Файл: Навчальний посібник для самостійної роботи студентів v vi курсів.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 11.01.2024
Просмотров: 660
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТКафедра акушерства та гінекологіїН.Г.Ізбицька, С.П.Онопченко ВАГІТНІСТЬ ТА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ:КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯНавчальний посібникдля самостійної роботи студентівV-VIкурсівмедичного факультету та лікарів-інтернівакушерів-гінекологівЗапоріжжя2015Затверджено на засіданні Центральної методичної Ради ЗДМУПротокол № від 2015р. Автори:Н.Г. Ізбицька – доцент кафедри акушерства та гінекології Запорізького державного медичного університету.С.П.Онопченко – асистент кафедри акушерства та гінекології Запорізького державного медичного університету.Рецензенти: Г.І.Резніченко - професор кафедри акушерства та гінекології Державного закладу «Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України» доктор медичних наук, професор, Заслужений лікар України;Д.Є.Барковський –доцент кафедри акушерства, гінекології та репродуктивноїмедицини факультету післядипломної освіти ЗДМУ,доктор медичних наук, доцент. Ізбицька Н.Г., Онопченко С.П.«Вагітність та цукровий діабет: клініка, діагностика та лікування»: навчальний посібник для самостійної роботи студентів V-VI курсів медичного факультету та лікарів-інтернів акушерів-гінекологів, ендокринологів, неонатологів /Н.Г. Ізбицька, С.П.Онопченко.-Запоріжжя: ЗДМУ, 2015.- 80 с. Підручник з акушерства, яким можуть користуватись як студенти старших курсів, так і лікарі-інтерни для поглиблення знань з теми відповідно до навчального плана та відведених годин. Самостійна робота над посібником дозволить краще орієнтуватись у різноманітті ендокринної патології та нормативних документів МОЗ України. На це спрямовані матеріали, які викладені в навчальному посібнику. Посібник може бути корисним і для практичних лікарів акушерів-гінекологів, неонатологів.ЗМІСТСтор.Список скорочень---------------------------------------------------------------4Вступ-------------------------------------------------------------------------------5-6Особливості обміну речовин в організмі здорової вагітної жінки----6-8Класифікація цукрового діабету (ВООЗ)-----------------------------------8-13Планування вагітності у жінок з цукровим діабетом І та ІІ типів-----13-15
Механізм розвитку гестаційного цукрового діабету---------------------16-18Клініка та перебіг цукрового діабету при вагітності---------------------18-19Особливості перебігу вагітності у жінок з цукровим діабетом--------20-26Ведення вагітності у хворих на цукровий діабет І та ІІ типів----------27-31Ведення пологів у хворих на цукровий діабет І та ІІ типів-------------31-35Ускладнення перебігу пологів------------------------------------------------35-36Ускладнення цукрового діабету----------------------------------------------36-45Лікування-------------------------------------------------------------------------45-46Ведення вагітності у хворих на гестаційних діабет----------------------47-50Постнатальний догляд та інтенсивна терапія новонароджених-------51-75Матеріали для самостійного контролю-------------------------------------75-79контрольні запитання--------------------------------------------------------75-76перелік практичних навичок-----------------------------------------------76ситуаційні задачі-------------------------------------------------------------76-77тестові завдання--------------------------------------------------------------77-78Бібліографія----------------------------------------------------------------------79-80ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬЦД – цукровий діабетІЗЦД – інсулінзалежний цукровий діабетІНЦД – інсуліннезалежний цукровий діабетГЦД – гестаційний цукровий діабетНвА1с – глікозилірований гемоглобінДФ – діабетична фетопатія ЦНС – центральна нервова системаВЖК – вільні жирові клітиниТТГ – тест толерантності до глюкозиАГ – артеріальна гіпертензіяСТГ – соматотропний гормонКЛС – кислотно-лужний балансРДС – респираторний дистрес - синдромППТ – постійний позитивний тиск на вдосіСДППТ – самостійне дихання під постійним позитивним тискомШВЛ – штучна вентиляція легеньНВ – неінвазивна вентіляція легеньІКД – інсулін короткої діїІ. ВСТУП Соціально-економічна, політична напруженість сучасного життя, складні екологічні умови ведуть до збільшення кількості вагітних з екстрагенітальною патологією, рівень якої за останні роки в Україні збільшився в декілька разів. В наступний час питання організації охорони здоров'я матері та дитини при цукровому діабеті (ЦД), як хронічному прогресуючому захворюванні, набуває особливо важливого значення. Захворюваність на ЦД в останні десятиріччя має тенденцію до збільшення. На Україні розповсюдженість ЦД складає 2,4%, в Європі хворіють біля 4% населення. Чисельність хворих на ЦД збільшується вдвічи кожні 12-15 років, що дозволяє говорити про епидемію ЦД серед дорослого населення, вразивши 175 млн. мешканців планети. В структурі ЦД 90-95% складають хворі на ЦД ІІ типу. По різним данним від 1 до 14% усіх вагітностей ускладнюються гестаційним діабетом. В Україні серед вагітних ЦД діагностують у 2-3% від загальної кількості вагітних.
Значний зріст захворюваності на ЦД, прогресуюче збільшення кількості пологів у цієї категорії хворих при збереженні високої перинатальної смертності та захворюваності їх дітей, дозволяє віднести цих вагітних та їх дітей до групи високої ступені ризику, а проблема охорони здоров'я хворої на ЦД матері з виключно акушерської перетворилася в проблему загальномедичну. Це в свою чергу доводить про необхідність участі в рішенні цієї проблеми цілої низки медичних служб та перегляду органіаційних принципів надання лікувальної та профілактичної допомоги таким хворим. В организації охорони здоров'я хворих на ЦД матерів та їх дітей повинні бути виділені 3 етапи:І – диспансерне спостереження за жінками з ЦД до вагітності;ІІ – створення злагодженої системи ведення вагітності та пологів при ЦД (акушер та ендокринолог);ІІІ – організація диспансерного спостереження за дітьми, які народилися від хворих на ЦД та їх профілактичне лікуання.У взаємовідношеннях ЦД та вагітності є два аспекта: вплив вагітності на перебіг ЦД та вплив ЦД на перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду. Цукровий діабет – синдром хронічної гіперглікемії, який зумовлений абсолютною чи відносною інсуліновою недостатністю, що призводить до порушення усіх видів метаболізму та ураженню судин (ангіопатії), нервів (нейропатії) багатьох органів і тканин, особливо очей, нирок, нервової та серцево-судинної систем.ІІ. ОСОБЛИВОСТІ ОБМІНУ РЕЧОВИН В ОРГАНІЗМІ ЗДОРОВОЇ ВАГІТНОЇ ЖІНКИДля того, щоб зрозуміти механізми розвитку гестаційного діабета, доцільно розглянути особливості перебігу метаболічних процесів в організмі здорової жінки на тлі фізіологічної вагітності. Ці особливості обумовлені виникшею необхідністю забезпечити плід, який розвивається, енергетичними та пластичними субстратами, які відносяться, в першу чергу, до обміну вуглеводів та ліпідів. Вагітність супроводжується значними змінами секреції інсуліну та других гормонів, які приймають участь в регуляції обміну речовин. Тому у здорових жінок в період вагітності відмічається:- у зв'язку з надходженням глюкози до плода рівень її в сироватці крові знижується до 3,05-3,6 ммоль/л;- підвищення рівня глюкози після прийому їжи;- підвищення рівня інсуліну плазми натще та після прийому їжи;
- зниження чутливості тканин до інсуліну;- гіпертрофія та гіперплазія β-клітин підшлункової залози;- активація ліполіза.Таким чином, на початковому етапі у здорової жінки вагітність створює умови «посиленого голодування», в результаті чого починають використовуватися альтернативні джерела енергії, оскільки глюкоза інтенсивно використовується плодом та організмом матері. Цими альтернативними джерелами є ліпіди (жири) – у крові збільшується кількість тригліцеридів, вільних жирних кислот, рівень кетонів в декілька разів перевищує їх звичайну кількість.У другій половині вагітності, не дивлячись на все ще низький рівень глікемії надще, з'являються діабетогенні фактори:
А.Аутоімунний.Б.Ідіопатичний.ЦД ІІ типу ( з переважною резистентністю до інсуліну та відносною інсуліновою недостатністю або з переважним дефектом секреції інсуліна з інсулінрезистентністю або без неї).ЦД вагітних (виникає під час вагітності).1. Тип:- тип 1;- тип 2.2. Ступінь тяжкості:- легкий;- середній;- тяжкий.3. Стан компенсації:- компенсація;- субкомпенсація;- декомпенсація.Серед порушень вуглеводного обміну у вагітних розрізняють:I – передгестаційний ЦД (виник до вагітності), який може бути:- цукровим діабетом І типу інсулінозалежним(ІЗЦД);- цукровим діабетом ІІ типуінсулінонезалежним(ІНЦД);Частіше всього зустрічається ІЗЦД. Захворювання, як правило, виявляють у дівчаток ще в дитинстві, в період статевого созрівання. ІЗЦД у вагітних відрізняється значною лабільністю та хвилеподібним перебігом захворювання. Характерною особливістю ІЗЦД у вагтних є зростання симптомів цукрового діабету, ранній розвиток ангіопатій (практично у половини вагітних), схильність до кетоацидозу.ІНЦД зустрічається у жінок старшого віку (після 30 років), і він протікає менш тяжко. ДіагностикаДіагноз ЦД-1 ставиться на підставі клінічної симптоматики та/або критеріїв, визначених ВООЗ.
Механізм розвитку гестаційного цукрового діабету---------------------16-18Клініка та перебіг цукрового діабету при вагітності---------------------18-19Особливості перебігу вагітності у жінок з цукровим діабетом--------20-26Ведення вагітності у хворих на цукровий діабет І та ІІ типів----------27-31Ведення пологів у хворих на цукровий діабет І та ІІ типів-------------31-35Ускладнення перебігу пологів------------------------------------------------35-36Ускладнення цукрового діабету----------------------------------------------36-45Лікування-------------------------------------------------------------------------45-46Ведення вагітності у хворих на гестаційних діабет----------------------47-50Постнатальний догляд та інтенсивна терапія новонароджених-------51-75Матеріали для самостійного контролю-------------------------------------75-79контрольні запитання--------------------------------------------------------75-76перелік практичних навичок-----------------------------------------------76ситуаційні задачі-------------------------------------------------------------76-77тестові завдання--------------------------------------------------------------77-78Бібліографія----------------------------------------------------------------------79-80ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬЦД – цукровий діабетІЗЦД – інсулінзалежний цукровий діабетІНЦД – інсуліннезалежний цукровий діабетГЦД – гестаційний цукровий діабетНвА1с – глікозилірований гемоглобінДФ – діабетична фетопатія ЦНС – центральна нервова системаВЖК – вільні жирові клітиниТТГ – тест толерантності до глюкозиАГ – артеріальна гіпертензіяСТГ – соматотропний гормонКЛС – кислотно-лужний балансРДС – респираторний дистрес - синдромППТ – постійний позитивний тиск на вдосіСДППТ – самостійне дихання під постійним позитивним тискомШВЛ – штучна вентиляція легеньНВ – неінвазивна вентіляція легеньІКД – інсулін короткої діїІ. ВСТУП Соціально-економічна, політична напруженість сучасного життя, складні екологічні умови ведуть до збільшення кількості вагітних з екстрагенітальною патологією, рівень якої за останні роки в Україні збільшився в декілька разів. В наступний час питання організації охорони здоров'я матері та дитини при цукровому діабеті (ЦД), як хронічному прогресуючому захворюванні, набуває особливо важливого значення. Захворюваність на ЦД в останні десятиріччя має тенденцію до збільшення. На Україні розповсюдженість ЦД складає 2,4%, в Європі хворіють біля 4% населення. Чисельність хворих на ЦД збільшується вдвічи кожні 12-15 років, що дозволяє говорити про епидемію ЦД серед дорослого населення, вразивши 175 млн. мешканців планети. В структурі ЦД 90-95% складають хворі на ЦД ІІ типу. По різним данним від 1 до 14% усіх вагітностей ускладнюються гестаційним діабетом. В Україні серед вагітних ЦД діагностують у 2-3% від загальної кількості вагітних.
Значний зріст захворюваності на ЦД, прогресуюче збільшення кількості пологів у цієї категорії хворих при збереженні високої перинатальної смертності та захворюваності їх дітей, дозволяє віднести цих вагітних та їх дітей до групи високої ступені ризику, а проблема охорони здоров'я хворої на ЦД матері з виключно акушерської перетворилася в проблему загальномедичну. Це в свою чергу доводить про необхідність участі в рішенні цієї проблеми цілої низки медичних служб та перегляду органіаційних принципів надання лікувальної та профілактичної допомоги таким хворим. В организації охорони здоров'я хворих на ЦД матерів та їх дітей повинні бути виділені 3 етапи:І – диспансерне спостереження за жінками з ЦД до вагітності;ІІ – створення злагодженої системи ведення вагітності та пологів при ЦД (акушер та ендокринолог);ІІІ – організація диспансерного спостереження за дітьми, які народилися від хворих на ЦД та їх профілактичне лікуання.У взаємовідношеннях ЦД та вагітності є два аспекта: вплив вагітності на перебіг ЦД та вплив ЦД на перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду. Цукровий діабет – синдром хронічної гіперглікемії, який зумовлений абсолютною чи відносною інсуліновою недостатністю, що призводить до порушення усіх видів метаболізму та ураженню судин (ангіопатії), нервів (нейропатії) багатьох органів і тканин, особливо очей, нирок, нервової та серцево-судинної систем.ІІ. ОСОБЛИВОСТІ ОБМІНУ РЕЧОВИН В ОРГАНІЗМІ ЗДОРОВОЇ ВАГІТНОЇ ЖІНКИДля того, щоб зрозуміти механізми розвитку гестаційного діабета, доцільно розглянути особливості перебігу метаболічних процесів в організмі здорової жінки на тлі фізіологічної вагітності. Ці особливості обумовлені виникшею необхідністю забезпечити плід, який розвивається, енергетичними та пластичними субстратами, які відносяться, в першу чергу, до обміну вуглеводів та ліпідів. Вагітність супроводжується значними змінами секреції інсуліну та других гормонів, які приймають участь в регуляції обміну речовин. Тому у здорових жінок в період вагітності відмічається:- у зв'язку з надходженням глюкози до плода рівень її в сироватці крові знижується до 3,05-3,6 ммоль/л;- підвищення рівня глюкози після прийому їжи;- підвищення рівня інсуліну плазми натще та після прийому їжи;
- зниження чутливості тканин до інсуліну;- гіпертрофія та гіперплазія β-клітин підшлункової залози;- активація ліполіза.Таким чином, на початковому етапі у здорової жінки вагітність створює умови «посиленого голодування», в результаті чого починають використовуватися альтернативні джерела енергії, оскільки глюкоза інтенсивно використовується плодом та організмом матері. Цими альтернативними джерелами є ліпіди (жири) – у крові збільшується кількість тригліцеридів, вільних жирних кислот, рівень кетонів в декілька разів перевищує їх звичайну кількість.У другій половині вагітності, не дивлячись на все ще низький рівень глікемії надще, з'являються діабетогенні фактори:
-
в цей період плацента виробляє діабетогенні плацентарні гормони – плацентарний лактоген, естрогени, прогестерон; -
активізується гіпофізарно-надниркова система – збільшуються рівні адренокортикотропного гормона, кортизола (контрінсулярна дія), соматотропного гормона; -
посилюється деградація інсуліна плацентарними ферментами; -
з'являється інсулінрезістентність.
-
відсутність проникнення інсуліну від матірі до плода через плаценту; -
безперешкоджуване проникнення глюкози з кровотока матері в кровоносну систему плода на протязі всієї вагітності; -
наявність фізіологічної інсулінрезістентності в організмі вагітної жінки; -
зниження при вагітності нормальних значень глікемії. зокрема «натще»; -
зміна потреби в інсуліні на протязі вагітності.
А.Аутоімунний.Б.Ідіопатичний.ЦД ІІ типу ( з переважною резистентністю до інсуліну та відносною інсуліновою недостатністю або з переважним дефектом секреції інсуліна з інсулінрезистентністю або без неї).ЦД вагітних (виникає під час вагітності).1. Тип:- тип 1;- тип 2.2. Ступінь тяжкості:- легкий;- середній;- тяжкий.3. Стан компенсації:- компенсація;- субкомпенсація;- декомпенсація.Серед порушень вуглеводного обміну у вагітних розрізняють:I – передгестаційний ЦД (виник до вагітності), який може бути:- цукровим діабетом І типу інсулінозалежним(ІЗЦД);- цукровим діабетом ІІ типуінсулінонезалежним(ІНЦД);Частіше всього зустрічається ІЗЦД. Захворювання, як правило, виявляють у дівчаток ще в дитинстві, в період статевого созрівання. ІЗЦД у вагітних відрізняється значною лабільністю та хвилеподібним перебігом захворювання. Характерною особливістю ІЗЦД у вагтних є зростання симптомів цукрового діабету, ранній розвиток ангіопатій (практично у половини вагітних), схильність до кетоацидозу.ІНЦД зустрічається у жінок старшого віку (після 30 років), і він протікає менш тяжко. ДіагностикаДіагноз ЦД-1 ставиться на підставі клінічної симптоматики та/або критеріїв, визначених ВООЗ.
| Діагноз | Час визначення глюкози в крові | Концентрація глюкози, ммоль/л | ||
| Цільна кров | Плазма | |||
| Венозна | Капілярна | Венозна | ||
| Норма | Натще Через 2 год. після ТТПГ | > 3,3 < 5,5 < 6,7 | > 3,3 < 5,5 < 7,8 | > 4,0 < 6,1 < 7,8 |
| Цукровий діабет | Натще Через 2 год. після ТТПГ або випадкове визначення глікемії в будь-який час доби, незалежно від прийому їжі | >6,1 >10,0 | >6,1 >11,1 | >7,0 >11,1 |
| Порушена толерантність до глюкози | Натще Через 2 год. після ТТПГ | > 6,1 >16,7 < 10,0 | >6,1 >7,8 < 11,1 | >7,0 >7,8 < 11,1 |
| Порушена глікемія натще | Натще Через 2 год. після ТТПГ | >5,6 > 6,1< 6,7 | >5,6 >6,1< 7,8 | > 6,1 >7,0< 7,8 |