Файл: 1. Топография глубокой области лица. Клетчаточные пространства, их связь с клетчаточными пространствами соседних областей.docx

«Разрез должен быть настолько большим, на сколько это нужно и настолько малым насколько это возможно».

1.1. Прямой оперативный доступ – проводят через область, которая находится ближе всего к патологическому процессу. Это наиболее рациональный доступ.

1.2. Обходной доступ – выполняют через область, отдаленную от патологического очага, в обход какого-нибудь органа.

Общие требования к оперативному доступу.

1. Доступ должен быть малотравматичным (травматичность достута оценивается повреждением нервов, сосудов и мягких тканей).

2. Доступ должен быть достаточной величины для осуществления поставленной задачи.

3. Доступ должен находиться в проекции патологического очага, т. е. обеспечить к нему подход по кратчайшему расстоянию.

4. Доступ должен быть косметичным.

Оперативный прием— это хирургическое воздействие на больной орган. в этой части выполняется оперативное вмешательство на органе или патологическом очаге, которое обеспечивает лечебную эффективность оперативного воздействия. Эффективность оперативного приема тем выше, чем ближе будут возвращены к норме взаиморасположение тканей и органов, а также их функции. Существует правило выполнения оперативного приёма: «Хирург должен оперировать анатомически, а мыслить физиологически».

Виды оперативных приемов:

- инцизия — разрез мягких тканей без проникновения в какую-либо полость;

- трепанация —образование отверстия в кости;

- эктомия —удаление органа, латинский синоним — экстирпация;

- ампутация —отсе¬чение конечности или ее части ;

- резекция — удаление части органа с последующим вос¬соединением оставшихся

частей;

- стомия — наложение искусственного свища;

- анастомоз- создание соеди¬нения между органами;

- пластика – восстановление какого то нарушения.

Завершение операции— это ушивание раны, рана может быть ушита наглухо, а может быть в ней оставлен дренаж.
35. Топография предстательной железы. Методы ее обследования. Оперативные доступы к железе. Аденомэктомия.

Строение:состоит из двух долей (правой и левой) и соединяющего их перешейка. Основание предстательной железы сращено с шейкой мочевого пузыря. Через толщу железы косо проходит мочеиспускательный канал. Предстательная железа окружена плотным фасциальным листком, образующим капсулу (Пирогова-Ретция), соединенную с лобковыми костями посредством лобково-предстательной связки.

---

Синтопия: к основанию прилегают мочевой пузырь, нижние отделы семенных пузырьков; кпереди – лобковый симфиз; задняя поверхность направлена к прямой кишке, от которой железа отделена прямокишечно-пузырной перегородкой, а также слоем клетчатки.

Кровоснабжение: нижние мочепузырные и средние прямокишечные артерии. Отток венозной крови происходит в мочепузырное и предстательное венозные сплетения.

Лимфооттокв крестцовые лимфатические узлы, а также в узлы по ходу подвздошных артерий.

Иннервация: ветви подчревного сплетения, образующие сплетение предстательной железы.

Операции на предстательной железе чаще всего выполняются по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы и рака. Известны следующие методы аденомэктомии:

1. Чреспузырная аденомэктомия – рассекается циркулярным разрезом слизистая мочевого пузыря и капсула предстательной железы вокруг внутреннего отверстия уретры, указательным пальцем правой руки вылущивается аденома из капсулы железы (указательным пальцем левой руки через прямую кишку поддают железу в мочевой пузырь), которая обычно удаляется вместе с простатической частью уретры.

2. Промежностная аденомэктомия.

3. Позадилобковая внепузырная аденомэктомия.

Промежностный и позадилобковый доступы не нашли практического применения как сложные и травматичные.

4. Трансуретральная резекция аденомы простаты – петлёй электрорезектоскопа под контролем зрения последовательно срезается ткань аденомы без повреждения стенки мочевого пузыря.


При раке предстательной железы выполняют радикальную простатэктомию: удаляют предстательную железу вместе с капсулой, семенные пузырьки, простатическую часть мо-чеиспускательного канала, шейку мочевого пузыря, тазовые лимфатические узлы с окружающей их клетчаткой.

---

Основные методы обследования простаты

Пальцевое обследование простаты

   Уролог проводит его через стенки прямой кишки. В результате пальпации доктор может определить положение простаты, каких она приблизительно размеров, какова ее структура, наличие уплотнения или размягчения. Такие действия играют большую роль в процессе диагностики рака простаты. Но на начальной стадии определить заболевание при помощи этого метода не удается.

Исследование крови на наличие простат - специфического антигена

   Проводится в лабораторных условиях. При патологиях простаты содержание антигена в крови увеличивается, но это не указывает, что у больного - именно рак.

УЗИ простаты    В основном происходит УЗИ простаты трансректальным способом. Такое обследование простаты дает возможность получить достаточное количество информации, что позволяет отличать воспалительные заболевания от опухолевых и определять в структуре кальцинаты. Желательно провести УЗИ всех органов малого таза, а не только УЗИ простаты. Это позволит выявить сопутствующие патологии, а если дело касается рака, то и очаги метастаз.

Пункционная биопсия   Для анализа берутся ткани простаты, которые впоследствии подвергаются гистологическим исследованиям. Такой метод является самым достоверным, но отличается рядом недостатков: инвазивность (когда происходит вмешательство в тело пациента), возможные осложнения, которые проявляются в виде кровотечений или воспалений. Иногда в пункцию могут попасть не раковые, а здоровые клетки, что приведет к недостоверному результату. Поэтому очень важно чтобы для обследования был выбран нужный участок.

36. Правила усечения пальцев кисти. Ампутация и экзартикуляция в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах. Аутотрансплантация пальца стопы на кисть.

Ампутация фаланг
Операцию производят, стремясь сохранить возможно больше тканей, в том числе обязательно кости. Удалять можно только явно нежизнеспособные ткани. При наличии скальпированной раны кожи и мягких тканей и целости кости следует применить кожную пластику свободным лоскутом или лоскутом на ножке.
На кисти, которая находится в положении пронации, скальпелем выкраивают два закругленных лоскута — ладонный и тыльный. Ладонный лоскут по возможности должен быть большей длины с тем, чтобы рубец располагался на тыльной поверхности пальца. Оба лоскута включают в себя всю толщу мягких тканей до кости. Дистальную часть фаланги, подлежащую удалению, перепиливают пилкой или откусывают костными кусачками. Кусачками нужно пользоваться осторожно, чтобы не расколоть оставшуюся часть фаланги. Сглаживают костные выступы. Рану зашивают 2—3 шелковыми швами. Накладывают давящую повязку.

---

Вычленение (экзартикуляция) фаланг
Операцию начинают с определения проекции линии межфалангового сустава при максимальном сгибании пальца (рис. 181). Линия сустава находится для концевой фаланги на 2 мм, для средней — на 4 мм и для основной на 8 мм дистальнее угла, образуемого на тыле пальца при сгибании соответствующей фаланги. Кроме того, проекция сустава при согнутом в суставах пальце соответствует линии, проводимой продольно через середину ширины боковой поверхности оставляемой фаланги. На тыле пальца по проекции межфалангового сустава проводят разрез мягких тканей и проникают ножом в полость сустава. Пересекают его боковые связки и проводят скальпель за фалангу, стараясь не удалять его от кости. Следуя ножом по ладонной поверхности фаланги, выкраивают закругленный ладонный лоскут. Активно кровоточащие пальцевые артерий, особенно лучше развитые ладонные, перевязывают. Суставной хрящ удалять не следует (С. Ф. Годунов), так как после этого возможно развитие остеомиелита. Кожный лоскут пришивают шелковыми швами. Вычленение (экзартикуляция) пальцев кисти Операция осуществляется с образованием лоскутов, которыми укрывают головки пястных костей. Кожные лоскуты выкраивают с таким расчетом, чтобы рубцы не располагались на рабочей поверхности. Для I, III и IV пальцев рабочей поверхностью является, ладонная, для II пальца — лучевая и ладонная, для V пальца — локтевая и ладонная

!!Выделение и забор трансплантата на стопе и подготовка реципиентной зоны на кисти проводятся на предварительно обескровленной конечности, что дает возможность идентифицировать и выделить питающие сосуды, нервы и сухожилия в «сухой» ране. Желательно использование двух хурургических бригад с приблизительно равной степенью подготовки, что обеспечивает сокращение продолжительности самого вмешательства и снижает время ишемии трансплантата.
Все оперативные вмешательства следует проводить под общей анестезией, предпочтителен эндотрахеальный наркоз в условиях нейролептанальгезии, что не лимитирует продолжительности действий хирурга. Оптимальной является следующая последовательность этапов:

 выделение трансплантата на стопе;

 подготовка реципиентной зоны на кисти;

 перенос трансплантата в позицию планируемого для реконструкции сегмента;

 шов сосудов, сухожилий, нервов;

 ушивание донорской раны на стопе.


Эти этапы могут выполняться последовательно, либо двумя бригадами одновременно. В качестве трансплантата использовали второй или блок 2–3 пальцев стопы, либо комбинации указанных трансплантатов, взятых на обеих стопах. На кисти можно реконструировать от одного до четырех сегментов. В настоящее время придерживаемся тактики, при которой максимальное количество пальцев для одномоментной пересадки не должно превышать трех; в случаях, при которых необходимо восстановление четырех сегментов, желательно разбить лечение на два этапа и выполнять реконструкции с интервалом в 3–4 месяца. Это снижает риск лечения.

---

37. Учение Н.И.Пирогова о футлярном строении фасций (перечислить основные законы). Прикладное значение этих данных в клинике.
История изучения фасциальных футляров мышц, сосудов и нервов начинается с работ гениального русского хирурга и топографоанатома Н.И. Пирогова, который на основании исследования распилов замороженных трупов выявил топографоанатомические закономерности строения сосудистых фасциальных влагалищ, сведенные им в три закона:

1. 
   Все магистральные сосуды и нервы имеют соединительно-тканные влагалища.
   
2. 
   На поперечном срезе конечности эти влагалища имеют форму трехгранной призмы, одна из стенок которой одновременно является задней стенкой фасциального влагалища мышцы.
   
3. 
   Вершина сосудистого влагалища прямо или косвенно связана с костью.
   

Практическое значение этих законов:

1. 
   Наличие сосудистого фасциального футляра следует учитывать при операции обнажении сосудов при их проекции. При перевязке сосуданельзя накладывать лигатуру, пока не вскрыт его фасциальный футляр.
   
2. 
   Наличие смежной стенки между мышечным и сосудистым фасциальными футлярами следует учитывать при проведении внепроекционного доступа к сосудам конечности.
   
3. 
   При ранении сосуда края его фасциального футляра, заворачиваясь внутрь, могут способствовать самопроизвольной остановке кровотечения.
   

Уплотнение собственных фасций мышечных групп ведет к образованию апоневрозов. Апоневроз удерживает мышцы в определенном положении, определяет боковое сопротивление и увеличивает опору и силу мышц. П.Ф. Лесгафт писал, что "апоневроз настолько самостоятельный орган, насколько самостоятельна кость, которая составляет твердую и крепкую стойку человеческого тела, а гибкое его продолжение составляет фасция". Фасциальные образования следует рассматривать как мягкий, гибкий остов человеческого тела, дополняющий костный остов, играющий опорную роль. Поэтому его назвали мягким скелетом человеческого тела.

38. Мышечно-фасциальные ложа кисти. Разреза при флегмонах кисти.

На ладони определяется возвышение большого пальца (thenar) и возвышение мизинца (hypothenar). Между этими возвышениями находится треугольное углубление с вершиной, обращенной проксимально (соответствует форме и расположению ладонного апоневроза).

1. Кожа ладони отличается плотностью и малой подвижностью, так как связана фиброзными перегородками с ладонным апоневрозом. Кожа богата потовыми железами, лишена волос и сальных желез.

---