Файл: 1. Топография глубокой области лица. Клетчаточные пространства, их связь с клетчаточными пространствами соседних областей.docx

77. Костно-пластическая трепанация черепа (показания, возможные осложнения и инструментарий).

Существуют два вида трепанации черепа: костнопластическая, которая является оперативным доступом в полость черепа и выполняется двумя способами (однолоскутная – по Вагнер-Вольфу и двухлоскутная – по Оливекрону) и декомпрессионная (декомпрес-сивная, резекционная), которая представляет собой паллиативную операцию, включающую оперативный доступ и оперативный прием.

Показания:абсцесс, гематома, опухоль мозга.

Этапы двухлоскутной костно-пластической трепанации черепа:

1. формирование кожно-апоневротического лоскута;

2. обработка надкостницы (рассечение и смещение с целью формирования «дорожки» для наложения фрезевых отверстий и перепиливания кости);

3. сверление фрезевых отверстий, перепиливание костных перемычек между ними и откидывание костно-надкостничного лоскута с сохранением питающей ножки;

4. дугообразное рассечение твердой мозговой оболочки и выполнение необходимой манипуляции на мозге;

5. ушивание твердой мозговой оболочки, закрытие дефекта черепа путем укладывания лоскута в исходное положение и наложения швов.

Преимущества, в сравнении с однолоскутной трепанацией черепа, заключаются в возможности широкого вскрытия полости черепа путём выпиливания костно-надкостничного лоскута любых размеров и устранения опасности ущемления мягких тканей лоскута.

«Золотой стандарт» краниотомии

«Золотым стандартом» краниотомии в настоящее время служит свободный костный лоскут, сформированный краниотомом из одного (по возможности) фрезевого отверстия.

Преимущества:

1. Снижение риска формирования послеоперационной эпидуральной гематомы.

2. Костный лоскут не мешает работе вокруг раны (так как его удаляют из раны на время основного этапа операции).

3. Меньшая травматичность операции за счёт осуществления поднадкостничной диссекции (а не диссекции между апоневрозом и надкостницей).

4. Универсальность применения данной техники.

Осложнения!

Перед тем, как выполнить трепанацию черепа, нужно знать о возможных осложнениях, которые могут включать:

• 
  Кровотечение;Инфекция;Отек головного мозга;Повреждение мозга, после чего может возникнуть:Изменения в памяти, поведении, мышлении, речи;Проблемы со зрением;Проблемы с балансом;Проблемы кишечника и мочевого пузыря;Судороги;
  
• 
  Паралич или слабость;Реакция на анестезию (например, головокружение, снижение артериального давления, одышка);Сердечный приступ;Сгустки крови.
  

---

78. Пункция брюшной полости. Лапароскопия. Показания, техника выполнения, возможные осложнения

---

Показания к лапароцентезу

• 
  - Закрытая травма живота в случае отсутствия достоверных клинических, рентгенологических и лабораторных признаков повреждения внутренних органов.
  
• 
  - Сочетанные повреждения головы, туловища, конечностей.
  
• 
  - Политравма, особенно осложненная травматическим шоком и коматозным состоянием.
  
• 
  - Закрытая травма живота и сочетанная травма у лиц в состоянии алкогольного опьянения и наркотического оглушения.
  
• 
  - Неопределенная клиническая картина острого живота в результате введения наркотического анальгетика на догоспитальном этапе.
  
• 
  - Быстрое угасание жизненных функций при сочетанной травме, необъяснимое повреждениями головы, груди и конечностей.
  
• 
  - Проникающее ранение груди с вероятным ранением диафрагмы (ножевая рана ниже 4 ребра) при отсутствии показаний к экстренной торакотомии.
  
• 
  - Невозможность исключить травматический дефект диафрагмы торакоскопией, рентгеноконтрастным исследованием раневого канала (вульнеографией) и осмотром при первичной хирургической обработке раны грудной стенки.
  

Техника. Для пункции брюшной полости можно использовать длинные пункционные иглы, но чаще применяют троакары калибром 4 - 6 мм, снабженные стилетоммандреном. Наиболее удобны и безопасны специальные брюшные троакары с предохранительным щитком и боковым краном. Место прокола - подчревная область по средней линии живота на середине расстояния между пупком и лобком или кнаружи от середины расстояния между пупком и левой передневерхней остью (линия Монро - Рихтера). Перед проколом необходимо опорожнить мочевой пузырь пациента. Накануне с целью максимального опорожнения кишечника дают слабительное. Положение больного - сидя со спущенными ногами с опорой для рук и спины. В намеченной точке тонкой иглой производят местную анестезию всех слоев живота 0,25 % раствором новокаина. Кожный покров обрабатывают, как перед операцией. Для постепенного стягивания живота по мере эвакуации жидкости ниже и выше намеченной точки прокола накладывают длинные полотенца.

Оперирующий сидит напротив и справа от больного. После анестезии скальпелем делают надрез кожи длиной 8 - 10 мм. Затем в правую руку берут троакар с надетой па боковую канюлю резиновой трубкой. Рукоятка стилета упирается в ладонь, указательный палец лежит на канюле троакара на расстоянии от его конца, соответствующем предполагаемой толщине передней брюшной стенки. Направление прокола строго перпендикулярно к поверхности Кожи. Резким движением троакаром прокалывают брюшную стенку. Момент попадания инструмента в брюшную полость ощущается по внезапному прекращению сопротивления. После этого легким вращательным движением проникают троакаром на нужную глубину. Затем, фиксируя канюлю пальцем левой кисти, правой быстро извлекают стилет. При этом жидкость из брюшной полости сильной струей изливается через резиновую трубку в подставленный заранее сосуд. Скорость удаления жидкости необходимо регулировать путем постепенного стягивания наложенных вокруг живота полотенец. Время от времени истечение внутрибрюшной жидкости надо прерывать на 2 - 4 мин. Если ток жидкости самопроизвольно прекращается, следует изменить положение канюли, наклоняя ее в ту или другую сторону и слегка подвигая глубже. Пели и после этого ток жидкости не возобновляется, что обычно связано с присасыванием петли кишечника или сальника к внутреннему отверстию троакара, нужно ввести через его наружное отверстие пуговчатый зонд или резиновый катетер. Использовать для этой цели стилет троакара нельзя из за реальной опасности ранения присосавшегося органа.

---

Пели процедура проходит гладко и состояние больного остается стабильным, то за один раз можно вывести от 7 до 12 л жидкости. При появлении тахикардии и артериальной гипотензии эвакуацию жидкости следует прервать. Если в течение 2 - 5 мин состояние больного улучшается, процедуру можно продлить.

Осложнения.

- Кровотечение в брюшную полость вследствие повреждения сосудов брыжейки.- Повреждение органов брюшной полости- Флегмона брюшной стенки при нарушении правил асептики.- Подкожная эмфизема.- Выделение жидкости через пункционное отверстие.

Лапароскопи́я (от греч. λαπάρα — пах, чрево и греч. σκοπέο — смотрю) - современный метод хирургии, в котором операции на внутренних органах проводят через небольшие (обычно 0,5-1,5 сантиметра) отверстия, в то время как в традиционной хирургии требуются большие разрезы. Лапароскопия обычно проводится на органах брюшной или тазовой полостей.

Основной инструмент в лапароскопической хирургии - лапароскоп: телескопическая трубка, содержащая с систему линз и обычно присоединённая к видеокамере. К трубке также присоединён оптический кабель, освещённый "холодным" источником света (галогеновая или ксеноновая лампа). Брюшная полость обычно наполняется углекислым газом для создания оперативного пространства. Фактически, живот надувается как воздушный шар, стенка брюшной полости поднимается над внутренними органами как купол.
79. Роль Н.И.Пирогова в развитии оперативной хирургии и топографической анатомии.

Основоположником отечественной хирургии заслуженно считается великий медик 19 века Николай Иванович Пирогов. Он родился в 1810 году в Москве

Окончил медицинский факультет Московского университета. В возрасте 26 лет он занял кафедру хирургии и вскоре издал работу «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций». Она была первым научным исследованием анатомии, подчиненным задачам хирургии.

Н.И. Пирогов поставил вопрос по другому : «Хирургия без точных и полных знаний анатомии не возможна». Если анатом изучает анатомию по системам, то хирург должен знать послойную анатомию того органа, где производит операцию, и того органа на котором производится операция. Это нововведение Пирогова привело к тому, что появилась новая наука - топографическая анатомия. Эта наука является основой современной хирургии, но в то время она была недостаточно разработана. им были предложены и детально разработаны методы замораживания трупов и их распилов. На распилах изучали положение различных органов, их взаимоотношение с окружающими тканями.

---

Результатом многолетней деятельности Н.И. Пирогова стал четырехтомный атлас анатомии(1852) - основополагающий труд, к которому обращаются все, кто занимается топографической анатомией и оперативной хирургией. Н.И. Пирогов разработал технику многих операций, доказал возможность выполнения костно-пластических оперативных вмешательств.

В целях профилактики нагноения ран Пирогов организовал особый режим работы хирургического отделения. Он требовал, чтобы помещения для больных хорошо проветривались, чтобы врачи следили за чистотой рук и инструментов, ввел специальные чайники, из которых раны обмывались текучей кипяченой водой. По мере развития микробиологии Пирогов стал указывать на то, что «споры», «грибки», «зародыши», как называли патогенные бактерии первые исследователи, и есть те самые «миазмы», упомянутые Гиппократом, о происхождении которых в течение веков говорили и спорили в медицине.

Н.И. Пирогов по праву считается основоположником военно – полевой хирургии. Им введено в практику понятие : война – «травматическая эпидемия» В книге « Начала общей военно–полевой хирургии», помимо мер по предупреждению и лечению ран, Н.И. Пирогов предложил особое внимание уделять сортировке раненых « на театре военных действий». Им впервые в Россиии мире предложены гипсовые повязки для лечения переломов.
80. Топография наружного основания черепа. Места выхода черепно - мозговых нервов в пределах основания черепа.

Наружное основание черепа (basis cranii externa) в переднем отделе на 1/3 прикрыто лицевым черепом, и только задние и средние отделы образованы костями мозгового черепа (рис. 1). Основание черепа неровное, имеет множество отверстий, через которые проходят сосуды и нервы (табл. 1). В заднем отделе располагается затылочная кость, по средней линии которой видны наружный затылочный выступ и спускающийся вниз наружный затылочный гребень. Кпереди от чешуи затылочной кости лежит большое отверстие, ограниченное с боковзатылочными мыщелками, а спереди — базилярной частью затылочной кости. Позади затылочных мыщелков имеется мыщелковая ямка, переходящая в непостоянный мыщелковый канал (canalis сопdylaris), пропускающий эмиссарную вену. В основании затылочных мыщелков проходит канал подъязычного нерва, в котором лежит одноименный нерв. У основания сосцевидного отростка имеются сосцевидная вырезка и борозда затылочной артерии, позади которых располагается 

---