Файл: 1. Топография глубокой области лица. Клетчаточные пространства, их связь с клетчаточными пространствами соседних областей.docx

Иннервация – от нижнего брыжеечного, аортального и подчревного сплетений, а промежностная часть – ветвями полового нерва.

Лимфооттокот промежностной части прямой кишки идет в паховые лимфатические узлы, от ампулы – в крестцовые и внутренние подвздошные узлы, от надампулярного отдела – в нижнебрыжеечные узлы.

Операции при раке прямой кишки

Объём и метод оперативного вмешательства зависят от гистологической структуры опухоли, ее локализации в прямой кишке, наличия или отсутствия метастазов и осложнений, сопровождающих опухолевый процесс, общего состояния больного, его возраста и сопутствующих заболеваний.

Классификация:

1. Паллиативные операции – наложение противоестественного заднего прохода.

2. Радикальные операции:

• Сфинктеросохраняющие операции:

* передняя резекция прямой кишки;

* брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки.

• Сфинктеронесохраняющие операции, связанные с удалением замыкательного аппарата и наложением противоестественного заднего прохода:

* брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки;

* обструктивная резекция прямой кишки.

Передняя резекция прямой кишки показана при раке верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов (нижняя граница опухоли располагается на 10 см выше прямокишечно- заднепроходной линии).

Брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением сигмовидной кишки выполняют при раке средне- и верхнеампулярного отделов (нижняя граница опухоли располагается на расстоянии 7–12 см от прямокишечно-заднепроходной линии).

Брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки выполняют при раке нижнеампулярного отдела (нижняя граница опухоли располагается на расстоянии до 6 см от прямокишечно-заднепроходной линии).

Обструктивную резекцию прямой кишки (операцию Хартманна) рекомендуют выполнять при опухолевом поражении верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов (нижняя граница опухоли находится на расстоянии 10–12 см выше прямокишечно-заднепроходной линии).

Различают три типа оперативных доступов для выполнения радикальных операций на прямой кишке: промежностный, брюшинно-промежностный (одномоментный и двухмоментный – с наложением противоестественного прохода) и брюшинный.

Ампутация прямой кишки показана при низком расположении рака 1 и 2 стадии у больных, имеющих серьёзные нарушения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и выделительной систем. При раке 3 стадии эта операция является заведомо нерадикальной, так как поражение лимфатических узлов может локализироваться высоко и при этом их не представляется возможным удалить. Перед операцией проводится:

---

1. 
   подготовка сердечно-сосудистой системы (внутривенное введение глюкозы, по показаниям — сердечные средства);
   
2. 
   общие воздействия (витамины, полноценная, богатая белками пища, переливание крови);
   
3. 
   подготовка кишечника (за 2—3 дня до операции на протяжении 2—3 дней — солевые слабительные, накануне операции — очистительные клизмы вечером и рано утром; за день перед операцией — внутрь 6000 ЕД колимицина).
   

Техника операции. Применяют спинномозговую анестезию, общий эндотрахеальный наркоз или местное обезболивание в зависимости от наличия показаний к тому или иному виду обезболивания. Положение больного во время операции должно быть на спине со слегка свисающим и приподнятым тазом. Ноги приведены к передней брюшной стенке и поддерживаются ногодержателями. На анальное отверстие накладывается толстый кисетный шов с тем, чтобы избежать загрязнения операционного поля кишечным отделяемым. Отступя от ануса на 2,5—3 см, циркулярным разрезом рассекается кожа и подкожная клетчатка. Пересекается прямокишечно-копчиковая связка и мышцы-подниматели заднего прохода. Войдя рукой в позадикишечное пространство, хирург свободно отделяет кишку до самого мыса промонтория. Также легко кишка отделяется и с боков. Более сложным является выделение кишки спереди, особенно у мужчин. После рассечения поперечной мышцы промежности, натягивая кишку книзу, частично тупым, частично острым путем кишка отделяется до самого дугласова кармана. После мобилизации кишки ее подтягивают кверху и, максимально натянув, накладывают лигатуры на верхнюю геморроидальную артерию, которая может быть представлена двумя стволами, идущими по задней стенке кишки. После их перевязки кишку удается низвести на 10—12 см за пределы кожи промежности. На этом уровне кишка пересекается и ее края подшиваются к коже. В рану подводятся дренажные тампоны.

Промежностная ампутация может быть выполнена с рассечением брюшины, чему способствует более высокая мобилизация прямой кишки. Ход операции при этом ничем не отличается от описанной выше. Тазовая брюшина после низведения фиксируется к кишке отдельными шелковыми швами. Однако, как видно из описания, этот доступ не удовлетворяет всем требованиям, предъявляемым к операции по поводу рака. Поэтому при низко расположенных опухолях (ниже 6 см от анального отверстия) 1 — 3 ст. процесса, когда отсутствуют общие противопоказания, операцией выбора является брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.

---

---

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки

Анестезия — спинномозговая или эндотрахеальный эфирный наркоз. Положение больного на операционном столе должно быть горизонтальным с наклоном головного конца стола книзу (положение Тренделенбурга). Производится нижне-срединный разрез от пупка до лобка и ревизия органов брюшной полости. Отдаленные метастазы в печень, забрюшинные лимфатические узлы по ходу аорты выше места отхождения нижней брыжеечной артерии, прорастание опухоли в мочевой пузырь и крестец являются противопоказанием к выполнению радикальной операции. Наличие метастатических лимфатических узлов, по ходу верхней геморроидальной и нижней брыжеечной артерии, прорастание тела матки, придатков и ограниченного участка мочевого пузыря не являются противопоказаниями к выполнению операции при лечении рака прямой кишки. Последняя в этом случае носит комбинированный характер, то есть кишка удаляется единым блоком вместе с маткой, придатками или ограниченным участком стенки мочевого пузыря.

После тщательной ревизии петли тонкого кишечника отодвигаются кверху большими марлевыми салфетками или полотенцами. Сигмовидная кишка выводится в рану, и рассекаются париетальные листки брюшины у корня брыжейки сигмовидной кишки. Последняя тупо выделяется до уровня перехода нижней брыжеечной артерии в верхнюю геморроидальную. Прямая кишка также тупо отделяется от передней поверхности крестца до уровня мышц тазового дна. Таким же образом мобилизуется кишка и с боков с той лишь разницей, что боковые тазово-прямокишечные связки должны быть пересечены между зажимами и лигированы, так как в толще их проходят средние геморроидальные артерии. Отделяя кишку с боков и спереди, необходимо иметь в поле зрения мочеточники, чтобы избежать их повреждения. После отделения кишки перевязывается средняя геморроидальная и средняя крестцовая артерии.

После осуществления полной мобилизации кишки в тазовую полость с целью гемостаза вводятся марлевые салфетки. Кишка пересекается между двумя зажимами не менее чем на 15 см выше верхнего края опухоли. Дистальный ее конец перевязывается лигатурой с погружением культи в кисетный шов. В последующем этот отрезок кишки погружается в полость малого таза. Брюшина над ним ушивается наглухо непрерывным кетгутовым швом. Проксимальный отрезок кишки выводится в левую подвздошную область через косой разрез, произведенный на уровне верхней гребешковой кости, отступя от нее на 4—5 см медиальнее. При этом париетальный листок брюшины передней брюшной стенки соединяется узловатыми швами с кожей с тем, чтобы изолировать жировую клетчатку и достигнуть однородности соприкасающихся тканей. Кишка фиксируется в этом разрезе 4—6 швами и перевязывается лигатурой. После введения антибиотиков брюшная полость зашивается послойно наглухо.

---

69. Оперативные доступы к костям. Общие принципы экстра- и интрамедуллярного остеосинтеза.

Остеосинтез – соединение костных отломков с обнажением места перелома – является наиболее распространенной операцией.

Выделяют следующие виды остеосинтеза:

1. Экстрамедуллярный – фиксацию отломков производят с помощью проволочных лигатур (костный бандаж), шурупов, металлических пластинок (металлоостеосинтез);

2. Интрамедуллярный - отломки фиксируют введением в костномозговой канал металлических и прочих конструкций (спиц, гвоздей, штифтов). В зависимости от способа введения штифта различают:

* антеградный интрамедуллярный остеосинтез (штифт вводят со стороны проксимального отломка по направлению к линии перелома);

* ретроградный интрамедуллярный остеосинтез (штифт вводят в проксимальный отломок со стороны перелома, сопоставляют отломки и забивают штифт в обратном направлении).

Возможно использование для фиксации костных отломков костных трансплантатов (костный остеосинтез). Преимущества – отсутствие необходимости в повторной операции для удаления фиксаторов и ускорение регенерации кости в области перелома.

В зависимости от возможной локализации переломов, нами отработаны оперативные доступы.

I. В области плеча;

а) К проксимальному эпифизу плечевой кости.

Делали дугообразный краниолатеральный разрез кожи, фасции от нижней трети ости лопатки до верхней части плечевой кости. Акро-миальную.часть дельтовидной мьщщы раздвигали каудально, чтобы выделить сухожилия заостной и малой круглой мышц. Изолировали сухожилие заостной мышцы, рассекали его вблизи прикрепления к плечевой кости и скрывали суставную капсулу по кривой линии головки плечевой кости.

б) К диафизу плечевой кости.

Доступ осуществляли с латеральной стороны плеча и техника зависела от локализации перелома в проксимальной средней или дис-тальной частях диафиза: .

- проксимо-латеральяай доступ к проксимальной части диафи-за плечевой кости выполняли разрезом кожи, фасции от большого латерального бугорка по краниальному краю плечевой кости до ее средней части, на 2-3 см ниже зоны возможного излома; тупым путем раздвигали плечеголовную мышцу кракиально и поднадкостнично отделяли акро-миальну» часть дельтовидной мышцы от се лопаточной и начальной частей латеральной головки трехглавой мышцы плеча;

---