Значний ацидоз (рН артеріальної/капілярної крові < 7,2).

• 
  Клінічна ефективність корекції ацидозу у новонароджених дітей не доведена рандомізованими дослідженнями, однак це втручання є загально прийнятою клінічною практикою у випадках значної ацидемії.
  
• 
  У всіх випадках діагностованого ацидозу насамперед важливо вжити лікувальних заходів, спрямованих на ліквідацію причини порушення кислотно-лужного стану.
  

• 
  Корекція порушень гомеостаза;
  
• 
  Сувора підтримка оптимальних умов навколишного середовища;
  
• 
  Антибіотикотерапія (при наявності показань до її призначення):
  

• 
  Наявність стійких (довше кількох годин) дихальних розладів важкого ступеня або зростання важкості дихальних розладів є показанням до призначення антибіотиків.
  
• 
  В якості стартової антибіотикотерапії рекомендовано використовувати комбінацію напівсинтетичного пеніциліну й аміноглікозиду. Антибактеріальна терапія повинна тривати щонайменше до моменту виключення наявності інфекційного захворювання або протягом щонайменше 10-14 днів у разі його підтвердження.
  
• 
  До призначення антибіотиків з дотриманням вимог стерильності забирають 0,5-1,0 мл крові з периферичної вени (артерії) на бактеріологічне дослідження.
  
• 
  Після отримання результатів бактеріологічного дослідження оптимізують антибактеріальну терапію.
  
• 
  За станом новонародженої дитини спостерігають в умовах лікарні щонайменше протягом 24 години після відміни антибіотиків.
  

Поруч з клінічним спостереженням лікарю необхідно щоденно конролювати наступні показники:

1. 
   Масу тіла дитини;
   
2. 
   Цукор крові (перше визначення його рівня роблять з пуповинної крові, яка бралася при народженні, потім через 2 години і в продовж перших двох діб життя через 4 години). В наступні дні життя (до 6 дня) цукор крові визначають щоденно, одноразово перед годуванням дитини. Контрольне визначення цукру крові проводиться одноразово к кінцю другого тижня життя та перед випискую з пологового будинку.
   
3. 
   Клінічний аналіз крові, гематокрит, показники КЛС, рівень електролитів (К, Na, Ca) та загальний білок крові визначають в першу добу життя. При наявності відхилень від норми аналізи проводять повторно.
   
4. 
   Білірубін крові визначають при наявності у дитини жовтяниці шкіряних покровів.
   
5. 
   Бактеріологічне обстеження дитини проводиться відразу при потраплянні дитини в дитяче відділення (висіви меконія, слизу з зіва та носа та поверхні слухового проходу).
   
6. 
   Для оцінки стану дитини, яка має при народженні оцінку за шкалою Апгар нижче 7 балів, а також для контроля за лікуванням важливо (при наявності відповідної апаратури) використовувати моніторний контроль за частотою серцебиття, дихання, артеріального тиску, температурою тіла, величинами напруги кисню в тканинах та вуглекислого газу.
   

---

Приміщення, де проходять пологи, повинне бути забезпечено кувезом. Пуповину перетискають не раніше, ніж через 1 хвилину після народження в положенні дитина нижче рівня плаценти (для уникнення гіпо- та гіперволемії). Після чого дитину слід промокнути обережними рухами, використовуючи для цього завчасно прогрітими, сухими, стерильними пелюшками. Обсушування у цей момент відіграє роль початкової тактильної стимуляції.

Потім дитину поміщають в кувез і відразу переводять у дитяче відділення.

У разі відсутності самостійного дихання, наявності судорожних дихальних рухів (дихання типу гаспінг) або зниженого (відсутнього) м′язового тонусу слід негайно:

• 
  перетиснути і перерізати пуповину;
  
• 
  у недоношуваних дітей швидко декілька разів «відтискають» кров, що міститься у пуповині, в напрямку до дитини;
  
• 
  санація верхніх дихальних шляхів за потребою гумовою грушею, або стерильним одноразовим катетером, електровідсмоктувачем.
  

Черговий неонатолог здійснює постійне спостереження за новонародженим з перших хвилин життя незалежно від його стану та оцінки за шкалою Апгар.

Одним з важливих моментів виходжування дітей від хворих на ЦД матерів є сувора підтримка оптимальної температури навколишнього середовища та оксигенотерапія. Усі недоношувані діти, навіть якщо у них зразу після народження немає наявних ознак гіпоксемії, повинні в перші дні життя знаходитися у закритих кувезах. Ректальну температуру дитини в межах 36-37⁰С удається підтримувати при температурі повітря в кувезі 30-32⁰С. Для дітей, які народилися на 33-34, а також на 35-37 тижні вагітності температура повітря в кувезі повинна бути 33-35⁰С. Вільне положення в кувезі, постійна температура та оптимальна вологість повітря (70-90%) в сполученні з підвищенною оксигенацією (подача кисню 2-4 літри за хвилину) сприяють позитивній дії на функціонально незрілу дитину. При появі у дітей з поверхневим та частим диханням ознак гіпоксемії можна збільшити подачу кисню в кувез до 8-10 літрів за хвилину, а при неефективності слід застосувати постійний позитивний тиск на видосі (ППТ).

• 
  Адекватна оксигенотерапія:
  

Порівняльна характеристика основних методів оксигенотерапії, що застосовують у новонароджених дітей

Вид обладнання	Переваги	Недоліки
Носові канюлі/ катетер	Швидкість потоку - 0,25-2,0 л/хв	Відсутня можливість вимірювання FiO2 – необхідне обладнання для контролю
	Можливість тривалого застосування	Необхідні спеціальні назальні канюлі
	Можливі коливання FiO2 0,21-0,5
	Можливість зволоження і зігрівання дихальної суміші
	Необмежена можливість спостереження і годування дитини
Кисневий намет*	Швидкість потоку > 3 л/хв	Можливі перевитрати кисню
	Можливі коливання FiO2 0,21-0,9
	Можливість точного вимірювання FiO2
	Можливість зволоження і зігрівання дихальної суміші

---

*- рекомендується також для новонароджених дітей, які мають ризик розвитку ретинопатії (< 32-34 тижні скоригованого віку).

Методика самостійного дихання під постійним позитивним тиском (СДППТ)

Загальні положення

• 
  Методика самостійного дихання під постійним позитивним тиском (СДППТ) – це метод лікування дихальної недостатності у новонароджених дітей, який дозволяє створити і підтримати постійний позитивний тиск у дихальних шляхах, забезпечуючи їх прохідність, запобігаючи спаданню альвеол і поліпшуючи альвеолярну оксигенацію.
  
• 
  Своєчасне використання сучасних систем СДППТ дозволяє розпочати ефективну дихальну підтримку новонародженої дитини, уникаючи інвазійних процедур (інтубації трахеї і ШВЛ), а також може зменшувати тривалість подальшої кисневої терапії. У недоношених новонароджених дітей з РДС застосування методики СДППТ порівняно з використанням кисневої терапії не лише зменшує потребу проводити штучну вентиляцію легень (ШВЛ), але й смертність.
  
• 
  Застосування цього методу лікування дихальної недостатності є особливо ефективним на початкових стадіях розвитку захворювання легень у новонароджених, які здатні самостійно дихати, незалежно від терміну гестації.
  

• 
  Застосування методики СДППТ забезпечує:
  

1. 
   поліпшення оксигенації (підвищення SpO₂ і РаО₂, зменшення ціанозу);
   
2. 
   зменшення задишки і рефракцій;
   
3. 
   ліквідацію або зменшення кількості апное;
   
4. 
   нормалізацію частоти серцевих скорочень.
   

• 
  Оскільки принцип методики СДППТ полягає у використанні позитивного ефекту утруднення власного видиху дитини, призначення седативних препаратів є небезпечним і вимагає особливої обережності.
  

Основні показання до застосування методики СДППТ

• 
  Підсилена робота дихання внаслідок зменшеного дихального об’єму (ДО):
  

1. 
   тахіпное (> 60 за 1 хв), за рахунок якого новонароджена дитина намагається підтримати ДО, скорочуючи тривалість видиху;
   
2. 
   втягнення податливих ділянок нижньої частини грудної клітки і грудини, які свідчать за зменшення ДО;
   
3. 
   стогін на видиху, що створює позитивний тиск у дихальних шляхах.
   

---

• 
  Зменшений ДО, зниження прозорості легеневих полів, ателектази, набрякові зміни у легенях за даними рентгенографії.
  

• 
  Дихальна підтримка після екстубації трахеї.
  
• 
  Апное недоношених.
  
• 
  Початкова дихальна підтримка новонароджених з дуже малою масою тіла відразу після народження.
  

Основні протипоказання до застосування методики СДППТ як початкового методу дихальної підтримки

• 
  Наявність показань до інтубації і ШВЛ:
  

1. 
   відсутність самостійного дихання;
   
2. 
   нездатність новонародженого підтримати SpO₂ > 88 % або РаО₂ > 50 мм рт. ст., незважаючи на FiO₂ > 60 %; РаCО₂ > 60 мм рт. ст. і рН < 7,25.
   

• 
  Аномалії верхніх дихальних шляхів (атрезія хоан, “вовча” паща, трахео-езофагальна нориця тощо).
  

• 
  Діафрагмальна грижа.
  
• 
  Синдроми витоку повітря.
  

• 
  Природжені вади серця зі зменшеним легеневим кровотоком (тетрада Фалло, стеноз легеневої артерії).
  
• 
  Значні порушення гемодинаміки (прогресивна артеріальна гіпотензія, стійка брадикардія).
  

Типові параметри методики, що використовуються у новонароджених дітей

• 
  Швидкість потоку дихальної суміші регулюється в межах 6 - 15 л/хв залежно від маси тіла новонародженої дитини і системи СДППТ, що використовується. Тиск у відкритих системах залежить від величини потоку. Для напіввідкритих систем швидкість потоку, що незначно перевищує 6 л/хв., як правило, є достатньою. Збільшення «роботи дихання» дитини в цьому випадку (зростання частоти дихань, підсилення ретракцій тощо) може свідчити за недостатню швидкість потоку.
  
• 
  Початковий показник частки кисню в дихальній суміші (FiO₂) не повинен перевищувати 40 %.
  
• 
  Величина позитивного тиску СДППТ може змінюватись у межах від + 3 до + 10 см водн. ст. Тиск +3 см водн. ст. доцільно застосовувати в екстремально недоношених новонароджених дітей у фазі припинення дихальної підтримки.
  

Неінвазивна вентиляція легень

• 
  Неінвазивна вентиляція легень (НВ) – це режим допоміжної (назальної) вентиляції легень, що забезпечує створення позитивного тиску (штучний вдих) у ДШ упродовж дихального циклу з додатковим періодичним збільшенням тиску без використання ендотрахеальної трубки.
  

---

1. 
   Додаткове періодичне збільшення тиску (штучний вдих) у ДШ може бути синхронізованим із самостійним диханням дитини або асинхронним залежно від системи неінвазійної вентиляції, що використовується.
   

1. 
   НВ забезпечує СДППТ з додатковими штучними вдихами під позитивним тиском, що може бути особливо важливим для новонароджених з рецидивними апное.
   
2. 
   Порівняно із СДППТ НВ забезпечує створення більшого ДО, підвищуючи внутрішньолегеневий тиск під час штучних вдихів і стимулюючи фізіологічні рефлекси, спрямовані на досягнення цього ефекту.
   

• 
  Показання до неінвазивної вентиляції легень.
  

1. 
   Можливо використання як початкового режиму ШВЛ у недоношених новонароджених дітей з РДС.
   
2. 
   Дихальна підтримка після екстубації. Синхронізована НВ є ефективнішою порівняно зі звичайним СДППТ у профілактиці повторної інтубації недоношених новонароджених, яких попередньо лікували за допомогою ШВЛ з приводу захворювання легень .
   
3. 
   Апное недоношених новонароджених дітей.
   

• 
  Техніка застосування неінвазивної вентиляції легень.
  

1. 
   НВ застосовують за допомогою носових канюль, трубок (кінець яких може розташовуватись у носі або носоглотці) або назальних масок, які використовують для СДППТ.
   
2. 
   НВ може застосовуватись у синхронному і асинхронному режимах. Останній з них забезпечується будь-яким вентилятором для новонароджених дітей. Для використання синхронізованої вентиляції потрібні спеціальні тригерні пристрої (абдомінальна капсула тиску або спеціальний датчик потоку, що може працювати за наявності значного витоку газової суміші через ніс і відкритий рот).
   

• 
  Параметри неінвазивної вентиляції легень.
  

1. 
   Якщо НВ використовують після екстубації, максимальний тиск на вдиху виставляють на 2 - 4 см водн. ст. більше, ніж безпосередньо перед екстубацією; бажано, щоб реальний тиск на вдиху був не менше 12 і не перевищував 16 см водн. ст.; позитивний тиск наприкінці видиху » 5 - 7 см водн. ст.; частота вентиляції – 10 - 25 за 1 хв, тривалість вдиху – 0,4 - 0,5 с.
   
2. 
   У новонароджених дітей з апное і незначними змінами у легенях можна застосовувати тиск на вдиху 10 - 12 см водн. ст. і наприкінці видиху – 4 - 6 см водн. ст.
   

При нарастанні цианозу шкіряних покровів, задухи, гіпоксемії, гіперкапнії, ацидозу, появи апное - слід провести інтубацію трахеї, застосувати ППТ через інтубаційну трубку і вирішити питання про перевод дитини на штучну вентиляцію легень з позитивним тиском на видосі.

---

Смотрите также файлы

• Введение Краткая характеристика предприятия.docx

• Тип номера федеральный.pdf

• Урок 1 Что изучает география материков и океанов Цель урока.doc

• Двигатель внутреннего сгорания.docx

• Бюджетное профессиональное образовательное учреждение Вологодской области Великоустюгский медицинский колледж имени Н. П.doc