ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 11.01.2024
Просмотров: 113
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
| Проблема | Цели с\в | Сестринское вмешательство | Текущая оценка | Итоговая оценка |
| Пациент не может заснуть (часто просыпается) из-за того, что попал в незнакомую обстановку | Тревожность пациента уменьшится | 1. Ознакомить пациента с месторасположением туалета, сестринского поста. 2.Обеспечить средством связи с сестрой. 3.По просьбе пациента сообщить родственникам 4. Побуждать пациента выражать свое беспокойство 5.Быть готовой выслушать пациента и дать ему совет, а также оказать ему психологическую поддержку 6.Стараться обеспечить пациенту спокойную и комфортную для него окружающую обстановку, принимая во внимание его индивидуальные особенности и просьбы 7.Давать лекарственные препараты (снотворные, обезболивающие) по назначению врача 8. Убедится, что пациент осознает важность сна для скорейшего выздоровления. | через час после поступления | Пациент выспался |
| Пациент не может заснуть (часто просыпается) из-за того, что необходимо спать на больничной койке | Создать пациенту максимально комфортные условия | 1. установит оптимальную высоту кровати 2. предложить необходимое количество подушек и одеял 3. если пациент боится упасть с кровати – поставить ограничитель | Ежедневно утром | Пациент чувствует себя бодрым |
| Пациент не может заснуть (часто просыпается) из-за того, что в палате непривычный микроклимат (жарко, душно, холодно) | Микроклимат в палате привычный | 1. открыть/закрыть окно. 2. Соблюдать санитарно-гигиенические нормы 3. Дать пациенту более легкое/теплое одеяло | Ежедневно утром | Пациент выспался |
| Пациент не может заснуть (часто просыпается) из-за того, что окружающая обстановка влияет (шум, свет, темнота) на сон пациента | Окружающая обстановка комфортна | 1. Соблюдение распорядка дня в отделении: соблюдение тишины, в назначенное время выключение верхнего освещения 2. Включить/выключить местное освещение 3. Обеспечить пациента «Берушами» | Ежедневно утром | Пациент чувствует себя бодрым |
| Пациент не может заснуть (часто просыпается) из-за того, что мешает храп собственный или окружающих | Храп беспокоит меньше | 1. Перемещать пациента в другое положение при храпе 2. По согласованию с врачом перевести в другую палату 3. Обеспечить пациента «Берушами» | Ежедневно утром | Пациент выспался |
| Пациент не может заснуть (часто просыпается) из-за того, что испытывает тревожность в связи с предстоящим исследованием, операцией | Тревожность пациента уменьшится | 1. Рассказать пациенту о предстоящем исследовании 2. Дать лекарственные средства по назначению врача 3. Оказать психологическую поддержку | Утром | Пациент чувствует себя бодрым |
| Нарушение засыпания/ сна в связи с… (невозможность принять привычное положение перед сном, заняться привычной деятельностью, частым посещением туалета в ночное время, вынужденным положением и т.д.) | Цель будет звучать соответственно проблеме, например, Пациент засыпает в привычном положении Перед сном пациент занят привычной деятельностью В ночное время пациент пользуется мочеприемником Вынужденное положение не мешает засыпанию и т.д. | Сестринские вмешательства также для каждой проблемы индивидуальны: Помочь принять привычное положение Обеспечить литературой, помочь принять душ Обеспечить мочеприемником Создать максимально комфортные условия с помощью дополнительных приспособлений. | Ежедневно утром | Пациент выспался |
| Нарушение сна из-за ночной боли | Пациент высыпается, чувствует себя бодрым |
| По наз врача По необходимости Однократно Постоянно По необходимости Постоянно По необходимости | Пациент чувствует себя бодрым |
-
Потребность в сне, отдыхе
К любой проблеме в этой потребности цели могут звучать следующим образом: Пациент чувствует себя бодрым,выспавшимся
Протокол сестринской деятельности (обратная сторона листа)
Дата | Оценка (текущая и итоговая) и комментарии | Подпись сестры |
6. 04 02 | 1 В 22-00 придала положение Симса на правом боку. 2 Укрыла Валентина Александровича двумя одеялами. 3. Не будила, но помогла переместиться в 24-00. 4. Не будила, но помогла переместиться в 2-00. 5. Не будила, но помогла переместиться в 4-00. 6. Не будила, но помогла переместиться в 6-00. 7. Не будила, но помогла переместиться в 8-00. | |
7.04.02 | 1. Валентин Александрович переведен в отдельную палату. 2. В 22-00 придала положение Симса на правом боку. 3. Укрыла Валентина Александровича двумя одеялами. 4. Не будила, но помогла переместиться в 24-00. 5. Не будила, но помогла переместиться в 2-00. 6. Не будила, но помогла переместиться в 4-00. 7. Не будила, но помогла переместиться в 6-00. 8. Не будила, но помогла переместиться в 8-00. | |
8.04.02 | 1. В 22-00 придала положение Симса на правом боку. 2. Укрыла Валентина Александровича двумя одеялами. 3. Не будила, но помогла переместиться в 24-00. 4. Не будила, но помогла переместиться в 2-00. 5. Не будила, но помогла переместиться в 4-00. 6. Не будила, но помогла переместиться в 6-00. 7. Не будила, но помогла переместиться в 8-00. | |
6. Способность одеваться, раздеваться, выбрать одежду, осуществлять личную гигиену.
| Проблема | Цели с\в | Сестринское вмешательство | Текущая оценка | Итоговая оценка |
| Пациент не может самостоятельно,,,
| 1. Пациент умывается, чистит зубы, бреется, причесывается самостоятельно или с помощью сестры/родственников 2. Пациент моет руки, тело, голову, ухаживает за промежностью с помощью сестры/родственников | 1. Оценить способности пациента самостоятельно выполнять гигиенические процедуры, одеваться. 2. Помогать и обучать пациента умываться, чистить зубы, бриться, причесываться левой рукой 3. Мыть (помогать) руки перед каждым приемом пищи 4. Обтирать пациента или оказать помощь (указать какую) в принятии ванны/душа 5. Обучить родственников оказанию помощи (указать какой) 6. Мыть голову или оказывать помощь в этом (указать какую) 7. Ухаживать за протезами или оказывать помощь в этом 8. полоскать рот после каждого приема пищи 9. Ухаживать за промежностью или оказывать помощь в этом 10. Стричь ногти (помогать) на руках и ногах 11. Побуждать пациента быть более независимым в пределах своих возможностей 12.Рекомендовать родственникам приносить в больницу собственные предметы туалета и одежду, чтобы пациент мог поддерживать свою индивидуальность 13. Создать условия, чтобы пациент мог выполнять личную гигиену самостоятельно. | Однократно Ежедневно 2 раза в день В индивидуальном режиме 1 раз в день или в индивидуальном режиме В индивидуальном режиме 2 раза в день 2 раза в день 1 раз в неделю в индивидуальном режиме | Пациент … самостоятельно или с помощью сестры/родственников |
| Риск образования опрелостей в области промежности (под молочной железой) | Опрелостей нет | 1. Ухаживать за промежность (за кожей под молочной железой) утром, вечером и после подачи судна, мочеприемника 2. Ухаживать за кожей под молочной железой утром, вечером 3. Обучить родственников правильному уходу за промежностью (за кожей под молочной железой) 4. Предоставить необходимое оборудование для ухода | 2 раза в день | Опрелостей нет |
| Риск инфекция мочевыводящих путей | Инфекции мочевыводящих путей нет | 1. Ухаживать за промежность утром, вечером и после подачи судна, мочеприемника 2. Обучить родственников правильному уходу за промежностью 3. Предоставить необходимое оборудование для процедуры 4. Поощрять употребление жидкости не менее 1,5 л в день (при отсутствии противопоказаний) c9.00-13.00 -700мл; с 13.00-18.00-500 мл; с 18.00-22.00-300 мл. 5.Наблюдать за цветом, прозрачностью и запахом мочи 6.Термометрия 2 раза в день | 2 раза в день и после каждого мочеиспускания 2 раза в день 2 раза в день 4 раза в день после каждого мочеиспускания | Инфекции мочевыводящих путей нет |
| Риск инфицирования слизистой полости рта, сухие (потрескавшиеся) губы | Инфицирования полости рта нет | 1. Осуществлять уход за зубами и полостью рта (или зубными протезами) 2. Убедиться, что у пациента есть все необходимое оборудование 3. Обучить родственников ухаживать за зубами и полостью рта (или зубными протезами) 4. Предлагать полоскать рот после каждого приема пищи 5. Смазывать губы гигиенической помадой | 2 раз в день, за зубными протезами 1 раз вечером Однократно 2 раза в день 5 раз в день 4 раза в день | Инфицирования полости рта нет |
| Риск появления трещин в областях с сухой кожей | Трещин нет | 1. Наблюдать за состоянием кожи 2. Осуществлять гигиену кожи 3. Рекомендовать пользоваться увлажняющим кремом | 1 раз в день | Трещин нет |
| Пациент не может самостоятельно сменить одежду (указать какую) | Пациент может самостоятельно (с помощью сестры, родственников) сменить одежду | 1. Оказать помощь в смене одежде 2. Обучить пациента самостоятельно менять одежду ( с помощью специальных приспособлений, левой руки) 3. Обучить родственников технике смены рубашки | Ежедневно утром | Пациент переодевается самостоятельно |
| Проблема | Цели с\в | Сестринское вмешательство | Текущая оценка | Итоговая оценка |
| Риск образование пролежней | Пролежней нет | 1. Профилактика пролежней по рекомендованному плану (смотрите потребность в движении) 2. Обмывать следующие участки кожи: (перечислить те участки, которые указаны в первичной оценке) | Ежедневно утром | Пролежней нет |
| Пролежни (указать величину, стадию и локализацию) | 1. Пролежней нет 2. Пролежни уменьшатся 3. Пролежни не увеличиваются 4. Новых пролежней нет | / степень тяжести: • Биооклюзионные повязки • солкосерил-мазь (по назначению врача) // степень тяжести: Перед обработкой пролежня: • дезодорирование раны при помощи салфеток с активированным углем; •дезодорирование помещения с помощью дезодоранта, содержащего хлорофилл (или цветочный запах); • воздушные фильтры для освежения воздуха. Промывание пролежня большим количеством физиологического раствора или дистиллированной воды. /// и IV степени тяжести: •лечение хирургическое: вскрытие полости с последующей дезинфекцией и удалением омертвевших тканей. Для удаления отслоившейся некротической массы — ферментные препараты (например, ируксол). Солкосерил (по назначению врача) в/м или в/в, местно (гель) для улучшения обменных процессов и ускорения регенерации тканей | Ежедневно утром | 1. Пролежней нет 2. Пролежни уменьшились 3. Пролежни не увеличились 4. Новых пролежней нет |
| 1. (п) Риск инфицирования пролежня. 2. Неприятный запах от пролежней, вызывающий дискомфорт | 1. Инфицирования нет 2. Пациент и окружающие не ощущают неприятного запаха и связанного с этим дискомфорта. | Повязка на рану (для предупреждения инфекции и неприятного запаха): • в последние слои повязки можно помещать пластины с активированным древесным углем; •можно использовать готовые повязки, содержащие хлорофилл; • по возможности закреплять повязку бумажной липкой лентой (она не очень стягивает и сдвигает слои тканей, легче снимается, позволяет коже дышать). | Ежедневно утром | Инфицирования нет |
| Пациент из-за боли самостоятельно не может осуществлять личную гигиену, сменить одежду | Пациент осуществляет личную гигиену, менять одежду с помощью сестры |
| По назначению врача По необходимости Однократно 2 раза в день По индивидуальной программе По индивидуальной программе Однократно По индивидуальной программе | Пациент осуществляет личную гигиену, смену одежды с помощью сестры |
Протокол сестринской деятельности (обратная сторона листа)
Дата | Оценка (текущая и итоговая) и комментарии | Подпись сестры |
6. 04 02 | 1. Попросила жену Валентина Александровича принести электробритву. 2. Вымыла промежность в 21-30. 3. Вымыла ноги и намазала кремом для ног в 21-45. 4. Помогала и обучала В.А умываться, бриться и причесываться левой рукой. Обучение прошло успешно. 5. Провела профилактику пролежней по рекомендуемому плану 6. Провела общее обтирание тела. 7. Мыла руки В.А. перед едой. | |
7.04.02 | 1. Помогала и обучала В.А. умываться, бриться и причесываться левой рукой. Делает это пока недостаточно хорошо. 2. В 8-00 провела обтирание Валентина Александровича. 3. Вымыла промежность в 8-00. 4 Помогала сменить рубашку и носки в 8-15 5. Обучала жену помогать при бритье. 6. Вымыла ноги и намазала кремом для ног. 7. Провела профилактику пролежней по рекомендуемому плану. 8. Вымыла промежность после подачи судна. 9. Осуществила уход за зубными протезами в 21-00 10. У В.А. есть все необходимое для ухода за зубными протезами. 11. После каждого приема пищи предлагала прополоскать водой полость рта. 12. Мыла руки В.А. перед едой 13. Вымыла промежность в 21-30. 14. Помогала сменить рубашку и носки в 21-30 | |
8.0402 | 1. Помогала и обучала В.А. умываться, бриться и причесываться левой рукой. В.А. научился делать это самостоятельно. 2. В 8-00 провела обтирание кожи В.А. 3. Вымыла промежность 8-00. 4. Вымыла голову В.А. и провела обтирание тела. 5. Вымыла ноги и намазала кремом для ног. 6. Провела профилактику пролежней по рекомендуемому плану. 7. Вымыла промежность после подачи судна. 8. Убедилась в том, что жена В А. умеет ухаживать за зубными протезами 9. После каждого приема пищи предлагала полоскать полость рта водой. 10. Обучала В.А. самостоятельно снимать и надевать рубашку с помощью левой руки и сменила носки. 11. Обучала жену В.А. технике смены рубашки и носков. 12. Вымыла промежность в 21-30. 13. Мыла руки В.А. перед едой | |
7. Способность поддерживать нормальную температуру тела
| Проблема | Цели с\в | Сестринское вмешательство | Оценка результата. | |
| Не может оказать себе помощь во время озноба | Помощь будет оказана сестрой \ родственниками | 1. Измерение температуры тела. 2. Рекомендовать пациенту удобно лечь, тепло укрыться, дать грелку 3. Обеспечить горячим питьем. | 2 раза в день, по рекомендации врача чаще Однократно По мере необходимости | |
| Во втором периоде лихорадке могут быть следующие проблемы: 1. Не может (не понимает необходимости) самостоятельно укрыться более легким одеялом, сменить одежду 2. Не может самостоятельно обеспечить себя питьем (не хочет пить, не понимает необходимости) 3. Снижение массы тела 4.Не понимает (не хочет соблюдать) правил питания при лихорадке 5. Не может самостоятельно соблюдать личную гигиену 6. Не может самостоятельно осуществить физиологические отправления. 7. Риск травматизации | 1.Температура тела будет снижаться. 2. Укроется (поймет необходимость) одеялом с помощью сестры\родственников 3. Будет пить до 2 литров жидкости в день 3. Снижения массы тела нет (если лихорадочное состояние длится несколько дней). 4. Понимает (соблюдает) диету при лихорадке 5. Соблюдает личную гигиену с помощью сестры, родственников 6. Осуществляет физиологические отправления с помощью сестры 7. Травмы не будет. | 1. Измерение температуры тела через ... (временные интервалы определяются врачом) и регистрация результатов. 2. Рекомендовать х/б постельное белье и одежду. 3. Рекомендовать (следить за выполнением) ограничение физической активности (режим активности - по назначению врача). 4. Рекомендовать (осуществлять) все процедуры увеличивающие теплоотдачу (пузырь со льдом, холодный компресс, вентилятор, обтереть кожу губкой, обертывание во влажную простынь). 5. Рекомендовать (при необходимости обеспечить) пить до 2л жидкости в день (при отсутствии противопоказаний, определяемых врачом) (указать точное количество жидкости по часам в течение дня). 6. Рекомендовать адекватное количество пиши (при необходимости - кормление и определение количества съеденной пиши). 7. Определять массу тела (при длительной лихорадке). 8. При необходимости - осуществлять помощь в личной гигиене (Описать какую). 9. Оказывать помощь при физиологических отправлениях (описать какую) 10. Контролировать количество мочи. 11. Контролировать режим дефекации. 12. Вводить лекарственные средства по назначению врача. 13. Консультация врача при любом ухудшении состояния и самочувствия пациента. 14. Обеспечить безопасную окружающую среду. | Однократно Не менее 5-6 раз в день По мере необходимости Не менее 5 раз в день Не менее 5 раз в день 1 раз в неделю 2 раза в день Не менее 5 раз в день При каждом мочеиспускании 1 раз в день Однократно | |
| При литическом снижении температуры могут возникнуть следующие проблемы: 1. Пациент не понимает необходимости (не соблюдает, не хочет) постепенного расширения двигательной активности 2. Пациент не понимает необходимости (не соблюдает, не хочет) соблюдать диету, рекомендованную при лихорадке | 1.Пациент понимает необходимость постепенного расширения двигательной активности 2. Пациент соблюдает диету, рекомендованную при лихорадке | 1. Рекомендовать пациенту расширение режима активности. 2. Поощрять потребность в самоуходе. 3. Рекомендовать родственникам продукты питание, которые можно передавать пациенту. | По индивидуальному графику | |
| При критическом снижении температуры могут возникнуть следующие проблемы: 1. Высокий риск травмы 2. невозможность самостоятельно сменить постельное/нательное белье 3.Невожможность самостоятельно обеспечить себя достаточным количествам питья и т.д. | Нет осложнений, связанных с критическим снижением температуры. | 1. Изменение температуры тела. 2. Консультация врача. 3. Перемещение пациента в положение на спине с приподнятым ножным концом кровати 4. Контролировать гемодинамические показатели (пульс, АД). 5. Контролировать состояние кожи (влажность, цвет). 6. Разъяснение пациенту необходимости всех проводимых ему мероприятий. 7. Дать возможность пациенту задать любые вопросы относительно изменения его состояния. 8. Выполнить процедуры, обеспечивающие сохранение тепла (укрывание, теплое питье): 9. Введение лекарственных средств, назначенных врачом. 10. Помощь в осуществлении личной гигиены, после улучшения самочувствия. | | |