Файл: Учебное пособие Саратов 2015.pdf

109 вытяжения; внутреннего остеосинтеза или внешней фиксации аппаратами.
Скелетное вытяжение можно применять как в виде способа временного обездвиживания отломков, так и в качестве самостоятельного метода лечения. В первом варианте его применяют только на период выведения больного из тяжелого состояния (шока) и обследования. В последующем выполняют один из способов внутреннего металлического остеосинтеза. В случаях, когда показания к операции отсутствуют или установлены противопоказания к ней
(тяжелое состояние пострадавшего, наличие воспаления в области операции), больного лечат с помощью скелетного вытяжения и гипсовой иммобилизации.
После обезболивания места перелома (20-25 мл 1% раствора новокаина) конечность укладывают на шину. Готовят операционное поле по всем правилам асептики и обезболивают места входа и выхода спицы (5-10 мл 0,5% раствора новокаина). Перпендикулярно оси конечности через метафиз бедренной кости или через бугристость большеберцовой кости проводят спицу для скелетного вытяжения, которую натягивают и закрепляют в специальной скобе. При локализации перелома в нижней трети бедренной кости спицу проводят через метафиз.
При переломах бедренной кости в верхней трети конечность укладывают в положении сгибания в тазобедренном и коленном суставах и значительного отведения в тазобедренном суставе, степень которого определяет положение центрального отломка. Для этого шину устанавливают в положении отведения с помощью специальных прикроватных приспособлений (дополнительный узкий щит, кронштейн, тумбочка и т. д.). При переломах в нижней трети для устранения смешения периферического отломка кзади увеличивают сгибание в коленном суставе.
На период сопоставления отломков (в первые 5-7 дней) применяют груз от
8 до 12 кг и дополнительно приподнимают ножной конец кровати. Если больного и в дальнейшем лечат этим методом, то груз может быть уменьшен.
Срок пребывания больных на скелетном вытяжении составляет 1,5-2,5 мес., т. е. до образования костной мозоли. Однако можно использовать другую методику лечения. Скелетное вытяжение продолжают до образования мягкой костной мозоли (4-6 нед.), когда минует опасность вторичного смещения отломков, затем накладывают гипсовую тазобедренную повязку до момента прочного их сращения (3,5-4 мес.). После снятия гипсовой повязки проводят реабилитацию.
Длительные сроки выключения функции суставов, особенно коленного, и образование дополнительных точек фиксации мышц на бедре приводят к формированию стойких контрактур, которые существенно ухудшают функциональные исходы лечения.
Исходя из этих данных, каждый перелом диафиза бедренной кости можно рассматривать как показание к раннему остеосинтезу, который осуществляют стержнями, пластинами или аппаратами внешней фиксации.
Остеосинтез у больных с изолированными и множественными переломами не является срочным оперативным вмешательством, поэтому его выполняют после обследования пострадавшего и соответствующей подготовки. Не следует оперировать больных, находящихся в тяжелом состоянии (шок, кровопотеря и

110 др.). К операции прибегают после нормализации показателей гомеостаза и улучшения общего состояния больного. Однако у ряда больных с тяжелой сочетанной травмой, компонентом которой является перелом бедра, срочное обездвиживание отломков с помощью стержневых аппаратов одноплоскостного действия (КСТ) является важным мероприятием в комплексной терапии шока.
Противопоказаниями к выполнению остеосинтеза являются ссадины или гнойничковые заболевания кожи, а также наличие острых воспалительных заболеваний органов дыхания, мочевых путей и др. При закрытых переломах оперативное вмешательство выполняют в течение первых 2-5 дней.
Из осложнений остеосинтеза наиболее частыми являются нагноение раны
(гематомы), кровопотеря, жировая эмболия.
ПЕРЕЛОМЫ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Эпифизеолиз дистального эпифиза бедра
Смещение эпифиза происходит кпереди и кзади. При смещении эпифиза кзади возможно сдавление подколенной артерии и нервов. Поэтому репозиция должна быть выполнена как можно раньше.
Методика. Наркоз. Больного укладывают на спину на ортопедический стол с упором в промежность. Здоровую конечность закрепляют на столе. Больную ногу сгибают под углом 140-135°, ассистент проводит постепенное вытяжение по длине. Хирург стремится давлением руками устранить смещение эпифиза бедра. После сопоставления сгибают коленный сустав до угла 120-135°, конечность фиксируют гипсовой повязкой, разрезанной по длине, на срок от 4 до 5 нед.
Переломы мыщелков бедра
Переломы мыщелков бедренной кости являются внутрисуставными, т. к. линия излома проходит в полость сустава.
Классификация. Различают изолированные переломы внутреннего или наружного мыщелков, а также V- и Т-образные переломы обоих мыщелков.
Переломы могут быть без смещения и со смещением отломков.
Симптомы. Наблюдаются общие симптомы, характерные для перелома.
Контуры коленного сустава сглажены, надколенник баллотирует вследствие гемартроза. При переломе и выраженном смещении наружного мыщелка возникает отклонение голени кнаружи, внутреннего - кнутри. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенологического обследования.
Лечение. Соблюдают принципы лечения внутрисуставных переломов.
При внутрисуставных переломах мыщелков бедра без смещения отломков выполняют пункцию сустава, удаляют кровь и в сустав вводят 10-15 мл 1-2% раствора новокаина. Применяют гипсовую повязку от паховой складки и до лодыжек в положении сгибания в коленном суставе до угла 170-175° на 3-4 нед.
При наличии смещения отломков проводят репозицию.
Репозиция отломков мыщелков бедра. Проводниковая анестезия. Больного

111 укладывают на спину. Ассистент создает противовытяжение, охватив обеими руками нижнюю треть бедра. Другой ассистент осуществляет вытяжение за область голеностопного сустава в положении разгибания в коленном суставе при переломе обоих мыщелков бедра, при переломе наружного мыщелка наряду с вытяжением голень отклоняет кнутри, внутреннего - кнаружи. Хирург оказывает воздействие на мыщелки руками. После репозиции конечность обездвиживают в течение месяца гипсовой повязкой. При неуспехе закрытой репозиции прибегают к операции.
Остеосинтез изолированных переломов мыщелков.
Наркоз или проводниковая анестезия. При переломе наружного мыщелка применяют переднее - наружный разрез, внутреннего переднее - внутренний со вскрытием коленного сустава. Удаляют сгустки крови и под контролем глаза сопоставляют отломки. Фрагмент мыщелка фиксируют одним или двумя винтами. Винты вводят в противоположный кортикальный слой на расстоянии не менее 2-2,5 см друг от друга. При достижении прочной фиксации отломков коленный сустав обездвиживают двумя гипсовыми лонгетами в течение 2-3 нед. Нагрузку на конечность разрешают через 2,5-3 мес. При использовании рентгено- телевизионных устройств фиксацию мыщелков бедренной кости осуществляют закрытым способом путем введения канюлированных винтов.
При лечении больных с переломами мыщелков бедренной кости применяют также скелетное вытяжение или аппараты для чрескостной фиксации. Применение шарнирных устройств позволяет начать движения в коленном суставе в первые дни после оперативного вмешательства.
Переломы надколенника
Надколенник представляет собой сесамовидную кость. Его переломы могут сопровождаться частичной или полной несостоятельностью разгибательного аппарата коленного сустава.
Механизм. Чаще встречается прямой механизм травмы - падение на согнутый коленный сустав и значительно реже - непрямой: в результате сильного сокращения четырехглавой мышцы бедра происходит отрывной перелом надколенника.
Классификация. Переломы бывают поперечные, продольные, краевые и оскольчатые; без- и со смещением отломков. При значительном смещении отломков надколенника происходит разрыв сухожильных растяжений четырехглавой мышцы бедра.
Симптомы. Кроме общих признаков перелома обычно наблюдается гемартроз, а при переломах со смещением отломков и разрывом сухожильного аппарата больные не могут поднять выпрямленную в коленном суставе ногу. В этих случаях при пальпации области перелома отчетливо определяется диастаз между отломками. При переломах без смещения отломков, т. е. не сопровождающихся разрывом сухожильного аппарата, сохраняется активное разгибание в коленном суставе. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенологического исследования.
Перелом надколенника следует дифференцировать с врожденной дольчатой коленной чашкой (patella bipartita).

112
Лечение. При переломах без смещения отломков при наличии гемартроза выполняют пункцию коленного сустава, удаляют излившуюся кровь и накладывают на 3-4 нед гипсовую повязку от верхней трети бедра до лодыжек
(тутор).
При переломах со смещением отломков и при наличии диастаза между ними более 2-3 мм показано оперативное лечение. Основной задачей является репозиция и фиксация костных отломков с восстановлением целости разгибательного аппарата. Нарушение гладкого физиологического скольжения при сгибательно-разгибательных движениях голени, обусловленное неудовлетворительным положением отломков надколенника и инконгруэнтностью сочленяющихся поверхностей, ведет к развитию деформирующего артроза с ретропателлярной болью и слабостью четырехглавой мышцы.
Переломы надколенника со смещением отломков, не превышающим 2 мм,
свидетельствуют о целости разгибательного аппарата голени. Основным диагностическим тестом при этом является определение возможности удержания на весу, разогнутой голени. Лечение состоит в иммобилизации сустава на протяжении месяца гипсовым тутором.
Переломы со смещением более 2 мм сопровождаются разрывом сухожильного растяжения четырехглавой мышцы и острой несостоятельностью разгибательного аппарата. Лечение больных заключается в открытой репозиции отломков и прочной их фиксации, дополненной швом сухожильного растяжения. Обычно это бывает возможным лишь у больных с неоскольчатым характером перелома, когда прочная фиксация костных отломков достигается применением болта-стяжки. При оскольчатых переломах остеосинтез следует выполнять с помощью комбинации спиц и проволоки по методу Вебера-
Мюллера или «стягивающей петли».
При многооскольчатых и особенно раздробленных переломах осуществляют «обвивной шов» надколенника лавсановым шнуром. В случае возникновения технических трудностей целесообразно удалять избыточно подвижные костные осколки по типу первичной резекции (обычно нижнего полюса) или пателлэктомии, выполняя при этом восстановление разгибательного аппарата. В зависимости от надежности фиксации отломков надколенника и разгибательного аппарата внешнюю иммобилизацию сустава осуществляют гипсовыми лонгетами, гипсовой повязкой-тутором либо функциональным ортезом на срок от нескольких дней до 5 недель.
В ходе артротомии необходим тщательный осмотр суставной площадки на передней поверхности бедра, где могут быть обнаружены повреждения суставного хряща, возникшие от удара надколенником. Такие повреждения иногда становятся причиной пателло-феморального остеоартроза, сопровождающегося ретропателлярным болевым синдромом, несмотря на тщательную репозицию и стабильный остеосинтез отломков надколенника.
Переломы костей голени
Закрытые переломы костей голени встречаются в 37,3% среди всех

113 закрытых переломов. При повреждении костей голени различают переломы мыщелков большеберцовой кости, диафиза и костей голени, образующих голеностопный сустав
Переломы мыщелков большеберцовой кости. Классификация.Различают изолированные переломы внутреннего или наружного мыщелка, а также обоих мыщелков. В зависимости от характера линии излома переломы обеих мыщелков подразделяют на Т- и У-образные. Переломы могут быть со смещением и без смещения отломков. При переломах мыщелков нередко происходит сминание костной ткани, и вдавливание вместе с ней суставной поверхности большеберцовой кости (так называемые компрессионные переломы). Изолированные переломы мыщелков возникают при падении на выпрямленные ноги с отклонением голени кнутри или кнаружи, перелом обоих мыщелков - при падении на коленный сустав.
При переломе внутреннего мыщелка большеберцовой кости со смещением отломков голень может находиться в положении отклонения кнутри, при переломах наружного – в положении отклонения кнаружи. Активные и пассивные движения в коленном суставе ограничены. При изучении рентгенограмм устанавливается вид перелома, характер смещения отломков и степень нарушения конгруэнтности суставной поверхности большеберцовой кости.
Лечение. Пункция коленного сустава с удалением крови и введением в полость сустава 0,5-1% раствора новокаина выполняется при значительном гемартрозе через 8-10 часов после травмы
Принципы лечения внутрисуставных переломов большеберцовой кости те же самые, что и при лечении внутрисуставных переломов мыщелков бедра.
При переломах мыщелков большеберцовой кости без смещения отломков гипсовая повязка накладывается от верхней трети бедра до лодыжек в положении сгибания в коленном суставе до угла 170-175 градусов на 3-4 недели. Со второго дня больному разрешают ходить с помощью костылей без нагрузки на поврежденную ногу. После снятия повязки назначается лечебная гимнастика, тепловые процедуры и массаж. Осевая нагрузка разрешается только после консолидации перелома (2-2,5 мес. после травмы).
При смещении отломков проводится репозиция. При смещении отломка при изолированном переломе мыщелка показана закрытая ручная репозиция.
После репозиции накладывается гипсовая повязка от верхней трети бедра и до лодыжек в положении сгибания в коленном суставе до угла 170-175 градусов на
6-7 недель. После снятия повязки назначается лечебная гимнастика, тепловые процедуры и массаж. Осевая нагрузка разрешается через 3-3,5 мес. после травмы.
Скелетное вытяжение применяется при лечении Т- и У- образных переломов со смещением отломков. Необходимо сопоставить отломки в первые сутки для чего применяется груз от 6 до 12 кг. После сопоставления отломков груз постепенно уменьшается. Продолжительность скелетного вытяжения лечат 1,5 – 2 месяца.
Внеочаговый остеосинтез позволяет сопоставить и фиксировать отломки