатрических больных с когни-

тивными тестами.

Для оценки дефицитарных состояний при шизофрении D.Heinrichs и соавт.

 была разработана шкала качества жизни (The Quality of Life Scale — QLS). Она

содержит 21 признак, оцениваемый по результатам полуструктурированного интер-

вью, и предназначена для оценки степени выраженности дефицитарных симптомов

шизофрении и их динамики в процессе лечения нейролептиками.

Шкала общего клинического впечатления (Clinical Global Impression Scale — CGI)

была создана в 1976 г. в Национальном институте психического здоровья США для

коллаборативных программ по изучению шизофрении. Она состоит из 3 субшкал,

отражающих оценку тяжести состояния, общую степень его улучшения по 7-балль-

ной системе, и

 индекса эффективности, который рассчитывается по со-

вокупности одной из четырех степеней терапевтического эффекта (заметный, уме-

ренный, минимальный, без изменений) и степени выраженности побочного эффекта

препарата (отсутствует, незначительный, значительный, нивелирующий терапевти-

ческий эффект). Шкалу CGI используют после клинической оценки состояния

больного по другим шкалам (сравнивают результаты оценки перед началом лечения

и после завершения этапа или всего курса лечения). Универсальность

тяжести и степени улучшения психического состояния позволяет использовать их

при клинических испытаниях действия разных классов психотропных средств и их

представителей не только при шизофрении.

Шкалы для оценки побочных явлений терапии

Оценочная шкала Вебстера (Webster Rating Scale — WRS) применяется для оценки

выраженности экстрапирамидных расстройств, развивающихся вследствие побочно-

го действия нейролептиков. Она проста в употреблении, содержит 7 видов рас-

стройств, дифференцированных по их локализации и оцениваемых с помощью

глоссария к ним в градациях от 0 до 3. С ее помощью проводится оценка брадики-

незии в руках, ригидности, позы, походки, тремора, выражения лица, размаха

содружественных движений верхних конечностей.

При оценке побочных эффектов лекарств в виде различных гиперкинезов

широкое распространение получила шкала патологических непроизвольных движений

(Abnormal involuntary Movement Scale — AIMS). Признаки гиперкинезов в ней сгруп-

пированы по их локализации в частях тела (движения в области лица и рта, в

конечностях, туловище). Эта шкала позволяет также производить оценку состояния

зубов. Оценка проводится по 4-балльной системе как по отдельным группам мышц,

так и суммарно, по всем пунктам. Шкалу AIMS используют в психофармакологи-

ческих программах. Шкала удобна, доступна широкому кругу врачей и не представ-

ляет трудностей при работе с нею.

Более детально оценку гиперкинетических расстройств проводят с помощью

 экстрапирамидных симптомов (ESRS). Она состоит из нескольких разделов:

раздел I содержит поисковый опросник, касающийся общих сведений о симптомах

паркинсонизма, дистонии и дискинезии и позволяющий оценить 3 степени выра-

женности их характеристик (слабая, умеренная, тяжелая) или отсутствие признаков.

Следующие разделы содержат оценку симптомов паркинсонизма и степени их тя-

жести по 6-балльной системе (раздел II), симптомов дистонии отдельно в руках и

ногах также при 6-балльной оценке их выраженности (III раздел) и

 с

подробным указанием их локализации и 6-балльной оценкой. Разделы V и VI

содержат шкалу общего клинического впечатления по оценке тяжести дискинезии

и паркинсонизма.

243