Файл: РУКОВОДСТВО ПО ПСИХИАТРИИ 2 ТОМА.pdf

Структурированная шкала оценки побочных эффектов (Structured adverse effects

rating Scale — SARS), разработанная в Карловом университете в Праге M.Arda, V.Filip

и K.Soucek (1985), включает 32 наиболее частых побочных симптома и используется

в психофармакологических исследованиях. Каждый пункт шкалы соответствует

оценке состояния разных частей тела и органных систем. Степень его тяжести и

взаимосвязи с терапией оценивается по 4-балльной системе. Оценку общего харак-

тера побочных эффектов проводят по 6 факторам, включающим соответствующие

признаки шкалы. Они отражают центральный активирующий, антидопаминергичес-

кий, центральный ингибирующий, периферический антихолинергический (симпато-

миметический), периферический

 (холинергический) эффекты и

непереносимость препарата в связи с его местным раздражающим действием.

Шкала оценки побочного действия

 (UKU Side-Effect Rating Scale) разрабо-

тана в 1987 г. скандинавскими исследователями O.Lingjaerde, UG Ahlfors,

 для

оценки переносимости лекарств при их клиническом испытании (полное название

шкалы "Udvald for

 Undersogelser Scale"). Широко используются ее модифи-

цированные версии для исследования отдельных классов психотропных средств. Так,

шкала для изучения антидепрессантов содержит список из 26 побочных эффектов

и, кроме того, графу "Другие побочные эффекты". Наличие и степень выраженности

каждого из них оценивается в баллах от 0 до 3.

Шкала побочных эффектов Асберга (Rating Scale for Side Effects Asberg) также

предназначена для психофармакологических исследований, главным образом для

клинического изучения действия антидепрессантов. Она содержит 14 пунктов, где

признаки побочного действия лекарств оцениваются в градациях от 0 до 3 баллов,

которые суммируются при общей оценке.

Перечисленные шкалы являются общими для всех разделов психиатрии, но

имеются и шкалы, используемые преимущественно в пограничной, гериатрической

и детской психиатрии. Они приводятся ниже.

ШКАЛЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ

В ПОГРАНИЧНОЙ ПСИХИАТРИИ

1

Ряд психометрических инструментов разработан для оценки синдромальных

особенностей и динамики тревожно-фобических расстройств в процессе

терапии. Наиболее часто используются следующие шкалы и опросники.

Оценочная клиническая шкала тревоги Шихана (Sheehan Clinical Anxiety Rating

Scale). Эта шкала содержит 35 пунктов (симптомов), охватывающих практически

весь спектр клинических проявлений патологической тревоги (фобических, обсес-

 инсомнических, вегетативных, алгических и др.) и других психических

расстройств (деперсонализация, ипохондрия, депрессия). Симптомы ранжируются

по степени тяжести от 0 до 4 (0 — отсутствие симптома; 1 — слабая степень; 2 —

средняя степень; 3 — тяжелая степень; 4 — крайне тяжелая степень). Каждый симп-

том оценивается по состоянию пациента в течение 1 нед, предшествующей запол-

нению шкалы и затем определяется средняя степень тяжести симптомов (с учетом

частоты его проявлений) за указанный период. После заполнения шкалы рассчиты-

вается суммарный балл.

Шкала фобий

 Phobia Scale), позволяющая

проводить достаточно точную и дифференцированную оценку степени тяжести

самой фобии и связанного с ней феномена избегания фобических ситуаций. Такая

особенность рассматриваемого "инструмента" представляется особенно ценной, так

 Этот раздел подготовлен С.В.Ивановым, Е.В.Колюцкой и М.Ю.Дробижевым.

244

* * *

как клиническая динамика феномена избегания не всегда реализуется строго парал-

лельно динамике определяющей его фобии. Выделяют от 1 до 4 фобий, доминиру-

ющих в клинической картине на момент обследования. Фобии фиксируются в шкале

в соответствии со значением их в психическом статусе пациента в порядке убывания.

Тяжесть фобий (субъективная оценка насколько фобические проявления беспокоят

пациента и ограничивают его социальное функционирование) ранжируется пациен-

том с помощью прилагаемой

 шкалы от 0 до 10 баллов: 0 —

"фобии нет", 1—3 балла —

 беспокоит/ограничивает"; 4—6 баллов — "средне

беспокоит/ограничивает"; 7—9 баллов — "сильно беспокоит/ограничивает"; 10 —

"крайне беспокоит/ограничивает". Тяжесть избегающего поведения ранжируется от

0 до 4 в зависимости от частоты избегания фобической ситуации: 0 — отсутствие

избегания; 1 — редкое; 2 — частое; 3 — очень частое; 4 — постоянное избегание фо-

бической ситуации.

Шкала оценки панических атак и приступов тревоги Шихана (Sheehan Panic and

Anticipatory Anxiety Scale — PAAS). Эта шкала была разработана для исследования

двух аспектов панического расстройства, оценки ряда показателей панических атак

(ПА) и выраженности тревоги ожидания. В соответствии с концепцией

и K.Sheehan (1983) панические атаки по симптоматике дифференцируются на раз-

вернутые и ограниченные. В основу такого разделения заложены диагностические

критерии панической атаки DSM-III и последующих версий этой классификации:

4 симптома и более соответствуют развернутой ПА; менее 4 симптомов — ограни-

ченной ПА. Указанные варианты ПА в свою очередь подразделяются на ситуацион-

ные и спонтанные. Шкала позволяет оценивать 4 типа панических атак: "разверну-

тые ситуационные ПА", "развернутые спонтанные ПА", "ограниченные по симпто-

матике ситуационные ПА" и "ограниченные по симптоматике спонтанные ПА".

Дифференцированная оценка каждого из 4 подтипов ПА включает среднее число и

среднюю интенсивность ПА (от 0 до 10) за 1 нед, предшествующую обследованию.

Отдельно определяется тяжесть тревоги ожидания, сопутствующей ПА (за тот же

период), которая выражается периодом времени в состоянии бодрствования, заня-

тым состоянием опасения возможного развития очередной ПА или опасениями

оказаться в ситуациях, обычно провоцирующих ее формирование.

Шкала обсессий и

Scale —

 разработанная для исследования обсессивно-компульсивного рас-

стройства, позволяет произвести оценку общей выраженности

сивных феноменов и их дифференцированных подтипов. Шкала содержит 16 пунк-

тов-симптомов, охватывающих практически весь диапазон клинических проявлений

указанного расстройства (обсессивные нарушения — идеаторные навязчивости; ком-

пульсивные нарушения — двигательные навязчивости и ритуалы, патологические

сомнения, обсессивную заторможенность и др.). Симптомы ранжируются по степени

тяжести от 0 до 4 (0 — отсутствие симптома; 1 — слабая степень; 2 — средняя сте-

пень; 3 — тяжелая степень; 4 — крайне тяжелая степень). Каждый симптом оцени-

вается по состоянию пациента в течение 1 нед, предшествующей заполнению шкалы:

определяется средняя степень тяжести симптомов (с учетом частоты его проявлений,

а также времени, затрачиваемого пациентом на выполнение связанных с ним риту-

алов) за указанный период. В шкале предусматривается возможность отдельной

оценки степени дезадаптации, связанной с обсессивно-компульсивными наруше-

ниями (избегание, способность контролировать

 и

 степень

критичности). После заполнения шкалы рассчитывается суммарный балл (без

учета пунктов

 и

 — соответственно "время, свободное от обсессий", и

"время, свободное от компульсий"), отражающий выраженность обсессивно-ком-

пульсивного расстройства в целом. Может быть проведена и оценка тяжести от-

дельных проявлений указанного расстройства. Рассматриваемая шкала часто исполь-

зуется в клинической практике вместе со шкалой общего клинического впечатления

(CGI).

Опросник реагирования на болезнь (Response to illness questionnare —

 [Pric-

 M., 1974, 1975] предназначен для верификации психогенных (нозогенных)

реакций у больных с соматической патологией. Он включает 50 вопросов, отража-

245

ющих представления больного о своей болезни, ее возможных причинах и исходе

(образ болезни), о субъективной значимости болезни, различных возможностях

совпадания с ней и собственной ответственности за возникновение болезни (пози-

ция по отношению к болезни), о ведущей модальности реагирования (эмоциональ-

ная, интеллектуальная и др.). Для выделения минимального количества независимых

типов реакций обычно проводят факторизацию матрицы индивидуальных ответов с

количественной оценкой значения каждого из факторов.

Больничный опросник тревоги и депрессии (Hospital anxiety and depression scale —

HAD)

 A.S., Snaith R.P., 1983] предназначен для определения степени

эмоционального дистресса, связанного с проявлением соматического неблагополу-

чия (эмоциональная модальность реагирования). Он содержит 2 шкалы (соответст-

венно выявляющие невротические тревогу и депрессию) и включает в себя 14

вопросов — по 7 на каждую из шкал. Суммарный показатель по указанным шкалам

для случаев с отсутствием патологии составляет 7 баллов, для сомнительных случаев

8—10 и для достоверного диагноза

 баллов и более.

ШКАЛЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ

В ГЕРИАТРИЧЕСКОЙ ПСИХИАТРИИ

Д и а г н о с т и ч е с к и е

 применяемые в геронтопсихиатрии,

имеют вспомогательное диагностическое значение. Они, как правило, со-

держат комплекс облигатных и (реже) факультативных признаков, выявле-

ние которых повышает, а отсутствие (или присутствие только отдельных
симптомов) снижает вероятность того заболевания (или состояния), для
идентификации которого оно предназначено.

Наиболее часто используются шкалы Хачински и Корнелла.

 шкала Хачински (Hachinski ischemia scale) или ее модифицирован-

ный вариант (Modified Hachinski ischemia scale) состоят из 8 пунктов. Значимость

каждого из этих пунктов оценивается 1—2 баллами. Суммарная оценка по шкале,

превышающая 6 баллов, свидетельствует при выявлении у больного когнитивных

(мнестико-интеллектуальных) расстройств о большой вероятности мультиинфаркт-

ной (сосудистой) деменции; оценка менее 4 баллов — о вероятности деменции

альцгеймеровского типа, а промежуточный вариант (от 4 до 6 баллов) — о вероят-

ности сочетанной (сосудисто-альцгеймеровской) патологии.

Для идентификации депрессии у пожилых больных наряду с широко применяе-

мой в психиатрии шкалой Гамильтона используется шкала Корнелла (Cornell scale

for depression in dementia)

 G.S. et

 1988]. Она состоит из

 призна-

ков, которые составлены таким образом, что могут оцениваться на основе наблю-

дения не только врача, но и лица, оказывающего помощь больному. Выраженность

каждого из признаков оценивается 3 градациями (отсутствие, легкая/умеренная и

тяжелая).

В последнее время для диагностической оценки больных используются

не только перечисленные диагностические шкалы, но и единые диагности-
ческие критерии, чаще всего

 [АРА, 1994] или

 [WHO, 1992],

а также диагностические критерии, разработанные международными экс-
пертными группами, например

 — для клини-

 NINCDS/ADRDA — National Institute for Neurological and Communicative Disorders

and Stroke; Alzheimer's Disease and Related Disorders Association (Национальный

институт неврологических, инфекционных болезней и инсульта; Ассоциация бо-

лезни Альцгеймера и ассоциированных с ней расстройств).

246

ческой диагностики болезни Альцгеймера

 G. et

 1984];

 — для диагностики сосудистой деменции [Ro-

man

 et al., 1993], критерии

 — для диагностики де-

менции

 (DFT) типа [Brun A. et al., 1994].

 применяются для оценки тяжести рас-

стройств когнитивных функций и социальной дезадаптации пациентов, т.е.

для оценки стадии деменции.

Наиболее часто для указанной цели используется Шкала общего ухудшения

состояния (Global Deterioration Scale — GDS) [Reisberg В. et al., 1982]. Эта семизнач-

ная шкала оценки степени тяжести деменции — от отсутствия изменений (0) до

максимально тяжелой стадии (7) через промежуточные стадии нарастания тяжести

расстройств. Состояние больного в соответствии с этой шкалой оценивается клини-

цистом с учетом всех имеющихся в его распоряжении источников информации.

Для оценки степени тяжести (или стадии) деменции применяется так же

"Шкала стадий развития деменции" (Clinical Dementia Rating — CDR) [Morris

1993], которая представляет собой структурированное интервью с пациентом и

информатором (лицом из ближайшего окружения пациента). Функционирование

пациента оценивается в соответствии с 6 основными параметрами (память, ориен-

тировка, суждения и возможность решения проблем, социальная активность и само-

обслуживание) по 5-этапной шкале — от отсутствия нарушений (0) до тяжелой

стадии деменции (3) через три промежуточные стадии: 0,5 — соответствует "сомни-

тельной" деменции, 1 — мягкой деменции и 2 — деменции средней тяжести.

Гериатрическая шкала клинической оценки фирмы Сандоз (Sandoz Clinical Assess-

ment Geriatric — SCAG) [Shader

 et

 1974] состоит из 19 показателей, в

соответствии с которыми оцениваются не только когнитивные симптомы, но и

аффективные нарушения, соматические жалобы и возможности самообслуживания.

Оценка дается клиницистом в соответствии с семибалльной степенью вьфаженности

расстройств.

Некоторые другие функциональные шкалы, как и шкала SCAG, позволяют

объективно оценивать (клиницистом или медицинской сестрой) различные аспекты

психического функционирования пациентов. Например, "шкала Gottfries — Brane —

Steen — GBS", разработанная

 в 1982 г., позволяет количественно (по

семибалльной шкале) оценивать состояние интеллектуальных функций, эмоциональ-

ной сферы, моторики и некоторых психотических проявлений. С помощью

 (Nurses Observation Scale for Geriatric Patients), созданной RSpiege и

соавт. (1991), можно путем медсестринского наблюдения дать оценку функции

памяти, настроения, активности в повседневной жизни, социального функциониро-

вания и нарушений поведения больных.

К функциональным относится также ряд шкал, количественно оцени-

вающих возможности адаптации пациентов в повседневной жизни и тяжесть
их инвалидизации. Оценка состояния больных осуществляется их родствен-
никами или лицами, оказывающими помощь в уходе. К числу таких шкал

 шкала инструментальной активности в повседневной жизни (Instru-

mental Activities of Daily Living —

 шкала основной активности в повсе-

дневной жизни (basic

 шкала физического самообслуживания (Physical

 Scale —

 [Lawton M., Brady E., 1969] и др. Исполь-

 — National Institute for Neurological and Communicative Disorders

and Stroke; Association International pour la Recherche et l'Enseignement en Neuro-

sciences (Национальный институт неврологических, инфекционных болезней и

инсульта; Международная ассоциация исследований и обучения в области нейро-

наук).

247

зование таких шкал особенно важно для оценки динамики психического
состояния пациентов с выраженной и тяжелой степенью деменции.

П о в е д е н ч е с к и е

 позволяют дать количественную оценку

нарушений поведения и психопатологических расстройств (бреда, галлюци-
наций, депрессии и др.).

Для этой цели наиболее часто используются: короткая психиатрическая оценоч-

ная шкала (Brief Psychiatric Rating Scale - BPRS) [Overall J.E.,

 D.R., 1962],

шкала оценки некогнитивных функций при болезни Альцгеймера (ADAS non-cognitive

 шкала оценки поведения больных с деменцией — CERAD—

BRSD (Behavior Rating Scale for Dementia of the Consortium to Establish a Registry for

AD) [Tariot P.N. et

 1995] и др.

П с и х о м е т р и ч е с к и е

 применяются для определения вы-

раженности различных компонентов мнестико-интеллектуального (когни-

тивного) снижения, в том числе памяти, ориентировки, интеллектуальных

функций, речи, письма, чтения, счета, праксиса и оптико-пространственной

деятельности.

Наиболее широко распространены следующие шкалы.

Минитест оценки психического состояния (Mini-mental scale examination —

 — короткая структурированная шкала оценки когнитивных функций, кото-

рая позволяет выявить синдром клинически выраженной деменции (при оценке

ниже 16 баллов) или легкого снижения когнитивных функций (оценка от 24 до

баллов) при максимальном показателе (30 баллов). Оценка, превышающая 28 баллов,

соответствует обычно возрастной норме, а диапазон оценок от 25 до 28 баллов может

свидетельствовать о начальном, т.е. самом легком уровне снижения мнестико-ин-

теллектуальных функций. Однако приведенные значения количественных показате-

лей являются сугубо ориентировочными ввиду больших культуральных различий

исходных (т.е. соответствующих норме) показателей, а также в связи с влиянием на

них образовательного уровня пациентов.

Широкое применение находит шкала оценки когнитивных функций при болезни

Альцгеймера (ADAS-cog), созданная W.G.Rosen и соавт. в 1984 г., в том числе при

оценке терапевтических эффектов лекарственных средств. Шкала представляет

собой батарею коротких индивидуальных тестов, с помощью которых исследуются

память, различные параметры функции речи, конструктивный и идеаторный

праксис и т.п. Выполнение этих тестов довольно трудоемкое, оно занимает при-

мерно 1 ч.

Для оценки состояния когнитивных функций применяются и такие шкалы, как

Blessed-Roth Dementia Scale, Mattis Dementia Rating Scale,

 Test и др.

К вышеперечисленным гериатрическим шкалам может быть добавле-

на нейропсихологическая шкала количественной оценки нарушений пси-

хических функций, разработанная И.Ф.Рощиной на основе концепции

Шкала количественной оценки нарушений психических функций состоит из 2 боль-

ших разделов: I

 составляющие психической деятельности"; II —

"Операционные составляющие психической деятельности". Первый раздел включает

 за деятельностью", "Программирование деятельности", "Произвольную

регуляцию деятельности", "Активационное обеспечение деятельности", "Динами-

ческие параметры деятельности". Второй раздел имеет подразделы: "Праксис паль-

цев рук", "Зрительный гнозис", "Динамический праксис", "Письмо", "Речь", "Оп-

тико-пространственная деятельность", "Непосредственное запоминание 5 слов".

Каждый из подразделов предполагает выполнение больным определенного задания,

результаты которого оцениваются от 0 до 4 баллов. Эта шкала оказалась весьма

ценной при выявлении мягкой деменции [Рощина

 Жариков Г.А., 1998].

248