Файл: 1. Топография глубокой области лица. Клетчаточные пространства, их связь с клетчаточными пространствами соседних областей.docx

Нефротомия

Нефротомия – операция рассечения почки.

Показания: камни, инородные тела почки, абсцессы, гнойный пиелонефрит (для дренирования почки).

Виды:

1. Большая (полная) нефротомия:

• секционный разрез – выполняется по выпуклому краю почки;

• продольный разрез (в зоне Цондека) – проводят на 1 см кзади от наружного края почки с целью минимальной травматизации сосудов (зона естественной делимости почки);

• поперечный разрез.

2. Малая (частичная) нефротомия – рассечение почечной ткани над камнем на небольшом протяжении.

На рану почки после ее рассечения накладываются узловые П-образные швы с глубиной захвата паренхимы до 1 см во избежание образования мочевых свищей из-за повреждения почечных чашечек.

Нефрэктомия

Нефрэктомия – удаление почки.

Показания: опухоли, обширные травматические повреждения, туберкулез почки, гидронефроз 4 степени, множественный нефролитиаз.

Перед операцией необходимо убедиться в наличии и функционировании второй почки!

Положение больного – на здоровом боку с подложенным под него валиком.

Техника:

1. поясничный косопоперечный доступ;

2. выделение почки из жировой капсулы (последовательность выделения: задняя поверхность, нижний полюс, передняя поверхность, верхний полюс – позволяет предупредить случайное повреждение возможных добавочных артерий, идущих к полюсам почки и надпочечнику);

3. обнажение элементов почечной ножки;

4. пересечение мочеточника между двумя лигатурами на границе верхней и средней его трети (верхняя треть кровоснабжается из почечной артерии);

5. наложение на сосуды почки зажима Федорова и выполнение раздельной перевязки артерии и вены проксимальнее зажима (иногда накладывают по две лигатуры во избежание опасного кровотечения);

6. пересечение сосудов между зажимом и лигатурами;

7. удаление почки;

8. дренирование почечного ложа.

87. Топографо-анатомическое обоснование способов местного обезболивания (инфильтрационная, футлярная, проводниковая анестезия).

• 
  Преимущества
  
  • 
    безопасность -простота методики (не требуется участия других лиц, наличия сложной аппаратуры) -дешевизна
    
• 
  Недостатки
  
  • 
    невозможно управлять функциями организма при обширных травматических операциях -трудность ревизии органов брюшной полости, так как нет расслабления мускулатуры -не всегда можно добиться полного обезболивания (операции в области рубцово измененных тканей и др.)-у больных с неустойчивой психикой нежелательно сохранение сознания во время операции-Непереносимость местных анестетиков
    

---

Инфильтрационная анестезия

• 
  Метод инфильтрационной анестезии по А. В. Вишневскому
  
• 
  Послойная инфильтрация тканей раствором новокаина фасциальным футляром – тугой ползучий инфильтрат
  
• 
  Растворы новокаина 0,25-0,5 %, лидокаина 0,25-0,5 % – до 1 л на операцию
  
• 
  Большая, часть раствора вытекает при разрезе, что предупреждает интоксикацию
  
• 
  Показания к применению:
  
  • 
    кратковременные операции на поверхности тела, когда не требуется релаксации мышц
    

Проводниковая анестезия

• 
  Методы местной анестезии, при которых анестетик подводят к нервному стволу
  
  • 
    стволовая анестезия
    
  • 
    анестезия сплетений
    
• 
  Блокада нервного ствола обеспечивает обезболивание области, иннервируемой этим нервом
  
• 
  Выраженное обезболивание достигается меньшим количеством анестетика, чем при инфильтрационной анестезии, но в большей концентрации (1-2 %)
  
• 
  Основными показания
  
  • 
    Оперативные вмешательства на конечностях (ортопедия, травматология, оперативная флебология, операции на артериях и т.д.), в челюстно-лицевой области, начиная от стоматологии и кончая сложнейшими реконструктивными операциями
    
• 
  Анестезия плечевого сплетения по Куленкамфу
  
  • 
    Раствор новокаина 1 % – 20-50 мл
    
  • 
    Анестезия наступает через 10-15 мин, длительный паралич
    
• 
  Паравертебральная анестезия
  
  • 
    Блокада нервов при выходе их из межпозвоночных отверстий
    
  • 
    Раствор новокаина 0,5 % – 5-10 мл
    
• 
  Парасакральная анестезия по Брауну
  
  • 
    Применяется при операциях на органах малого таза
    
  • 
    Раствор новокаина 0,5 % – 5-10 мл
    
  • 
    Общий расход – около 200 мл раствора новокаина
    
• 
  Чрескожная блокада чревных нервов по Капису
  
  • 
    Раствор новокаина 0,5 % – 30-40 мл
    

88. Топография пищевода. Доступы к шейному отделу пищевода. Оперативные способы борьбы с кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода.

Отделы:шейный, грудной и брюшной.

Сужения:в начальном отделе, на уровне бифуркации трахеи, при переходе через диафрагму.

Скелетотопия: от С6 до Th11 (шейная часть простирается до вырезки грудины).

Синтопия.Спереди пищевода лежат перстневидный хрящ и трахея; сзади – позвоночник и длинные мышцы шеи; по бокам – нижние полюсы боковых долей щитовидной железы и общие сонные артерии. В пределах шеи пищевод отклоняется влево от срединной линии, образуя с трахеей желобок, в котором проходит левый возвратный нерв, вдоль которого располагаются лимфатические узлы. Правый возвратный нерв проходит позади трахеи, по боковой поверхности пищевода.

---

Кровоснабжение:ветви нижней щитовидной артерии.

Иннервация: ветви обоих возвратных нервов.

Для обнажения шейной части пищевода применяют следующие доступы: 1) воротниковый разрез — на передней поверхности шеи; 2) косой разрез Разумовского — вдоль переднего края левой грудиноключично-сосцевидной мышцы. Чресплевральный доступ к пищеводу — чресплевральная переднелатеральная торакотомия справа (слева расположены дуга и грудная часть аорты) — используется для обнажения грудной части пищевода. Внеплевральный доступ к пищеводу. Для обнажения среднегрудного отдела пищевода по поводу заднего гнойного медиастинита применяется задняя внеплевральная медиастинотомия по Насилову.

Техника. Вертикальный разрез длиной 15—20 см проводят вдоль латерального края длинных мышц спины справа. Мышцы смешают к позвоночнику. Вырезают 2—3 ребра. Тупо отслаивают плевру, оголяют пищевод.

Чресчревный доступ к пищеводу представляет собой доступ по методу Савиных-Розанова. который применяется для обнажения нижнегрудного отдела и брюшной части пищевода.

Основная классификация нехирургических процедур лечения направлена на предотвращение и устранение кровотечения (гемостатическая терапия) путем снижения давления в сосудах:

• 
  Медикаментозное лечение в виде приема витаминов, вяжущих препаратов и антацидов (лекарств, снижающих кислотность в желудке). Данный способ направлен на профилактику пептического эзофагита, при котором воспаление может перейти на стенки сосудов, вызвав кровотечение;
  
• 
  Переливание крови, эритроцитарной массы, плазмы;
  
• 
  Введение коллоидных растворов;
  
• 
  Прием крововосстанавливающих и способствующих сужению сосудов препаратов.
  

В случаях, если перечисленных методов недостаточно для основательной остановки кровотечения и существует риск повторного повреждения сосудов в скором будущем, прибегают к операциям: эндоскопическим или хирургическим.

Эндоскопические вмешательства

Поскольку определение такого диагноза, как варикоз пищевода, становится возможным, в первую очередь, благодаря проводимой эндоскопии, то и лечение заболевания зачастую предусматривает эндоскопический гемостаз. К эндоскопическим часто применяемым операциям относят:

1. 
   Электрокоагуляцию;
   
2. 
   Введение зонда с целью сдавливания вен, проведение тугой тампонады;
   
3. 
   Легирование вен пищевода;
   
4. 
   Бандаж;
   
5. 
   Нанесение тромбина или клеевой пленки специального назначения на пораженные участки вен.
   

---

Электрокоагуляция предусматривает удаление поврежденных тканей вен электрическим током. Иногда врачи рекомендуют пациентам процедуру, предусматривающую установление бандажа – небольших резиновых дисков, которые фиксируются над расширенными сосудами. Это способствует остановке кровотечения.

Использование резинового зонда, например, Сенгстакена-Блекмора для воздействия на поврежденные вены предусматривает прижим кровоточащего сосуда. Происходит это путем раздутия двух баллонов зонда, которые надежно фиксируются в кардии и сдавливают деформированные вены. Современные гофрированные зонды используются и при лечении язв желудка. Однако если указанный метод не дает требуемых результатов, используют сдавливание тампонирующими баллонами через эзофагоскоп.

---

Хирургические операции

Такой вид лечения, как склерозирование, относится к хирургическим методам и представляет собой введение в варикозно-расширенные вены специального раствора. Поставка раствора к венам осуществляется путем инъекций. Вкалывание происходит в просвет вены пищевода. Как правило, процедуру склеротерапии повторяют через 5 дней, 1 и 3 месяца. Для достижения положительного результата общее число процедур в год должно составлять 4-5 раз.

Помимо склерозирования к оперативным методам лечения варикоза пищевода относят:

• 
  Портосистемное  стент-шунтирование. Оно сопровождается введением в среднюю часть печени стента (специального устройства), назначение которого состоит в соединении функции портальной вены с печеночной;
  
• 
  Наложение спленоренального соединения (анастомоза). Объектами анастомоза выступают левая почка и вена селезенки;
  
• 
  Обшивание сосудов;
  
• 
  Устранение пораженных, не подлежащих восстановлению, вен пищевода.
  

Портокавальное и спленоренальное шунтирование, снижая венозное давление, обеспечивают наличие еще одной линии движения крови в нижнюю полую вену пищевода из воротной.
89. Техника операции при водянке яичка (способы Винкельмана, Бергмана).

Водянка оболочек яичка (гидроцеле) – скопление серозной жидкости между париетальной и висцеральной пластинками влагалищной оболочки яичка.

Операция по Винкельману

Техника:

1. Водяночный мешок с яичком выводят в рану.

2. Вскрывают влагалищную оболочку яичка в продольном направлении (при значительной водянке троакаром выпускают жидкость).

3. Париетальный листок влагалищной оболочки яичка выворачивают вокруг органа наизнанку так, чтобы яичко, придаток и семенной канатик оказались вне ее полости.

4. Сшивают края разреза непрерывным кетгутовым швом позади яичка и семенного канатика.

5. Погружают яичко в мошонку и накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу.

6. При склерозировании влагалищной оболочки и невозможности вывернуть наизнанку париетальный листок иссекают (операция Бергмана).

Операцию Бергмана

---