Файл: Учебное пособие Саратов 2015.pdf

99
(разрыв или тромбоз сосуда, повреждение нерва и др.). Один помощник, захватив обеими руками стопу лежащего на спине больного, производит вытяжение по оси нижней конечности, второй - удерживая бедро за нижнюю треть, осуществляет противотягу. Хирург, надавливая на проксимальный отдел голени в направлении, противоположном смещению, производит вправление вывиха. Вправление сопровождается щелкающим звуком и появлением свободных движений в коленном суставе. После вправления на месяц накладывают циркулярную гипсовую повязку с поясом и стопой в физиологическом положении нижней конечности (сгибание в коленном суставе до 10°). После вправления подвывиха голени фиксацию ноги можно осуществить задней гипсовой шиной со стопой до верхней трети бедра на 3-
4 недели. Затем фиксацию прекращают, назначают массаж, лечебную физкультуру, тепло. Трудоспособность восстанавливается через 1 1
/
2
- 2 месяца.
ВЫВИХИ НАДКОЛЕННИКА
Вывихи надколенника (luxatio patellae) встречаются редко. Они составляют в среднем 0,5% всех вывихов и происходят, как правило, в результате прямой травмы - ушиба надколенника при падении на согнутое колено или удара непосредственно по какому-либо из краев надколенника. Вывих может быть полным и неполным. Принято различать боковые вывихи надколенника
(кнаружи или кнутри), вертикальные(вокруг продольной оси) и книзу
(надколенник попадает между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей). Практическое значение имеет наиболее часто встречающийся вывих надколенника кнаружи. Он возникает от удара по внутреннему краю надколенника при одновременном отклонении голени кнаружи и резком сокращении четырехглавой мышцы бедра. При этом происходит продольный разрыв капсулы сустава и смещение надколенника кнаружи. При сравнительном осмотре больного отмечается необычное выпячивание по наружной поверхности поврежденного коленного сустава. В то же время контур надколенника на обычном месте не определяется, сустав как бы уплощен. Нога слегка согнута в коленном суставе, имеется отклонение голени кнаружи (genu valgum). При ощупывании коленного сустава определяется резкая болезненность, надколенник выявляется по наружной поверхности,
при исследовании слегка подвижен. Активные движения в коленном суставе невозможны. Диагноз уточняется по рентгенограммам, снятым в двух проекциях.
Лечение. Вправление свежих травматических вывихов надколенника возможно только при полном расслаблении четырехглавой мышцы бедра. С этой целью применяют наркоз. Больного укладывают на стол на спину. Для облегчения вправления ногу полностью разгибают в колейном суставе и сгибают в тазобедренном до 100-90°. В таком положении ногу удерживает помощник. Хирург осуществляет давление на надколенник и вправляет его.
Ногу после вправления фиксируют в положении полного разгибания задней гипсовой шиной со стопой и до ягодичной складки в течение 3 недель. С 10-го дня назначают массаж четырехглавой мышцы бедра, а спустя 3 недели - лечебную физкультуру и тепло. Трудоспособность восстанавливается через

100 месяц. Нередко после вправления вывиха надколенника при повторных травмах развивается привычный вывих. Од может возникнуть вследствие невыдерживания срока фиксации ноги после вправления. Привычный вывих надколенника, так же как несвежие и застарелые вывихи с нарушением функции нижней конечности, подлежит оперативному лечению.
Производят одну из трех наиболее распространенных операций:
1) перемещение места прикрепления собственной связки надколенника кнутри (операция Вредена);
2) ослабление наружного апоневротического растяжения и одновременная фиксация надколенника выкроенным фасциальным лоскутом, предотвращающим возможность смещения надколенника кнаружи (операция
Ситенко);
3) перемещение через надколенник выкроенной с внутренней стороны апоневротической полосы и ушивание ее между краями наружного апоневротического разреза (операция Крогиуса).
После операции конечность в течение 3недель фиксируют циркулярной гипсовой повязкой с поясом и стопой. Затем назначают физио-функциональный комплекс лечения. Трудоспособность восстанавливается через 1 ½ - 2 месяца.

101 присоединяется резко увеличенная пятка.
Лечение. Вправление подтаранного вывиха стопы производят под наркозом. Хирург осуществляет вытяжение за стопу и надавливание в направлении, противоположном смещению стопы. После вправления на 3-4 недели накладывают циркулярную гипсовую повязку с хорошо отмоделированным продольным сводом стопы. Затем назначают массаж, теплые ванны, лечебную физкультуру, ходьбу с помощью костылей и дозированную нагрузку. Обязательно пользование вкладкой-супинатором в течение полугода.
Трудоспособность восстанавливается через 1 ½ - 2 месяца.
Вывихи плюсневых костей в суставе Лисфранка
Эти вывихи встречаются сравнительно редко. Различают вывих всей плюсны и отдельных плюсневых костей, преимущественно первой. Смещения могут быть кнаружи, кнутри, к тылу и в подошвенную сторону. В клинической практике в основном встречаются вывихи кнаружи и к тылу. Нередко вывихи сочетаются с переломами основания одной из плюсневых костей, чаще II или V, или костей предплюсны – I или II клиновидной кости.
Основным клиническим признаком вывиха плюсневых костей является деформация: передний отдел стопы расширен, поперечный размер ее увеличен.
В свежих случаях, когда отек еще не успел развиться, а также в несвежих случаях, когда он уже исчез, можно увидеть ступенькообразную возвышенность на тыле стопы. Продольный и поперечный своды уплощены.
Движения в голеностопном суставе сохранены, но болезненны, в суставах пальцев ограничены.
Рентгенограмма в двух проекциях облегчает диагностику.
Лечение. Вправление не всегда удается. Производят его под наркозом.
Один помощник фиксирует задний отдел стопы с голеностопным суставом, второй - осуществляет вытяжение за передний отдел стопы, придавая ей положение подошвенного сгибания. Хирург нажимает на плюсну в направлении, противоположном ее смещению, а второй помощник при этом старается придать переднему отделу стопы положение тыльного отклонения.
После вправления накладывают циркулярную гипсовую повязку до коленного сустава в положении стопы по отношению к голени под прямым углом.
Тщательно моделируют продольный свод стопы. В дальнейшем ведение больного такое же, как и при подтаранном вывихе стопы. При неудавшемся вправлении, а также при несвежих и застарелых вывихах назначают вкладки- супинаторы или специальную ортопедическую обувь.
Вывихи пальцев стопы
Вывихи пальцев стопы встречаются наиболее часто среди вывихов в других суставах стопы.
Чаще всего возникают вывихи в метатарзофалангеальном сочленении пальца стопы. Значительно реже наблюдаются вывихи в межфаланговых суставах остальных пальцев. Наиболее частый механизм травмы - прямой удар пальцем о твердый неподвижный

102 предмет. Диагноз нетруден, особенно при наличии рентгеновских снимков в двух проекциях.
Лечение.Вправление лучше осуществлять под наркозом. Вытяжение по оси пальца не производят. Вначале увеличивают деформацию, а затем медленно сдвигают основание вывихнутой фаланги, а вместе с ней и весь палец в дистальном направлении. Последним этапом вправления является сгибание пальца. Стопу фиксируют в течение 2 недель циркулярной гипсовой повязкой от кончиков пальцев до коленного сустава. Затем назначают физио- функциональное лечение. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 недели. Ношение вкладки-супинатора облегчает нагрузку стопы при ходьбе.
ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Из всех закрытых переломов костей переломы бедренной кости составляют
2,7%. По локализации переломы подразделяют на переломы верхнего конца бедренной кости, диафиза бедренной кости, мыщелков бедра.
Переломы бедренной кости относят к тяжелым. Наблюдается значительное кровоизлияние в месте перелома (до 2 л) и часто развивается шок.
Переломы верхнего конца бедренной кости
Классификация.
Различают переломы:
I. Медиальные (внутрисуставные) переломы шейки бедренной кости.
1. Субкапитальный перелом - плоскость излома проходит под самой головкой бедренной кости. У детей наблюдаются субкапитальные эпифизеолизы - смещение головки бедра по линии ростковой зоны.
2. Трансцервикальный - линия излома проходит через шейку.
3. Базисцервикальный - плоскость излома у основания шейки бедренной кости.
II. Латеральные, или вертельные (внесуставные) переломы.
1. Межвертельный.
2. Чрезвертельный перелом.
3. Перелом большого и малого вертелов.
Переломы шейки бедренной кости чаще встречаются у людей пожилого возраста, у которых развивается остеопороз костей, уменьшаются их прочность и упругость. Однако самопроизвольный перелом шейки бедренной кости может наблюдаться и у солдат после длительных походов в результате перегрузки
(болезнь перегрузки, маршевый перелом).
Переломы вертельной области сопровождаются значительным кровоизлиянием и выраженным болевым синдромом. В первые дни после травмы больные переносят их более тяжело, чем медиальные переломы.
Механизм. Переломы верхнего конца бедренной кости, как правило, наблюдаются при падении на область большого вертела. Шейка бедренной кости располагается внутри сустава и не имеет надкостницы, поэтому заживление такого перелома происходит только по типу эндостального сращения, для которого необходимо плотное (до степени вколочения)

103 соприкосновение правильно сопоставленных отломков. При медиальных переломах повреждаются сосуды, обеспечивающие кровоснабжение головки бедренной кости, в частности, внутрикостные, а также сосуды, проходящие в синовиальной оболочке по поверхности шейки. Нередко питание головки бедренной кости происходит только через сосуды круглой связки, которые в пожилом возрасте, как правило, облитерируются. Поэтому сращение медиальных переломов замедлено и требует длительного обездвиживания.
Переломы шейки бедра чаще наблюдаются у больных старше 60 лет, отягощенных различными сопутствующими заболеваниями. Длительное неподвижное положение таких больных приводит к развитию гипостатических пневмоний, пролежней, сердечно-сосудистой недостаточности и тромбоэмболических осложнений, часто являющихся причиной летальных исходов.
Симптомы. Больные предъявляют жалобы на боль в области тазобедренного сустава. Наблюдаются общие симптомы перелома. У больных, имеющих вертельные переломы, обычно обнаруживаются обширные кровоподтеки, а вот при медиальных переломах их не бывает. При невколоченных переломах конечность находится в положении наружной ротации, и больные не могут поднять выпрямленную в коленном суставе ногу (симптом «прилипшей пятки»).
Отмечаются относительное укорочение конечности, и смещение большого вертела выше линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости и седалищный бугор (линия Розера-Нелатона). При вколоченных переломах наружная ротация конечности бывает не выражена, и пострадавшие могут поднять выпрямленную ногу. При переломах шейки бедренной кости определяют усиленную пульсацию бедренной артерии (симптом Гирголава) вследствие того, что излившаяся в сустав кровь приподнимает капсулу, мягкие ткани и бедренную артерию.
Окончательный диагноз устанавливают после рентгенографии тазобедренного сустава в двух проекциях.
Смещение отломков. При медиальных переломах шейки бедренной кости различают два основных вида смещения отломков, сопровождающихся увеличением шеечно-диафизарного угла (вальгусные или абдукционные) либо его уменьшением (варусные или аддукционные).
При вальгусных смешениях отломков часто наблюдаются вколоченные переломы, при варусных смещениях, как правило, переломы невколоченные.
При вколоченных переломах на прямой и боковой рентгенограммах можно не обнаружить смещения отломков. Линия излома видна плохо, на ее месте, вследствие внедрения губчатой костной ткани отломков, иногда видно сгущение рентгенологической тени. Для уточнения диагноза выполняют компьютерную томографию.
Лечение медиальных переломов шейки бедра
При лечении пострадавших с переломами шейки бедренной кости перед хирургом стоят задачи спасения жизни больных, ранней их активизации и достижения сращения переломов. Эти задачи наиболее эффективно решаются оперативной фиксацией отломков трехлопастным гвоздем, Г-образной