Файл: 1. Топография глубокой области лица. Клетчаточные пространства, их связь с клетчаточными пространствами соседних областей.docx

Нижняя ягодичная артерия, a. glutea inferior, тоньше верхней ягодичной артерии в 2—3 раза. Артерия окружена одноименными венами и ветвями нижнего ягодичного нерва, п. gluteus inferior.

В подгрушевидном отверстии этот пучок лежит кнутри от седалищного нерва и заднего кожного нерва бедра. По выходе из подгрушевидного отверстия артерия и нерв распадаются на ветви, проникающие в толщу большой ягодичной мышцы и в грушевидную мышцу, где нижняя и верхняя ягодичные артерии анастомозируют.

Половой сосудисто-нервный пучок Половой сосудисто-нервный пучок (a. et v. pudendae internae и n. pudendus) располагается в подгрушевидном отверстии наиболее медиально. По выходе из подгрушевидного отверстия половой сосудисто-нервный пучок ложится на крестцово-остистую связку, lig. sacrospinal, и ость седалищной кости, образующие верхний край малого седалищного отверстия (см. рис. 4.11). Затем пучок проходит через малое седалищное отверстие под крестцово-бу-горную связку, lig. sacrotuberale, на внутреннюю поверхность седалищного бугра. Последний входит в состав латеральной стенки седалищно-анальной ямки и покрыт внутренней запирательной мышцей и ее фасцией. Расщепление этой фасции образует так называемый канал Олькока [Alcock], в котором и проходит половой сосудисто-нервный пучок. N. pudendus в нем располагается книзу и медиально от сосудов.

Крестцовое сплетение, plexus sacralis, образовано передними ветвями V поясничного (Lv), верхних четырех крестцовых (Si—Siv) и части передней ветви IV поясничного (Lfv) спинномозговых нервов. Передняя ветвь V поясничного спинномозгового нерва, а также присоединяющаяся к нему часть передней ветви IV поясничного нерва образует пояснйчно-крестцовый ствол, truncus lumbosacralis. Он спускается в полость малого таза и на передней поверхности грушевидной мышцы соединяется с передними ветвями I, II, III и IV крестцовых спинномозговых нервов. В целом крестцовое сплетение по форме напоминает треугольник, основание которого находится у тазовых крестцовых отверстий, а вершина — у нижнего края большого седалищного отверстия, через которое из полости таза выходят наиболее крупные ветви этого сплетения. Крестцовое сплетение находится между двумя соединительнотканными пластинками. Сзади от сплетения лежит фасция грушевидной мышцы, а впереди — верхняя тазовая фасция. Ветви крестцового сплетения делятся на короткие и длинные.

Короткие ветви заканчиваются в области тазового пояса, длинные ветви направляются к мышцам

---

, суставам, коже свободной части конечности (рис. 190). Короткие ветви крестцового сплетения. К коротким ветвям крестцового сплетения относятся внутренний запирательный и грушевидный нервы, нерв квадратной мышцы бедра, верхний и нижний ягодичные нервы, а также половой нерв. Первые три нерва: 1. N. {musculi obturatdrii interni] obtura-torius internus (Liv—Si); 2. N. [musculi] piriformis (Si—Sn); 3. N. musculi quadrdti femoris (Li—Siv), направляются к одноименным мышцам через подгрушевидное отверстие.

4Верхний   ягодичный   нерв,   п. gluteus superior (Liv—Lv, Si), выходит из полости таза через надгрушевидное отверстие вместе с верхней ягодичной артерией и рядом с одноименной веной в ягодичную область, где проходит между малой и средней ягодичными мышцами (рис. 191). Иннервирует среднюю и малую ягодичные мышцы, а также мышцу, напрягающую широкую фасциюбедра.                                                                                                                                                                                                                                              5Нижний ягодичный  нерв,  п. gluteus inferior (Lv, Si—Sn), является наиболее длинным нервом среди коротких ветвей крестцового сплетения. Из полости таза этот нерв выходит через подгрушевидное отверстие вместе с одноименной артерией и рядом с веной, седалищным нервом, задним кожным нервом бедра, половым нервом. Ветви нижнего ягодичного нерва направляются к большой ягодичной мышце.

6. Половой нерв, п. pudendus (Si—Siv), покидает полость таза через подгрушевидное отверстие, огибает сзади седалищную ость и через малое седалищное отверстие входит в се-далищно-прямокишечную ямку. В седалищно-прямокишечной ямке этот нерв ложится на латеральную ее стенку, идет вперед в толще фасции, покрывающей внутреннюю запирательную мышцу, и делится на конечные ветви. В седалищно-прямокишечной ямке от полового нерва отходят: нижние прямокишечные нервы, пп. reddles inferiores, направляющиеся к наружному сфинктеру заднего прохода и к коже в области заднего прохода; промежностные нервы, nn. perineales, которые иннервируют mm. ischiocavernosus, bulbospongiosus, transversi perinei (superficialis et profundus), кожу промежности, а также кожу задней поверхности мошонки у мужчин — задние мошоночные нервы, nn. scrotdles posteriores, или больших половых губ — задние губные нервы, nn. labiates posteriores, у женщин. Конечная ветвь полового нерва — дорсальный нерв полового члена (клитора), п. dorsalis penis (clitoridis), вместе с дорсальной артерией полового члена (клитора) проходит через мочеполовую диафрагму и следует к половому члену (клитору). Этот нерв отдает ветви к пещеристым телам, головке полового члена (клитора), коже полового члена у мужчин, большим и малым половым губам у женщин, а также ветви к глубокой поперечной мышце промежности и сфинктеру уретры.

---

Длинные ветви крестцового сплетения. К длинным ветвям крестцового сплетения относятся задний кожный нерв бедра и седалищный нерв. 1Задний кожный нерв бедра, п. cutaneus femoris posterior (Si—Sin), является чувствительной ветвью крестцового сплетения. Выйдя из полости таза через подгрушевидное отверстие, нерв направляется вниз и выходит из-под нижнего края большой ягодичной мышцы примерно на середине расстояния между большим вертелом и седалищным бугром. На бедре нерв располагается под широкой фасцией, в борозде между полусухожильной и двуглавой мышцами бедра. Его ветви прободают фасцию и разветвляются в коже заднемедиальной поверхности бедра вплоть до подколенной ямки. У нижнего края большой ягодичной мышцы от заднего кожного нерва бедра отходят нижние нервы ягодиц, пп. [гг.] clunium inferiores, которые огибают край этой мышцы и иннервируют кожу ягодичной области. Промежностные ветви, rr. perineales, направляются к коже промежности. 2Седалищный    нерв,    п.    ischiadicus    (Liv — Lv), (Si—Sin), является самым крупным нервом тела человека. В его формировании принимают участие передние ветви крестцовых и двух нижних поясничных нервов, которые как бы продолжаются в седалищный нерв. В ягодичную область из полости таза седалищный нерв выходит через подгрушевидное отверстие. Далее он направляется вниз вначале под большую ягодичную мышцу, затем между большой приводящей мышцей и длинной головкой двуглавой мышцы бедра. В нижней части бедра седалищный нерв делится на две ветви: лежащую медиально более крупную ветвь — большеберцовый нерв, п. tibialis, и более тонкую латеральную ветвь — общий малоберцовый нерв, п. peroneus [fibu-Idris] communis (рис. 192). Нередко деление седалищного нерва на две конечные ветви происходит в верхней трети бедра или даже непосредственно у крестцового сплетения, а иногда в подколенной ямке. В области таза и на бедре от седалищного нерва отходят мышечные ветви к внутренней запирательной и близнецовым мышцам, к квадратной мышце бедра, полусухожильной и полуперепончатой мышцам, длинной головке двуглавой мышцы бедра и задней части большой приводящей мышцы.104. Иннервация и кровоснабжение передней стенки живота. Строение влагалища прямой мышцы живота. Трансректальные и параректальные доступы к органам брюшной полости.

Артерии передней и боковых стенок разделяются на поверхностные и глубокие. Поверхностные артерии проходят в подкожной клетчатке между двумя листками поверхностной фасции и отдают свои конечные ветки к коже, причем направление кожных сосудов соответствует линиям натяжения кожи. Поверхностные артерии в основном являются ветвями верхней и нижней надчревных, бедренных и межреберных артерий. Глубокие артерии являются основным источником кровоснабжения передней брюшной стенки.

---

Переднюю брюшную стенку можно разделить на три зоны кровоснабжения. Артериальное кровоснабжение зоны I обеспечивается из глубокой надчревной аркады, которая состоит из двух элементов: верхней надчревной артерии, идущей вниз по задней поверхности прямой мышцы живота от внутренней грудной артерии, и нижней надчревной артерии, идущей кверху в том же слое от наружной подвздошной артерии. Обе артерии отдают ветви к вышележащей прямой мышце, ее апоневрозу и в вышележащие подкожно-жировые ткани и кожу. Сосуды, продолжающиеся от зоны III, пересекают среднюю линию.

Артериальное кровоснабжение зоны II обеспечивается из системы наружной подвздошной и бедренной артерий. Поверхностные надчревная и срамная артерии поднимаются поверх фасции к подкожным тканям и коже нижнего отдела живота. В дополнение имеется поверхностная огибающая подвздошную кость артерия, отходящая напротив нижней надчревной артерии и идущая кверху и латерально по направлению к гребню подвздошной кости впереди него. Глубокая артерия, окружающая подвздошную кость, является ветвью наружной подвздошной артерии. Ее чрезмышечные перфоранты питают слои передней брюшной стенки в боковых отделах живота. Латеральные отделы живота (зона III, или фланки), кровоснабжаются из межреберных, подреберных и поясничных артерий, отходящих от грудного и брюшного отделов аорты. Эти сосуды отдают перфоранты, обеспечивающие заднюю область груди и фланки и после дугообразного прохождения – поперечные мышцы живота, затем перфорируют обе косые мышцы и идут к подкожно-жировой клетчатке и коже латеральной и передней брюшной стенки. Почти аналогично построена лимфатическая сеть, но с еще более выраженными зонами перекрытия.

Вены передней брюшной стенки также разделяют на поверхностные и глубокие. Глубокие вены сопровождают одноименные глубокие артерии. Поверхностных вен значительно больше, чем артерий. Они создают на передней брюшной стенке живота развитую венозную сеть и анастомозируют как между собой, так и с глубокими венами. Таким образом, при наличии большого количества анастомозов между указанными венами передней брюшной стенки осуществляется связь между системами верхней и нижней полых вен, а также между ними и воротной веной.

Иннервация кожи

---

 осуществляется боковыми и передними кожными ветвями межреберных нервов (от VII до XII), а в нижней трети – ветвями подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов (nn.iliohypogastricus и ilioinguinalis из поясничного сплетения); VII, VIII и IX межреберные нервы дают ветви к коже надчревной области (epigastrium), X и XI – к коже mesogastrium, XII (иначе — n.subcostalis), а также nn.iliohypogastricus и ilioinguinalis – к коже hypogastrium (рис. 3).

Поверхностные лимфатические сосуды верхней половины передней брюшной стенки, отводящие лимфу из покровов живота, впадают в подмышечные узлы, сосуды нижней половины – в паховые

!!Влагалище прямой мышцы живота, vagina т. recti abdominis, формируется апоневрозами трех широких мышц живота со стороны ее передней и задней поверхностей (рис. 127).

Строение передней и задней стенок влагалища прямой мышцы живота неодинаково. На протяжении верхнего отдела прямой мышцы, выше поперечной линии, проведенной между верхними передними подвздошными остями правой и левой сторон, апоневроз внутренней косой мышцы живота расщепляется на две пластинки - переднюю и заднюю. Передняя пластинка апоневроза вместе с апоневрозом наружной косой мышцы живота образует переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. Задняя пластинка, срастаясь с апоневрозом поперечной мышцы живота, формирует заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота.

Ниже этого уровня (на 4-5 см ниже пупка) апоневрозы всех трех широких мышц живота переходят на переднюю поверхность прямой мышцы живота и формируют переднюю стенку ее влагалища. Поэтому ниже указанной поперечной линии прямая мышца живота сзади покрыта только поперечной фасцией. Нижний край сухожильной задней стенки влагалища прямой мышцы /кивота хорошо виден со стороны брюшной полости (через брюшину) или после удаления прямой мышцы живота и носит название дугообразной линии, linea arcudta (linea semicircularis - BNA).

Ниже дугообразной линии со стороны задней своей поверхности прямая мышца живота покрыта только поперечной фасцией, позади которой располагаются забрюшинная клетчатка и брюшина. Такая анатомическая особенность строения задней стенки влагалища прямой мышцы живота непосредственно над малым тазом, по-видимому, обусловлена изменениями размеров и положения тазовых органов, которым они подвергаются при различных физиологических состояниях: смещение наполненного мочевого пузыря, матки при беременности вверх, в направлении брюшной полости, когда границы этих органов находятся на значительном расстоянии от пограничной линии таза.

---