ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 11.01.2024
Просмотров: 123
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Проблема | Цели с\в | Сестринское вмешательство | Текущая оценка | Итоговая оценка |
| Пациент не знает, как правильно пользоваться карманным ингалятором | Пациент знает, как пользоваться карманным ингалятором |
| через 30 мин | через 24 часа Пациент пользуется карманным ингалятором |
| Пациент не знает о влиянии курения на легкие при своем заболевании | 1.Пациент знает о влиянии курения на свое заболевание 2.Пациент выкуривает до 15 сигарет в день | 1.Рассказать пациенту о влиянии курения на легкие при дыхательной недостаточности 2.Дать спец. литературу, рассказывающую о влиянии курения на здоровье человека 3.Обучить пациента методам уменьшения количества выкуриваемых сигарет 4.Пригласить к пациенту врача-нарколога | 1р в день вечером (необходимо записать, сколько сигарет пациент выкурил за сутки). | Итоговая оценка через 3-4 недели. Пациент знает о вреде курения. Через 3 недели пациент уменьшил число выкуриваемых сигарет до 15 шт. |
| Пациент не умеет (не понимает, не хочет, не может самостоятельно) принимать положение, уменьшающее одышку (описать какое это положение) | Пациент умеет (понимает, хочет, может самостоятельно) принимать положение, облегчающее одышку | 1. Обучить пациента принимать положение облегчающее одышку 3.Помогать пациенту принимать необходимое положение 4. Обучить родственников помогать пациенту принять положение, облегчающее одышку. | по мере необходимости принять положение облегчающее одышку | Итоговая через 2 дня Пациент умеет (понимает, хочет, может самостоятельно) принимать положение, уменьшающее одышку |
| Пациент не умеет (не понимает, не хочет, не может самостоятельно) принимать положение, улучшающее отхождение мокроты (дренажное положение) | Пациент умеет (понимает, хочет, может самостоятельно) принимать положение, улучшающее отхождение мокроты (дренажное положение) |
2. Показать, какое дренажное положение должен принимать пациент 3. Помогать пациенту принимать дренажное положение 4. Следить за тем, чтобы пациент самостоятельно принимал дренажное положение 5. Следить за наполнением плевательницы и регулярно менять ее | 4-5 раз в день по мере необходимости принять данное положение | Через 3 дня пациент умеет (понимает, хочет, может самостоятельно) принимать положение, улучшающее отхождение мокроты (дренажное положение) |
| Пациент не умеет (не понимает, не хочет, не может самостоятельно) пользоваться плевательницей | Пациент умеет (понимает, хочет, может самостоятельно) пользоваться плевательницей | 1.Объяснить пациенту, почему необходимо пользоваться плевательницей 2.Обучить пациента пользоваться плевательницей 3.Обеспечивать пациента чистыми плевательницами 4. Следить за наполнением плевательницы | 3-4 раза в день во время смены плевательниц | Пациент умеет ( понимает, хочет, пользуется), пользоваться плевательницей через 2 дня |
| Пациент не понимает (не умеет не хочет, не может самостоятельно) необходимости регулярного приема лекарств | Пациент понимает (умеет, хочет, может самостоятельно) что лекарства надо принимать регулярно | 1.Объяснить пациенту необходимость регулярного приема лекарств. 2.Следить за регулярным приемом лекарств | 3 – 4 раза в день во время приема лекарств | Пациент принимает лекарства регулярно через 5 дней |
| Пациент не знает, как правильно принимать лекарственные средства | Пациент знает правила приема лекарств | 1.Объяснить пациенту, как правильно принимать лекарственные средства 2.Оказавать помощь при приеме лекарственных средств 3.Обеспечить пациента специальной памяткой о приеме лекарств | проводится 3 – 4 раза в день во время приема лекарств | Пациент самостоятельно правильно принимает лекарства через 4 дня. |
| Пациент боится умереть от удушья | 1.Пациент принимает положение, уменьшающее одышку 2.Пациент знает приемы самопомощи при удушье 3. Пациент уверен в том, что своевременно получит помощь | 1.Обучить пациента занимать положение, облегчающее одышку 2.Помочь пациенту занять положение, облегчающее одышку 3.Обучить родственников помощи пациенту 1.Обучить пациента приемам самопомощи при приступах удушья. 2.Обеспечить пациента памяткой о приемах самопомощи при приступах удушья 3.Обучить родственников приемам самопомощи при приступах удушья 1.Снабдить пациента средством связи 2.Заходить к пациенту в палату не менее 4х раз за ночь | не реже 4 –5 раз за ночь и 5-6 раз днем. | Пациент принимает положение, облегчающее одышку Пациент знает приемы самопомощи Пациент получает помощь своевременно |
План ухода
1. Потребность в нормальном дыхании
| Пациентка не знает (не понимает, не хочет, не может самостоятельно) технику эффективного кашля | Пациентка знает (умеет понимает, хочет, может самостоятельно) технику эффективного кашля | 1. Объяснить пациенту, почему необходимо использовать технику эффективного кашля. 2. Обучить пациента технике эффективного кашля. 3.Помогать пациенту использовать технику эффективного кашля | 4-6 р в день | Пациентка знает и использует технику эффективного кашля через 2 дня |
| Пациент не понимает необходимости (не хочет проводить) оксигенотерапии через … (маску, носовую канюлю, назальный зонд) | Пациент понимает необходимость (хочет провоить) оксигенотерапии | 1.Объяснить пациенту, для чего необходим кислород 2.Подобрать максимально удобный для пациента способ подачи кислорода 3.Следить за ходом процедуры. | не менее 5-6 раз в день | Пациент проводит оксигенотерапию |
| Пациент не знает (не понимает, не хочет, не может самостоятельно) выполнять дыхательные упражнения | Пациентка умеет (понимает, хочет, может самостоятельно) выполнять дыхательные упражнения | 1. Объяснить пациенту, почему необходимо выполнять дыхательные упражнения 2. Обучить пациента выполнять дыхательные упражнения 3.Помогать пациенту выполнять дыхательные упражнения | 4-6 раз в день | Пациент выполняет дыхательные упражнения самостоятельно через 2 дня |
| У пациента снижен аппетит из-за сильного запаха мокроты |
| 1.Создать благоприятную атмосферу во время приема пищи. 2.Предлагать пациенту любимые блюда 3. Предлагать пациенту чистить зубы после каждого отхождения мокроты 4. Предлагать пациенту полоскать ротовую полость антисептическим раствором (фурацилин, питьевая сода, слабый раствор перманганата калия) после каждого отхождения мокроты. 5. Предлагать пациенту освежать полость рта жевательной резинкой с большим содержанием мяты. 6.Взвешивать пациента 1 раз в неделю. | проводится не менее 3 раз в день, т.е. каждый прием пищи и записывается следующим образом: За день было съедено: 50% каши 100% чая 75% супа 25% пюре 100% мяса 100% овощи | Через неделю снижения массы тела нет, или масса тела отличается от идеальной на 5 % |
| Риск развития воспаления легких (у тяжелобольных пациентов или пациентов после оперативного вмешательства) | Воспаления легких не будет | Обучить дыхательным упражнениям Следить за выполнением или помогать выполнять дыхательные упражнения. | | Ежедневно не менее 2 раз в день. |
| боль в правой половине грудной клетки при глубоком дыхании | Боль уменьшится, будет беспокоить меньше |
| По необходимости Однократно По назначению врача По необходимости | Боль при глубоком дыхании беспокоит меньше |
| Больно кашлять (боль усиливается при кашле) | Боль при кашле беспокоит меньше |
| Однократно По назначению врача По необходимости Однократно | Боль при кашле не беспокоит |
| Пациент не хочет принимать дренажное положение из-за усиления боли | Пациент принимает дренажное положение |
| по необходимости 5-6- раз в день 5-6- раз в день 3 раза в день По назначению врача | Пациент принимает дренажное положение |
Протокол сестринской деятельности (обратная сторона листа)
Дата | Оценка (текущая и итоговая) и комментарии | Подпись сестры |
6. 04 02 |
| |
7. 04.02 |
| |
2. Потребность в адекватном питании и питье
| Проблема | Цели с\в | Сестринское вмешательство | Текущая оценка | Итоговая оценка |
| Пациентка употребляет мало жидкости | Пациентка употребляет достаточное количество жидкости | 1.Объяснить необходимость употреблять достаточное количество жидкости. 2.Предложить пациентке пить жидкости 1,5-2 л день (чай, кофе, мин. вода, сок не любит) 8.00-13.00 - 600мл (200мл – кофе,200мл - мин. вода, 1 яблоко) 13.00-18.00 - 600 мл. (200мл – компота,200мл – чай,1 апельсин) 18.00 - 22.00 - 300мл (200мл – кефир,1 груша ) | 5-6 раз в день | Через 1-2 дня. Пациентка употребляет достаточное количество пищи |
| Пациент не знает (не хочет, не может соблюдать) принципов рационального (адекватного, диетического) питания | 1.Пациент знает (хочет, соблюдает) принципы рационального (адекватного, диетического) питания | 1.Рассказать пациенту и родственникам о рациональном (адекватном, диетическом) питании 2.Рекомендовать литературу о рациональном (адекватном, диетическом) питании 3.Оценка соотношения роста и веса | при каждом приеме пищи | Пациент питается рационально |
| У пациента повышенная масса тела и пациент хотел бы снизить ее | 1.Вес пациентки не увеличивается 2.Вес тела у пациентки снижается 3.Масса тела не отличается от идеальной более чем на 10% (цели могут быть все три или какая-либо одна) | 1. Рассказать пациенту и родственникам о рациональном (адекватном, диетическом) питании 2.Рекомендовать литературу о рациональном (адекватном, диетическом) питании 3.Консультация диетолога, (если не назначена какая-либо диета по заболеванию) 4. Следить за количеством и качественным составом пищи 5.Определение веса 1 раз в неделю | 5 раза в день, съедает: 50% каши, 100% чая, 75% супа, 25% пюре, 100% мяса, 100% овощи | Через неделю масса тела пациента снизилась на … кг и составляет … кг |
| У пациента пониженная масса тела и пациент хотел бы увеличить ее | 1.У пациента масса тела не снижается 2.У пациента увеличивается масса тела 3.Масса тела не отличается от идеальной более чем на 10% (цели могут быть все три, или какая-либо одна) | 1.Рассказать пациенту и родственникам о рациональном (адекватном, диетическом) питании 2.Рекомендовать литературу о рациональном (адекватном, диетическом) питании 3.Консультация диетолога, (если не назначена какая-либо диета по заболеванию) 4.Предложить родственникам приносить любимые блюда в пределах назначенной диеты 5.Следить за количеством и качественным составом пищи 6.Определение веса 1 раз в неделю | 5 раза в день, съедает: 50% каши, 100% чая, 75% супа, 25% пюре, 100% мяса, 100% овощи | Через неделю масса тела пациента не изменилась и составляет … кг |
| Пациент огорчен назначением диеты | Пациент адекватно реагирует на назначение диеты | 1.Рассказать пациенту о необходимости соблюдения диеты 2.Рекомендовать литературу 3.Поговорить с родственниками о том, чтобы не приносили продуктов, не рекомендованных врачом 4.Познакомить с другими пациентами, соблюдающими такую же диету. | 3-4 раза в день | Через 3-4- дня: пациент адекватно реагирует на соблюдение диеты |
| Пациент не может самостоятельно принимать пищу и питье из-за ,,, (плохо работает правая рука, сильная слабость, боли, тремор (трясутся) рук) | 1.Пациент принимает пищу и жидкость с помощью медсестры\родственников 2.Принимает пищу и жидкость самостоятельно | 1.Обучить пить и есть левой рукой (если не работает правая) 2.Оказывать помощь при приеме пищи 3.Кормить в высоком положении Фаулера (если можно) 4.Обучить родственников кормить пациента (помогать при приеме пищи) 5.Попросить родственников принести дополнительные приспособления (стакан с крышкой и трубочной) | 5 – 8 раз в день, при каждом употреблении жидкости (записывается количество выпитой жидкости) | Через 3- 4 дня Пациент принимает пищу и жидкость самостоятельно |
| У пациента нет с собой съемных зубных протезов | Пациент пользуется съемными зубными протезами | 1. Сообщить родственникам о необходимости принести зубные протезы. 2. Проконсультироваться с врачом о назначении диеты (размельченной) | 3-4 раза в день во время приема пищи | Через 1-2 дня пациент пользуется съемными зубными протезами |
| У пациента снижен аппетит из-за сильной боли |
|
| проводится не менее 3 раз в день, За день было съедено: 50% каши 100% чая 75% супа 25% пюре 100% мяса 100% овощи | Через неделю снижения массы тела нет, или масса тела отличается от идеальной на 5 % |
Стандартный план ухода при риске обезвоживания и при неудовлетворении потребности в адекватном питании
| Проблема | Цели с\в | Сестринское вмешательство | Оценка результата. |
| (П) Обезвоживание | Пациент будет потреблять … (по назначению врача) | 1.Поддерживать потребление жидкости через рот в соответствии с рекомендациями врача 2. Регистрировать количество жидкости, введенной внутривенно и потребление через рот на карте. 3. Вводить пациенту жидкость внутривенно, если он не в состоянии потреблять жидкости через рот, в соответствии с назначенными дозами и скоростью. 4. Контролировать место внутривенного введения жидкости на предмет обнаружения признаков флебита, а в случае обнаружения воспаления вены сообщить об этом врачу, если потребуется изменение места венепункции. 5. Если жидкость вводиться внутривенно, то следить за возможной перегрузкой организма жидкостью или возможным обезвоживанием. 6. Обеспечить, чтобы пациент имел возможность прополоскать рот, чтобы у него под рукой были: лоток, полотенце, а также средства для поддержания гигиены полости рта. 7. Если пациент не в состоянии осуществлять гигиену рта самостоятельно, то оказать ему помощь в уходе за полостью рта, как это требуется. 8. Сестринский персонал, который дежурит ночью, должен заполнить карту водного баланса с учетом потребления и вывода жидкости из организма в течение 24 часов, зафиксировать данные в истории болезни и поставить в известность персонал, работающий днем, о любых обнаруженных расхождениях. | Регулярно в течении суток |
| 1. Пациент нуждается в ограничении питания через рот. 2. Пациенту требуется усиленное (или адекватное) питание после перенесенной операции. | 1. Пациент будет получать , адекватное количество пиши и его масса тела не будет снижаться (будет увеличиваться). | 1. Поддерживать ограничения в приеме пиши в течение ограниченного периода (по назначению врача) 2. Определить количество съеденной пиши при каждом приеме. 3. Уточнить вкусовые пристрастия пациента и его антипатии в отношении еды. 4. Рекомендовать членам семьи приносить в больницу еду и напитки, которые могли бы стимулировать аппетит пациента. 5. Определять массу тела пациента через ... (временные интервалы определяет врач). 6. Предложить пациенту дополнительную диету в соответствии с предварительной сестринской оценкой и врачебным диагнозом. 7. Консультация диет-сестры (диетолога) – при необходимости. | |
| Плохой аппетит | 1.У пациента масса тела не снижается 2.У пациента увеличивается масса тела 3.Масса тела не отличается от идеальной более чем на 10% (цели могут быть все три, или какая-либо одна) | 1.Рассказать пациенту и родственникам о рациональном (адекватном, диетическом) питании 2.Рекомендовать литературу о рациональном (адекватном, диетическом) питании 3.Консультация диетолога, (если не назначена какая-либо диета по заболеванию) 4.Предложить родственникам приносить любимые блюда в пределах назначенной диеты 5.Следить за количеством и качественным составом пищи 6.Определение веса 1 раз в неделю | 5 раза в день, съедает: 50% каши, 100% чая, 75% супа, 25% пюре, 100% мяса, 100% овощи |
Протокол сестринской деятельности (обратная сторона листа)
Дата | Оценка (текущая и итоговая) и комментарии | Подпись сестры |
6. 04 02 |
| |
7.04.02 |
5. на тумбочке стоит постоянно стакан с жидкостью и трубочкой для питья. | |
3. Потребность в физиологических отправлениях
| Проблема | Цели с\в | Сестринское вмешательство | Текущая | Итоговая оценка |
| Пациент отказывается принимать помощь сестры при использовании судна и мочеприемника Пациент стесняется соседей по палате при использовании судна, мочеприемника | Пациент принимает помощь сестры Пациент не стесняется соседей по палате | 1.Обеспечить возможность уединения (ширма, попросить выйти соседей по палате, накрыть одеялом) 2. Своевременно приходить на вызов 3. Своевременно опорожнять и дезинфицировать судно и мочеприемник 4. Обучить родственников помогать пациенту использовать судно и мочеприемник 5. Создать условия для самостоятельного использования судна и мочеприемника 6. Провести беседу | 5-6 раз в день при каждой подаче судна | Пациент принимает помощь сестры. |
| Пациент не знает как (не хочет, не может самостоятельно) использовать судно, мочеприемник | Пациент знает (хочет, использует самостоятельно) как пользоваться судном и мочеприемником | 1.Обучить пациента (родственников) пользоваться судном мочеприемником 2.Обеспечить возможность уединения 3. Создать условия для самостоятельного использования судна и мочеприемника 4.Своевременно приходить на вызов 5. Своевременно опорожнять и дезинфицировать судно и мочеприемник | 5-6 раз в день при каждой подаче судна | Пациент пользуется судном и мочеприемником самостоятельно через 2 часа. |
| Пациентка не пьет, достаточного кол-ва жидкости, т.к. не хочет пользоваться судном | 1.Пациентка понимает необходимость потребления достаточного количества жидкости 2.Пациентка пользуется судном самостоятельно \ с помощью сестры \ родственников 3.Пациентка адекватно реагирует на использование судна | 1.Предлагать пить достаточное кол-во жидкости до 1,5-2 л в день: 8.00-13.00 - 600 мл. (200мл – кофе, 200мл.- сока, 1 яблоко) 13.00-18.00 - 600 мл. (200мл – компота, 200мл - мин. воды, 1 апельсин) 18.00-22.00 - 300мл. (1 яблоко, 200мл – кефира) 2.Объяснить необходимость потребления достаточного количества жидкости 3.Обеспечить пациентке возможность уединения 4.Обеспечить пациентку средствами связи | 5-6 раз в день количество выпитой жидкости расписывается в протоколе сестринской деятельности | Пациентка выпивает за сутки 1,5 л жидкости Пациентка пользуется судном самостоятельно |
| Пациент недостаточно ест, т. к. не хочет пользоваться судном, мочеприемником | 1.Пациент съедает весь суточный рацион 2. Масса тела пациента не снижается 3. Масса тела не отличается от идеальной более чем на 10% | 1. Объяснить пациенту, почему необходимо съедать весь суточный рацион 2. Попросить родственников приносить любимые блюда в пределах назначенной диеты 3. Следить за количеством и качественным составом пищи 4.Определение веса 1 раз в неделю | 5 раза в день, съедает: 50% каши, 100% чая, 75% супа, 25% пюре, 100% мяса, 100% овощи | Через неделю масса тела пациента не изменилась и составляет … кг |
| (П) Риск инфекция мочевыводящих путей | 1. инфекции мочевыводящих путей нет | 1.Своевременно и правильно проводить туалет в области промежности 2.Обучиьь пациентку (или родственников) правильной технике подмывания (спереди назад) 3. посоветовать женщине, пользующейся туалетной бумагой проводить ей спереди назад 4.Напоминать (обеспечить) пациенту пить достаточное количество жидкости до 1,5-2 л в день: 8.00-13.00 - 600 мл. (200мл – кофе, 200мл.- сока, 1 яблоко) 13.00-18.00 - 600 мл. (200мл – компота, 200мл - мин.воды, 1 апельсин) 18.00-22.00 - 300мл. (1 яблоко, 200мл – кефира) 4.Обеспечить пациенту достаточно времени для мочеиспускания 5. Осуществлять правильный уход за катетером и промежностью у пациента с постоянным мочевым катетером. 6.Наблюдать за правильным расположением дренажного мешка и трубки, соединяющий мешок с катетером 7.своевременно менять (опорожнять) дренажный мешок. | 5-6 раз в день при каждом мочеиспускании | Инфекции мочевыводящих путей нет |