Файл: 1. Топография глубокой области лица. Клетчаточные пространства, их связь с клетчаточными пространствами соседних областей.docx

116. Операции на желудке. Понятие о пилоропластике. Показания. Техника операции. Возможные ошибки и осложнения.
В настоящее время производятся три вида хирургических вмешательств при заболеваниях желудка, выполняемых в различных модификациях: резекция желудка, гастроэнтеростомия, ваготомия.
Пилоропластика - операция по исправлению сужения пилорического сфинктера. Пилорус (привратник желудка) - мышечная область, которая образует канал между желудком и кишечником. Как правило, пища легко проходит из желудка в кишечник через сфинктер.

---

Причины проведения пилоропластики

Сфинктер привратника желудка может стать суженным. Это состояние называется и может вызвать серьезные симптомы, такие как тошнота, рвота и обезвоживание. Сужение привратника может быть вызвано рубцами от язвы. Стеноз также может быть вызван нарастанием ткани, например при раке.

Возможные осложнения пилоропластики

Осложнения встречаются редко, но процедура не гарантирует отсутствие риска. Если планируется пилоропластика, нужно знать о возможных осложнениях, которые могут включать:

• 
  Кровотечение;Инфекция;Повреждение кишечника;Образование грыжи на месте разреза;Хроническая диарея.
  
• 
  Пилоропластика — операция по расширению отверстия между желудком и ДПК (двенадцатиперстной кишкой) в случае его патологического сужения — выполняется для обеспечения нормального прохождения пищи из желудка в тонкую кишку.
  
• 
  Пилоропластика по Гейнеке—Микуличу заключается в продольном вскрытии стенок желудка и ДПК на 2 см проксимальнее и дистальнее привратника и сшивании краев разреза в поперечном направлении.
  
• 
  По передней стенке желудка и двенадцатиперстной кишки проводят продольный разрез через прободное отверстие. После этого отсекают язвенный инфильтрат двумя полуовальными разрезами. На этом этапе операции хирург должен обеспечить широкое раскрытие выхода из желудка, следя за тем, чтобы длина продольного разреза по передней стенке желудка и двенадцатиперстной кишки после отсечения язвенного инфильтрата составляла не менее 6 см.
  
• 
  Продольный разрез передней стенки желудка и ДПК переводят в поперечный путем тракции за наложенные швы-держатели.
  
• 
  Для закрытия разреза накладывают первый ряд швов (непрерывный шов тонкой нитью кетгута через все слои), поверх которого выполняют второй ряд. Накладывают серозно-мышечные узловые швы без сильного натяжения тканей.
  
• 
  При пилоропластике по Финнею создают выход из желудка шире, чем при пилоропластике по Гейнеке-Микуличу. После наложения серозно-мышечных швов между передними стенками привратниковой пещеры и двенадцатиперстной кишки дугообразным разрезом, который проводят через привратник, раскрывают просвет желудка и ДПК и формируют соустье. Выполняют мобилизацию ДПК по Кохеру: нисходящую часть двенадцатиперстной кишки освобождают путем вскрытия париетальной брюшины по правому краю кишки. Узловыми серозно-мышечными швами совмещают большую кривизну привратниковой части желудка с внутренним краем ДПК. Переднюю стенку желудка и ДПК раскрывают непрерывным дугообразным разрезом, затем формируют анастомоз.
  

---

117. Понятие о врожденных, ущемлённых и скользящих паховых грыжах.Ошибки и осложнения, возникающие при хирургическом лечении грыж.

При врожденных паховых грыжах грыжевым мешком является сообщающийся с брюшной полостью незаросший влагалищный отросток брюшины, на дне которого находится яичко. Врожденные паховые грыжи всегда бывают косыми, т.е. при формировании грыжи грыжевыми воротами является глубокое паховое кольцо – входное отверстие; Поверхностное паховое кольцо – выходное отверстие. Таким образом, грыжевой мешок проходит через весь паховый канал. Семенной канатик прилегает к стенке грыжевого мешка снаружи.

При скользящих грыжах грыжевой мешок представлен частично стенкой полого органа, не покрытой висцеральной брюшиной (мочевой пузырь, слепая кишка). При наполнении мезоперитонеально расположенного органа грыжевой мешок может вернуться (ускользнуть) в брюшную полость.Ущемленная паховая грыжа (МКБ — 10 К40.3 – К 45.8) – частое осложнение, встречающееся в 10-20% от всех случаев заболевания. При этом происходит сдавливание органов брюшной полости или брюшины в грыжевых воротах, в паховом канале. Это анатомическое пространство, в котором у женщин находится круглая связка матки, а у мужчин – семенной канатик.

Существует несколько возможных осложнений грыжи. Их не следует допускать, поэтому своевременно обращайтесь к врачу.

Воспаление грыжи

Воспаление грыжи в ряде случаев происходит в результате попадания инфекции в грыжевой мешок с кожных покровов. В этом случае отмечается покраснение кожи, увеличение размеров грыжи и ощущение боли. Грыжевой мешок может быть инфицирован и изнутри в случае защемления кишки, при остром аппендиците, прободения язв кишечника и др... Источником воспламенения может стать содержимое грыжевого мешка (кишка, придатки матки, сальник

---

Закрытая или открытая травма грыжи

может произойти в случае падения, сильного удара или при попытке вправить грыжу в брюшную полость. Сразу после ушиба отмечаются припухлость, кровоизлияние, сильные боли в области грыжевого выпячивания, увеличение его размера.
Туберкулезное поражение грыжевого мешка чаще является проявлением туберкулеза брюшины.

Копростаз - это осложнение грыжи, при котором содержимым грыжевого мешка является толстая кишка, в результате чего происходит застой каловых масс.

Ущемление грыжи

Наиболее опасное и распространенное осложнение - ущемление грыжи. В начале заболевания края грыжевых ворот эластичные, но потом за счет постоянной травматизации и образования рубцовой ткани становятся грубыми, теряют гибкость. Ущемление появляется не только в случае длительно существующей грыжи.
118. Топография двенадцатиперстной кишки.

Двенадцатиперстная кишка, duodenum, подковообразно огибает головку поджелудочной железы. В ней различают четыре главные части:

1. 
    pars superior направляется на уровне I  поясничного позвонка вправо и назад и образуя изгиб вниз, flexura duodeni superior переходит в
   
2. 
    pars descendens которая спускается до III поясничного позвонка; здесь происходит второй изгиб flexura duodeni inferior и переходит в
   
3. 
   pars horizontalis, идущую впереди v.cava inferior и аорты и
   
4. 
   pars ascendens поднимающуюся до уровня I-II поясничного позвонка слева и спереди.
   

Топография.

Pars superior соприкасается с квадратной долей печени; pars descendens – с правой почкой; pars horizontalis – спереди v.,a. mesentericae superiores, сзади v. и a.cava inferior. Duodenum брыжейки не имеет и покрыта брюшиной очень частично, главным образом спереди. Таким образом, duodenum относится к экстраперитонеальным органам. При переходе pars ascendens в тощую кишку на уровне I или II поясничного позвонка образуется flexura duodenojejunalis.

Всасывательная поверхность тонкой кишки увеличивается за счет plica circulares. Складки состоят только из слизистой оболочки и подслизистой основы, tela submucosa. Кроме циркулярных складок, на слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки имеется продольная складчатость в области ampulla и продольная plica longitudinalis duodeni, расположенная на медиальной стенке нисходящей части и заканчивается papilla duodeni major. На этом сосочке открывается одним общим отверстием желчевыносящий проток печени  и выводной проток поджелудочной железы. Этим объясняется название расширения перед выходным отверстием протока – ampulla hepatopancreatica. Проксимально от papilla duodeni major находится papilla duodeni minor. В тонкой кишке имеется лимфатический аппарат. Он представлен folliculi lymphatici solitari, разбросанные по всей тонкой кишке, и folliculi lymphatici aggregari, имеющийся только в ilium.

---

Duodenum бpыжeйки нe имeeт и пoкрытa брюшинoй лишь чacтичнo, глaвным oбрaзoм cпepeди. Oтнoшeниe к брюшинe ближaйшeгo к pylorus учacткa (на прoтяжeнии oкoлo 2,5 cм) тaкoe жe, кaк и выхoднoй чacти жeлудкa. Пepeдняя пoвepхнocть pars descendens ocтaeтcя нe прикpытoй брюшинoй в ee cрeднeм учacткe, гдe pars descendens пepeсекaeтcя cпeрeди кoрнeм брыжeйки пoпeрeчнoй oбoдoчнoй кишки; рars horizontalis пoкрытa брюшинoй cпeрeди, зa иcключeниeм нeбoльшoгo yчacткa, гдe двeнaдцaтипeрcтную кишку пeрeceкaeт кoрeнь брыжeйки тoнкoй кишки, зaключaющий vasa mesenterica superiores. Taким oбpaзoм, duodenum мoжнo oтнecти к зкcтpaпepитoнeaльным oргaнaм.

Duodeпum питaeтcя из aa. pancreaticoduodenales suрeriores (из a. gastroduodenalis) и из aa. рanereaticoduodenales inferiores (из a. mesenterica suрerior). Beнoзнaя кpoвь по одноименным венам оттекает в v. portae. Лимфaтичecкиe cocуды нecут лимфy в nodi lуmphatici coeliaci et mesenterici.

Иннepвaция из вeгeтaтивнoй нeрвнoй cиcтeмы. B cтeнкe кишки pacпoлoжeны три нервных cплeтeния: пoдcepoзнoe, рleхus subserosus, мышeчнo-кишeчнoe, рleхus mуentericus, и пoдcлизиcтoe, pleхus submucosus.

Пo cимпaтичecким пyтям пeрeдaeтcя чувcтвo бoли; умeньшaeтcя пeриcтaльтикa и ceкреция. N. vagus ycиливaeт пeриcтaльтику и ceкрeцию.
119. Первичная хирургическая помощь при ранениях сердца. Операции при ишемической болезни сердца (аорто - коронарное шунтирование).

Оказание первой помощи пострадавшему от травмы При предагонии, агонии и клинической смерти – реанимация; При наличии наружного кровотечения – остановка его; Асептическая повязка на открытые повреждения; Обезболивающие средства; Иммобилизация конечностей по показаниям; При напряженном пневмотораксе – плевральная пункция; При открытом пневмотораксе – окклюзионная повязка; Транспортировка пострадавшего в клинику в положении, выбранном в связи с характером травмы.

Аортокоронарное шунтирование - это операция, которая применяется для лечения ишемической болезни сердца. Суть операции заключается в том, что хирург устанавливает шунт - обходной сосуд, в качестве которого берется, обычно, большая подкожная вена бедра, внутренняя грудная или лучевая артерия - между аортой и коронарной артерией, просвет которой сужен атеросклеротической бляшкой.

---