Файл: Лекция методы исследования в гинекологии. К методам исследования в гинекологии относятся.doc

с 2-х лет терапия эстрогенами: начинают с низких доз в тоническом режиме, чтобы сформировать вторичные половые признаки по женскому типу и увеличить матку при её гипоплазии.

потом – циклическая гормональная терапия.


ЛЕКЦИЯ № 7.

БЕСПЛОДИЕ.

Бесплодие – это неспособность зрелого организма к зачатию. Бесплодный брак – это отсутствие беременности в течение 1 года регулярной половой жизни без применения контрацептивов.

Бесплодие бывает первичное (не было ни одной беременности) и вторичное (хотя бы одна беременность была, даже эктопическая). Может быть мужское и женское бесплодие. В 50% случаев – сочетанное.

Бесплодие делят на абсолютное (отсутствие матки, яичников, яичек) и относительное (в результате лечебных мероприятий может быть зачатие).

Обследование.

В консультации «Брак и семья» или консультации по планированию семьи. Обязательно обследование обоих супругов. Порядок обследования супружеской пары сложный. Методы должны быть неинвазивные, информативные, безопасные.

Тщательный сбор анамнеза (особенно семейного):

нарушение детородной функции по женской линии;

генетические заболевания;

заболевания репродуктивной и эндокринной систем;

перенесённые инфекции, особенно в детстве, препубертатном и пубертатном периодах;

соматическая патология;

различные вредности;

У женщины специфический анамнез:

менструальная функция;

детородная функция;

половая функция.

У мужчины – наличие детей.

Необходимо выяснить:

заболевания репродуктивной системы;

травмы;

сексуальный анамнез;

количество сексуальных партнёров;

ритм, характер, регулярность половой жизни (регулярная половая жизнь – не менее 3 раз в месяц).

Общий осмотр.

Смотрим проявления нейроэндокринных нарушений:

ожирение;

росто-весовой коэффициент;

гипофизарный нанизм;

заболевания щитовидной железы;

болезнь Иценко-Кушинга;

дисфункции гонад;

синдром Шихана;

признаки евнухоидизма и др.

Синдром галактореи; гирсутизм – гиперандрогенемия; измерение конечностей, объёма грудной клетки, межвертельный размер и др. (морфограмма).

Гинекологический статус.

Сексуальное оволосение.

У мужчин:

признаки простатита, эпидидимита, варикоцеле, что снижает количество эякулята;

---

развитие наружных половых органов, размеры яичек, явления гипотрофии (генитальный инфантилизм).

У женщин:

исследование в зеркалах:

узкое, длинное влагалище;

маленький размер шейки матки – генитальный инфантилизм;

стриктуры;

заращения;

рубцовые изменения влагалища и др.

бимануально – гипоплазия матки.

На основании этих данных ставится предварительный диагноз. По нему назначается план обследования.

ОБЯЗАТЕЛЬНО ИССЛЕДОВАНИЕ СПЕРМЫ!!!

Обязательны:

тесты функциональной диагностики – базальная температура в течение 2-3 месяцев, кариопикнотический индекс – 2-3 месяца;

посткоитальный тест – выявляет иммунологическое бесплодие;

тест Куртсрока-Мюллера – материал забирается отдельно у супругов, слияние на предметном стекле;

консультация эндокринолога;

УЗИ щитовидной железы, надпочечников;

снимок черепа, турецкого седла;

компьютерная томография головы, надпочечников;

если трубное бесплодие развилось вследствие воспаления в области придатков, аппендэктомии, операции на гениталиях, приведшей к возникновению спаечного процесса, то параллельно проводят тесты функциональной диагностики;

метросальпингография;

хромосальпиногография;

эндоскопический метод – в конце обследования, так как инвазивный – гистероскопия;

диагностическое выскабливание (маточная аменорея, эндометрит).

Классификация женского бесплодия.

Условная, по патогенетическим факторам.

трубное бесплодие;

эндокринное;

иммунологическое;

перитонеальное;

вызванное гинекологическими заболеваниями;

вызванное экстрагенитальными заболеваниями;

вызванное анатомическими нарушениями;

необъяснимое.

Некоторые выделяют алиментарное и психогенное бесплодие.

Факторы, выделенные ВОЗ (их всего 22), приводящие к бесплодию (вот некоторые из них):

сексуальная дисфункция;

гиперпролактинемия;

поражение гипоталамо-гипофизарной области;

спайки в малом тазу;

эндометриоз;

туберкулёз;

системные заболевания;

ятрогенные факторы;

отсутствие причин.

Трубное бесплодие

Трубное бесплодие подразделяют на первичное (составляет 50-70%) и вторичное (до 80%). В основе развития трубного бесплодия лежит нарушение перистальтики маточных труб, и нарушение тока жидкости внутри маточных труб, которые развиваются под влиянием гормональных факторов. Выделяют две формы нарушений, приводящих к развитию трубного бесплодия:

---

1) функциональные и 2) органические.

Функциональные нарушения – при нарушении синтеза гормонов, а также после перенесённых воспалительных заболеваний придатков матки происходит повреждение реснитчатого эпителия маточных труб. Для диагностики функциональных нарушений необходимо определять пофазно уровень эстрогенов и прогестерона.

Органические нарушения:

перегиб маточной трубы;

перитубулярные спайки;

спаечный процесс в полости матки (вплоть до облитерации маточной трубы).
Органические изменения маточных труб могут развиваться вследствие таких заболеваний, как:

хламидиоз;

гонорея;

туберкулёз;

эндометриоз трубы;

после перенесённых оперативных вмешательств (развитие спаечного процесса).

Диагностика трубного бесплодия.

Анамнез.

Метросальпингография – проводится в первой фазе овариоменструального цикла. В полость матки вводят водорастворимый контраст, и делается несколько рентгеновских снимков с интервалами между ними 5-10 минут. Оценка проходимости маточных труб производится по проникновению контрастного вещества в брюшную полость. При скоплении контрастного вещества в области ампулярного отдела маточной трубы на рентгенограмме определяется булавовидное утолщение – это характерный признак гидросальпинкса. Но, при проведении метросальпингографии существует вероятность ошибочных диагнозов (при возникновении болевого синдрома развивается спазм мускулатуры маточных труб и продвижение контраста затрудняется).

Хромосальпингоскопия – красящее вещество вводят в полость матки под давлением. Краситель проникает в маточные трубы, прокрашивает их и стекает из ампулярных отделов труб в брюшную полость, следовательно, трубы непроходимы. Если труба непроходима, то видна зона окклюзии.

Сальпингоскопия – сальпингоскоп вводят между фимбриями. При проведении сальпингоскопии производится осмотр полости маточных труб, кроме того, возможно проведение катетеризации трубы, а также рассечение спаек в полости маточных труб.

Лапароскопия – является наиболее достоверным методом исследования. При лапароскопии производят оценку состояния матки, яичников, маточных труб, тазовой брюшины.

Лечение трубного бесплодия.

При функциональных нарушениях:

седативные препараты;

---

спазмолитики;

ингибиторы простагландинов;

проведение циклической гормонотерапии;

ультразвук в импульсном режиме;

электростимуляция;

электрофорез (в первичной фазе овариоменструального цикла – электрофорез с медью, а во второй – с цинком);

бальнеотерапия (лечебные ванны);

психотерапия.

При органических нарушениях:

противовоспалительная терапия;

иммунотерапия;

физиотерапия;

электрофорез;

бальнеотерапия;

грязелечение.

Хирургическое лечение. Раньше применялась лапаротомия с микрохирургией труб, но сейчас широко применяются лапароскопические операции:

сальпинголизис (пересечение спаек);

сальпингоовариолизис (производится рассечение спаек в области придатков матки);

сальпингостоматопластика;

сальпингонеостомия (если имеется окклюзия в истмическом или интрамуральном отделе маточных труб, то трубу рассекают и создают новое устье).

После проведения лапароскопических операций меньше риск развития спаечного процесса. При небольшом процессе сразу проводят хромосальпингоскопию. При обширном процессе выполняют отсроченную хромосальпингоскопию – через 6 месяцев.
Перитонеальное бесплодие.

Развитие спаечного процесса вокруг органов малого таза создаёт препятствие движению яйцеклетки в брюшной полости на дороге к ампулярному отделу маточной трубы, вследствие чего и развивается перитонеальное бесплодие. Зачастую перитонеальное бесплодие сочетается с трубным.

Факторы, способствующие развитию перитонеального бесплодия:

воспалительные процессы в органах малого таза;

пельвиоперитонит;

операции на органах малого таза;

врачебные манипуляции:

метросальпингография с использование масляного контрастного вещества ведёт к развитию асептического воспаления, в результате которого развивается спаечный процесс;

гидротубации (сейчас они уже не используются).

Диагностика.

а) анамнез; б) метросальпингография – характерно осумкованное распределение контрастного вещества по спайкам; в) лапароскопия.

Лечение перитонеального бесплодия.

Рассасывающая терапия не эффективна, поэтому применяется только хирургическое лечение – адгезиолизис.

Мужское бесплодие.

Особенность – смотрим спермограмму:

количество спермы:

в норме – 2-5 мл;

увеличение количества спермы происходит при нарушении функции дополнительных желез;

---

уменьшение количества спермы происходит при гипоандрогенемии.

количество сперматозоидов – в норме, не менее 50 млн. (нижняя граница – 20 млн.), причём подвижных сперматозоидов должно быть более 25%, а морфологически незрелых – 50%.

вязкость – должна быть нормальной;

реакция – в норме, 7,2-7,8;

количество лейкоцитов – 10 тысяч в одном мл или единицы в поле зрения;

должна отсутствовать агглютинация;

должны отсутствовать бактерии.

Патология спермограммы:

тератозооспермия;

олигозооспермия;

азооспермия;

аспермия.

Классификация мужского бесплодия.

нарушение регуляции функции яичек:

гиперпролактинемия;

нарушение синтеза ФСГ, ЛГ;

первичные нарушения в яичках:

крипторхизм;

орхит;

варикоцеле;

иммунные заболевания;

действие химических агентов;

хромосомные заболевания.

непроходимость семявыносящего протока;

патология дополнительных желез;

психогенные факторы;

нарушение полового акта:

редкие половые сношения;

применение смазочных средств;

импотенция;

гипоспадия;

ретроградная эякуляция.

---