МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Кафедра акушерства та гінекології


Н.Г.Ізбицька, С.П.Онопченко
ВАГІТНІСТЬ ТА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ:

КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ

Навчальний посібник

для самостійної роботи студентівV-VIкурсів

медичного факультету та лікарів-інтернів

акушерів-гінекологів

Запоріжжя

2015

Затверджено на засіданні Центральної методичної Ради ЗДМУ

Протокол № від 2015р.
Автори:

Н.Г. Ізбицька – доцент кафедри акушерства та гінекології Запорізького державного медичного університету.

С.П.Онопченко – асистент кафедри акушерства та гінекології Запорізького державного медичного університету.
Рецензенти:

Г.І.Резніченко - професор кафедри акушерства та гінекології Державного

закладу «Запорізька медична академія післядипломної

освіти МОЗ України» доктор медичних наук, професор,

Заслужений лікар України;

Д.Є.Барковський –доцент кафедри акушерства, гінекології та репродуктивної

медицини факультету післядипломної освіти ЗДМУ,

доктор медичних наук, доцент.

Ізбицька Н.Г., Онопченко С.П.
«Вагітність та цукровий діабет: клініка, діагностика та лікування»: навчальний посібник для самостійної роботи студентів V-VI курсів медичного факультету та лікарів-інтернів акушерів-гінекологів, ендокринологів, неонатологів /Н.Г. Ізбицька, С.П.Онопченко.-Запоріжжя: ЗДМУ, 2015.- 80 с.
Підручник з акушерства, яким можуть користуватись як студенти старших курсів, так і лікарі-інтерни для поглиблення знань з теми відповідно до навчального плана та відведених годин. Самостійна робота над посібником дозволить краще орієнтуватись у різноманітті ендокринної патології та нормативних документів МОЗ України. На це спрямовані матеріали, які викладені в навчальному посібнику. Посібник може бути корисним і для практичних лікарів акушерів-гінекологів, неонатологів.
ЗМІСТ

Стор.

Список скорочень---------------------------------------------------------------4

Вступ-------------------------------------------------------------------------------5-6

Особливості обміну речовин в організмі здорової вагітної жінки----6-8

Класифікація цукрового діабету (ВООЗ)-----------------------------------8-13

Планування вагітності у жінок з цукровим діабетом І та ІІ типів-----13-15

---

Механізм розвитку гестаційного цукрового діабету---------------------16-18

Клініка та перебіг цукрового діабету при вагітності---------------------18-19

Особливості перебігу вагітності у жінок з цукровим діабетом--------20-26

Ведення вагітності у хворих на цукровий діабет І та ІІ типів----------27-31

Ведення пологів у хворих на цукровий діабет І та ІІ типів-------------31-35

Ускладнення перебігу пологів------------------------------------------------35-36

Ускладнення цукрового діабету----------------------------------------------36-45

Лікування-------------------------------------------------------------------------45-46

Ведення вагітності у хворих на гестаційних діабет----------------------47-50

Постнатальний догляд та інтенсивна терапія новонароджених-------51-75

Матеріали для самостійного контролю-------------------------------------75-79

контрольні запитання--------------------------------------------------------75-76

перелік практичних навичок-----------------------------------------------76

ситуаційні задачі-------------------------------------------------------------76-77

тестові завдання--------------------------------------------------------------77-78

Бібліографія----------------------------------------------------------------------79-80

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ЦД – цукровий діабет

ІЗЦД – інсулінзалежний цукровий діабет

ІНЦД – інсуліннезалежний цукровий діабет

ГЦД – гестаційний цукровий діабет

НвА1с – глікозилірований гемоглобін

ДФ – діабетична фетопатія

ЦНС – центральна нервова система

ВЖК – вільні жирові клітини

ТТГ – тест толерантності до глюкози

АГ – артеріальна гіпертензія

СТГ – соматотропний гормон

КЛС – кислотно-лужний баланс

РДС – респираторний дистрес - синдром

ППТ – постійний позитивний тиск на вдосі

СДППТ – самостійне дихання під постійним позитивним тиском

ШВЛ – штучна вентиляція легень

НВ – неінвазивна вентіляція легень

ІКД – інсулін короткої дії


І. ВСТУП

Соціально-економічна, політична напруженість сучасного життя, складні екологічні умови ведуть до збільшення кількості вагітних з екстрагенітальною патологією, рівень якої за останні роки в Україні збільшився в декілька разів. В наступний час питання організації охорони здоров'я матері та дитини при цукровому діабеті (ЦД), як хронічному прогресуючому захворюванні, набуває особливо важливого значення. Захворюваність на ЦД в останні десятиріччя має тенденцію до збільшення. На Україні розповсюдженість ЦД складає 2,4%, в Європі хворіють біля 4% населення. Чисельність хворих на ЦД збільшується вдвічи кожні 12-15 років, що дозволяє говорити про епидемію ЦД серед дорослого населення, вразивши 175 млн. мешканців планети. В структурі ЦД 90-95% складають хворі на ЦД ІІ типу. По різним данним від 1 до 14% усіх вагітностей ускладнюються гестаційним діабетом. В Україні серед вагітних ЦД діагностують у 2-3% від загальної кількості вагітних.

---

Значний зріст захворюваності на ЦД, прогресуюче збільшення кількості пологів у цієї категорії хворих при збереженні високої перинатальної смертності та захворюваності їх дітей, дозволяє віднести цих вагітних та їх дітей до групи високої ступені ризику, а проблема охорони здоров'я хворої на ЦД матері з виключно акушерської перетворилася в проблему загальномедичну. Це в свою чергу доводить про необхідність участі в рішенні цієї проблеми цілої низки медичних служб та перегляду органіаційних принципів надання лікувальної та профілактичної допомоги таким хворим. В организації охорони здоров'я хворих на ЦД матерів та їх дітей повинні бути виділені 3 етапи:

І – диспансерне спостереження за жінками з ЦД до вагітності;

ІІ – створення злагодженої системи ведення вагітності та пологів при ЦД (акушер та ендокринолог);

ІІІ – організація диспансерного спостереження за дітьми, які народилися від хворих на ЦД та їх профілактичне лікуання.

У взаємовідношеннях ЦД та вагітності є два аспекта: вплив вагітності на перебіг ЦД та вплив ЦД на перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду.

Цукровий діабет – синдром хронічної гіперглікемії, який зумовлений абсолютною чи відносною інсуліновою недостатністю, що призводить до порушення усіх видів метаболізму та ураженню судин (ангіопатії), нервів (нейропатії) багатьох органів і тканин, особливо очей, нирок, нервової та серцево-судинної систем.
ІІ. ОСОБЛИВОСТІ ОБМІНУ РЕЧОВИН В ОРГАНІЗМІ ЗДОРОВОЇ ВАГІТНОЇ ЖІНКИ

Для того, щоб зрозуміти механізми розвитку гестаційного діабета, доцільно розглянути особливості перебігу метаболічних процесів в організмі здорової жінки на тлі фізіологічної вагітності. Ці особливості обумовлені виникшею необхідністю забезпечити плід, який розвивається, енергетичними та пластичними субстратами, які відносяться, в першу чергу, до обміну вуглеводів та ліпідів. Вагітність супроводжується значними змінами секреції інсуліну та других гормонів, які приймають участь в регуляції обміну речовин. Тому у здорових жінок в період вагітності відмічається:

- у зв'язку з надходженням глюкози до плода рівень її в сироватці крові знижується до 3,05-3,6 ммоль/л;

- підвищення рівня глюкози після прийому їжи;

- підвищення рівня інсуліну плазми натще та після прийому їжи;

---

- зниження чутливості тканин до інсуліну;

- гіпертрофія та гіперплазія β-клітин підшлункової залози;

- активація ліполіза.

Таким чином, на початковому етапі у здорової жінки вагітність створює умови «посиленого голодування», в результаті чого починають використовуватися альтернативні джерела енергії, оскільки глюкоза інтенсивно використовується плодом та організмом матері. Цими альтернативними джерелами є ліпіди (жири) – у крові збільшується кількість тригліцеридів, вільних жирних кислот, рівень кетонів в декілька разів перевищує їх звичайну кількість.

У другій половині вагітності, не дивлячись на все ще низький рівень глікемії надще, з'являються діабетогенні фактори:

1. 
   в цей період плацента виробляє діабетогенні плацентарні гормони – плацентарний лактоген, естрогени, прогестерон;
   
2. 
   активізується гіпофізарно-надниркова система – збільшуються рівні адренокортикотропного гормона, кортизола (контрінсулярна дія), соматотропного гормона;
   
3. 
   посилюється деградація інсуліна плацентарними ферментами;
   
4. 
   з'являється інсулінрезістентність.
   

У зв'язку зі збільшенням кількості контрінсулярних діабетогенних факторів та появою інсулінрезістентності здорова підшлункова залоза повинна адаптуватися до цих умов посиленням секреції інсуліна. У випадку генетичної схильності та фенотипових факторів ризику стан фізіологічної інсулінрезистентності може визивати порушення вуглеводного обміну, сприяє розвитку гестаційного ЦД. За патогенетичними механізмами гестаційний ЦД ближче до ЦД ІІ типу, оскільки його розвиток пов'язаний з інсулінрезистентністю, яка притаманна вагітності, коли збільшена потреба в інсуліні перевищує функціональні можливості β -клітин.

Таким чином, можна виділити наступні особливості метаболічних процесів в організмі вагітної жінки:

• 
  відсутність проникнення інсуліну від матірі до плода через плаценту;
  
• 
  безперешкоджуване проникнення глюкози з кровотока матері в кровоносну систему плода на протязі всієї вагітності;
  
• 
  наявність фізіологічної інсулінрезістентності в організмі вагітної жінки;
  
• 
  зниження при вагітності нормальних значень глікемії. зокрема «натще»;
  
• 
  зміна потреби в інсуліні на протязі вагітності.
  

ІІІ. Класифікація цукрового діабету (ВООЗ, 1999)

ЦД І типу (обумовлений деструкцією або втрарою β-клітин підшлункової залози, яка зазвичай приводить до абсолютної інсулінової недостатності):

---

А.Аутоімунний.

Б.Ідіопатичний.

ЦД ІІ типу ( з переважною резистентністю до інсуліну та відносною інсуліновою недостатністю або з переважним дефектом секреції інсуліна з інсулінрезистентністю або без неї).

ЦД вагітних (виникає під час вагітності).

1. Тип:

- тип 1;

- тип 2.

2. Ступінь тяжкості:

- легкий;

- середній;

- тяжкий.

3. Стан компенсації:

- компенсація;

- субкомпенсація;

- декомпенсація.
Серед порушень вуглеводного обміну у вагітних розрізняють:

I – передгестаційний ЦД (виник до вагітності), який може бути:

- цукровим діабетом І типу інсулінозалежним(ІЗЦД);

- цукровим діабетом ІІ типуінсулінонезалежним(ІНЦД);

Частіше всього зустрічається ІЗЦД. Захворювання, як правило, виявляють у дівчаток ще в дитинстві, в період статевого созрівання. ІЗЦД у вагітних відрізняється значною лабільністю та хвилеподібним перебігом захворювання. Характерною особливістю ІЗЦД у вагтних є зростання симптомів цукрового діабету, ранній розвиток ангіопатій (практично у половини вагітних), схильність до кетоацидозу.

ІНЦД зустрічається у жінок старшого віку (після 30 років), і він протікає менш тяжко.

Діагностика
Діагноз ЦД-1 ставиться на підставі клінічної симптоматики та/або критеріїв, визначених ВООЗ.

Діагноз	Час визначення глюкози в крові	Концентрація глюкози, ммоль/л
		Цільна кров		Плазма
		Венозна	Капілярна	Венозна
Норма	Натще Через 2 год. після ТТПГ	> 3,3 < 5,5 < 6,7	> 3,3 < 5,5 < 7,8	> 4,0 < 6,1 < 7,8
Цукровий діабет	Натще Через 2 год. після ТТПГ або випадкове визначення глікемії в будь-який час доби, незалежно від прийому їжі	>6,1 >10,0	>6,1 >11,1	>7,0 >11,1
Порушена толерантність до глюкози	Натще Через 2 год. після ТТПГ	> 6,1 >16,7 < 10,0	>6,1 >7,8 < 11,1	>7,0 >7,8 < 11,1
Порушена глікемія натще	Натще Через 2 год. після ТТПГ	>5,6 > 6,1< 6,7	>5,6 >6,1< 7,8	> 6,1 >7,0< 7,8

---

Смотрите также файлы

• Введение Краткая характеристика предприятия.docx

• Тип номера федеральный.pdf

• Урок 1 Что изучает география материков и океанов Цель урока.doc

• Двигатель внутреннего сгорания.docx

• Бюджетное профессиональное образовательное учреждение Вологодской области Великоустюгский медицинский колледж имени Н. П.doc