Файл: 1. Топография глубокой области лица. Клетчаточные пространства, их связь с клетчаточными пространствами соседних областей.docx

Изобретение относится к медицине, хирургической гастроэнтерологии, может быть использовано при хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Формируют межкишечный анастомоз при резекции желудка по Брауну. В начальном отделе тощей кишки визуализируют три спазмированных участка через 10-15 минут после внутривенного введения 0,5 мл 0,1% раствора морфина гидрохлорида и при наложении межкишечного анастомоза разрез на стенке приводящей кишки выполняют на равноудаленном расстоянии от первого и второго спазмированных участков. Разрез на стенке отводящей кишки выполняют в зоне третьего спазмированного участка. Способ обеспечивает порционно-ритмичную эвакуацию из культи желудка, профилактику постгастрорезекционных синдромов.

Задачей изобретения является создание условий для порционно-ритмичной эвакуации из культи желудка через гастроэнтероанастомоз в тощую кишку, профилактика постгастрорезекционных синдромов.

Поставленная задача достигается тем, что при создании межкишечного анастомоза разрез на стенке приводящей кишки выполняют на равноудаленном расстоянии от спазмированных первого и второго сфинктеров тощей кишки, а разрез на стенке отводящей тощей кишки выполняют в зоне стойко спазмированного третьего сфинктера тощей кишки.

Способ осуществляется следующим образом.

Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Выводят желудок и толстую кишку в рану. После этого мобилизуют желудок по большой и малой кривизне в объеме 2/3 органа и затем выполняют его резекцию с использованием стандартных приемов. Затем культю двенадцатиперстной кишки закрывают одним из известных способов (по Русанову, Юдину и др.). Далее для соединения оставшейся культи желудка с тощей кишкой последнюю берут на расстоянии не менее 20-30 см от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба, складывают пополам, проводят впереди ободочной кишки.

После этого приступают к наложению желудочно-кишечного и межкишечного анастомозов. Для лучшей визуализации расположения сфинктерных зон в тощей кишки внутривенно вводят 0,5 мл - 0,1% раствор морфина гидрохлорида. После этого через 10-15 минут по спазмированным участкам в тощей кишке определяют первый, второй и третий, стойко спазмированные сфинктеры тощей кишки, которые располагаются на расстоянии 15-20 см друг от друга.

После этого накладывают желудочно-кишечный анастомоз, подшивая кишку к левым двум третям задней стенки желудка двухрядными швами стандартным способом между вторым и третьим сфинктерами тощей кишки.

---

Затем приступают к наложению межкишечного анастомоза. Для этого определяют линию межкишечного анастомоза таким образом, чтобы она располагалась на равноудаленном расстоянии между первым и вторым спазмированным сфинктерами на приводящей петле и в зоне третьего стойко спазмированного сфинктера на отводящей петле тощей кишки.

После этого параллельно линии анастомоза на 0,5 см накладывают первый ряд узловых серо-серозных швов Ламбера (задний ряд швов). Затем на стенке приводящей петли тощей кишки по линии анастомоза выполняют разрез длиной 2-3 см и вскрывают ее просвет. После этого на стенке отводящей петли тощей кишки по линии анастомоза выполняют разрез 2-3 см и вскрывают ее просвет, полностью пересекая третий стойко спазмированный сфинктер на всем протяжении. Содержимое полости кишок удаляют электроотсосом.

Далее одной нитью кетгута накладывают задний ряд непрерывных обвивных швов через все слои стенки кишки и, дойдя до угла анастомоза, переходят на переднюю его стенку, накладывая непрерывный вворачивающий шов кетгутом по Шмидену. После закрытия просвета кишки накладывают передний ряд узловых серо-серозных швов Ламбера, отступя от линии кетгутового шва на 0,5 см.

Операцию заканчивают обязательным оставлением трубки - дренажа, подведенной к культе двенадцатиперстной кишки. Дренаж выводят через отдельный прокол брюшной стенки в правой подреберной области.

Расположение анастомоза между спазмированными первым и вторым сфинктерами на приводящей петле тощей кишки и в зоне третьего стойко спазмированного сфинктера на отводящей петле тощей кишки улучшает его функциональные свойства и эвакуацию из двенадцатиперстной кишки и культи желудка. Формирование межкишечного анастомоза в зоне стойко спазмированного третьего сфинктера с его полным пересечением устраняет препятствие для продвижения пищи, ликвидирует еюностаз. Это является профилактикой расширения гастроэнероанастомоза, что обеспечивает порционно-ритмичную эвакуацию из культи желудка через гастроэнтероанастомоз в отводящую петлю тощей кишки.
114. Общие правила вскрытия и дренирования гнойников. Особенности лечения и вскрытия постинъекционных абсцессов и флегмон ягодичной области.

Основные принципы лечения хирургических инфекций, к которым относятся и инфекционные заболевания кожи и мягких тканей, постулированы еще с древних времен. В основе терапии лежит своевременное адекватное хирургическое вмешательство. Оперативное лечение поверхностно расположенных гнойников ягодичной области обычно не вызывает затруднений [5].

---

Хирург всегда следует трем принципам:

• полное иссечение всех некротических тканей;

• широкое дренирование;

• тщательный гемостаз [5].

О показаниях и тактике проведения хирургической обработки написано и сказано достаточно много. Следует лишь подчеркнуть, что без своевременной, адекватной и полноценной хирургической обработки рассчитывать на благоприятный исход лечения не представляется возможным [6, 7]. Перед операцией необходимо провести инфузионную терапию и стабилизировать гемодинамику. Все некротизированные ткани следует удалить хирургически [6, 7]. Как только состояние больного позволяет провести общую анестезию, проводится полная некрэктомия, которая предотвращает возникновение септического состояния и позволяет ликвидировать его [6, 7].

Наиболее эффективным методом лечения являются некрэктомия и применение первичного шва, ферментативного некролиза с вакуумной аспирацией раневого отделяемого через дренажи. 

Этот метод позволяет обеспечить заживление первичным натяжением у 2/3 больных. Проточно-промывной метод дренирования дает хорошие результаты у 90 % больных. Сроки полного заживления ран по сравнению со сроками заживления при открытом ведении сокращаются в 3 раза, при вторичных швах — в 2 раза. Открытое лечение приводит к вторичному инфицированию ран у каждого 3-го больного, причем в процессе лечения ран под повязкой высеваемость стафилококков уменьшается, а синегнойных палочек — возрастает. Проточно-промывное дренирование с использованием протеолитических ферментов, гипохлорита натрия служит профилактикой вторичного инфицирования. Местное лечение ран проводят на фоне общей терапии (детоксикационная терапия, лечение основного заболевания). 

Длительное и недостаточно эффективное лечение инфильтратов консервативными методами приводит к развитию тяжелых осложнений — возникновению обширных флегмон с гнойными затеками, сепсису и другим осложнениям. 

При возникновении воспалительного инфильтрата необходимо прекратить введение лекарственных веществ в эту область и провести комплекс лечебных мероприятий. Своевременное применение физиотерапевтических процедур [диадинамические токи (ДДТ), электрофорез лекарственных препаратов (гамма-глобулин, протеолитические ферменты)] чаще всего ведет к рассасыванию инфильтрата. 

Если после 3-4 сеансов физиотерапии боль не исчезает, инфильтрат не уменьшается, при УЗИ определяют жидкостное образование, показано оперативное лечение — иссечение инфильтрата с наложением первичного шва и дренирование раны или вскрытие гнойника. 

---

Пункционное лечение постинъекционных гнойных осложнений ягодичной области малоэффективно и связано с большим процентом осложнений, к которым относят образование обширных флегмон, гнойных затеков, формирование хронического абсцесса ягодичной области. 

Основные меры профилактики постинъекционных флегмон: соблюдение правил асептики во время инъекций, назначение гипертонических растворов лечебных препаратов строго по показаниям, применение иглы достаточной длины с острым срезом. К сожалению, методике и определению места внутримышечной инъекции часто не придают должного значения. 

115. Топография фасциальных футляров и сосудисто-нервных пучков голени.Доступы к передней и задней большеберцовым артериям.

Фасции свободной нижней конечности. Различают поверхностную и собственную фасции нижней конечности.

Поверхностная (подкожная) фасция хорошо выражена, тесно связана с кожей и рыхло — с собственной фасцией. Между кожей и поверхностной фасцией расположена подкожная жировая клетчатка и подкожные вены.

Собственная фасция в виде плотного футляра окружает отдельные мышцы или группы мышц и именуется в соответствии с областями.

1. Собственная фасция бедра окружает мышцы бедра со всех сторон, она называется широкой фасцией, fascia lata. На латеральной стороне бедра по строению она напоминает апоневроз и образует подвздошно-большеберцовый тракт, tractus iliotibialis. Он выполняет роль сухожилия для напрягателя широкой фасции.

Ниже медиального конца паховой связки собственная фасция имеет отверстие овальной формы, получившее название подкожной щели, hiatus saphenus. Через него проходит большая подкожная вена к месту впадения в бедренную (рис. 6.31). Край, ограничивающий отверстие, имеет полукруглые очертания и носит название серповидного края. В нем различают верхний рог, который прикрепляется к паховой связке, и нижний рог, проходящий под большой подкожной веной. При образовании бедренных грыж подкожная щель является наружным отверстием бедренного канала.

Широкая фасция образует три межмышечных перегородки, разделяющих группы мышц бедра. Они формируют четыре фиброзных и три костно-фиброзных футляра (фиброзные футляры для портняжной и тонкой мышц

---

, напрягателя широкой фасции и сосудистонервного пучка; костно-фиброзные для четырехглавой мышцы бедра, приводящих мышц и мышц задней группы).

2. Собственная фасция голени образует переднюю и заднюю меж- мышечные перегородки, которые вместе с костями голени и межкостной мембраной разделяют мышцы на три группы. При этом сзади она подразделяется на две пластинки, соответственно разграничивая сгибатели на два слоя. В результате для поверхностных мышц задней группы формируется фиброзный футляр, а для мышц передней, латеральной и глубокого слоя задней группы — отдельные костно-фиброзные футляры.

 

На уровне лодыжек фасция голени утолщается и образует удер- живатели сухожилий мышц-сгибателей, разгибателей и малоберцовых мышц. Под ними расположены каналы для сухожилий мышц голени и сосудисто-нервных пучков.


3. Собственная фасция стопы устроена аналогично фасциям кисти. На подошве она срастается с поверхностной фасцией, утолщается и образует подошвенный апоневроз.

Сосудисто-нервный пучок, состоящий из передней большеберцовой артерии и глубокого малоберцового нерва, проецируется по линии, проведенной от точки, соединяющей середину расстояния между бугристостью б/берцовой кости и головкой малоберцовой кости, к точке на середине расстояния между лодыжками.

Задняя большеберцовая артерия и большеберцовый нерв проецируется по линии, соединяющей середину ширины подколенной ямки с серединой расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием.

Малоберцовая артерия проецируется в средней и нижней третях линии, проведенной от нижнего угла подколенной ямки к латеральной лодыжке.

Большая подкожная вена и подкожный нерв проецируются по линии, соединяющей точку, расположенную на 1 поперечный палец кпереди от медиальной лодыжки, с задней поверхностью медиального мыщелка бедра.

Малая подкожная вена и медиальный икроножный нерв проецируются по линии, соединяющей латеральный край ахиллова сухожилия с нижним углом подколенной ямки.

Разрез длиной 10—12 см производят по проекционной линии, проведенной от точки, отстоящей на один поперечный палец кнутри от медиального края большеберцовой кости до середины расстояния между ахилловым сухожилием и медиальной лодыжкой. По рассечении кожи и подкожной клетчатки по желобоватому зонду разрезают собственную фасцию голени. Край икроножной мышцы с продольным направлением волокон оттягивают тупым крючком кзади). Скальпелем от большеберцовой кости отсекают волокна камбаловидной мышцы (m. soleus). Рану расширяют крючками. В ране видны задняя большеберцовая артерия с сопровождающими венами и болыпеберцовый нерв, лежащий кнаружи.

---