Файл: Учебное пособие Саратов 2015.pdf

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 12.01.2024

Просмотров: 751

Скачиваний: 3

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.

26
Массаж противопоказан при открытых и инфицированных переломах, когда существует опасность обострения скрытой инфекции, при всяких заболеваниях кожи (дерматит, экзема, фурункулез), гнойных процессах, лимфаденитах, лимфангитах, тромбофлебитах, флебитах, варикозном расширении вен, у лихорадящих больных. Если в процессе лечения перелома систематически проводилась лечебная гимнастика, показания к применению массажа ограничиваются заключительным периодом лечения. Показаниями к массажу служат отеки, тугоподвижность суставов, атрофия мышц.
Реабилитация
Как вспомогательные методы лечения, проводятся лечебная гимнастика, массаж, физиотерапевтическое лечение, CPM-терапия. Сроки восстановления при переломах во многом определяются сложностью и локализацией перелома.
Они варьируются от нескольких недель до нескольких месяцев. В некоторых случаях восстановление после перелома не происходит, формируется ложный сустав. В таких ситуациях применяют различные методы оперативного лечения.
Нарушения консолидации переломов
(замедленная консолидация, несросшийся перелом,
ложный сустав).
Причины. Клиника. Диагностика. Лечение.
Несращение перелома следует скорее считать дефектом работы хирурга, чем относить за счет чрезмерной активности остеобластов. Сращения перелома можно почти всегда достигнуть. Принято ссылаться на ряд моментов, задерживающих срастание: плохое стояние отломков, интерпозицию мягких тканей, значительное расхождение отломков, плохое кровоснабжение, отсутствие функциональной нагрузки, инфекцию, остеопороз, старческие изменения, оперативное вмешательство, нарушающее целость надкостницы, закупорку костномозгового канала, реакцию на металлические пластинки и гвозди, отсутствие кровяного сгустка между фрагментами. Однако все перечисленные условия могут лишь задержать образование мозоли, причиной же отсутствия сращения перелома при наличии гематомы между отломками может быть только недостаточная иммобилизация. На сроки образования костной мозоли оказывают возрастные факторы. Перелом бедра в раннем детстве срастается 3-4 недели, а у взрослых 3-4 месяца. Но во всех возрастах, даже в 90 лет переломы бедра срастаются. Нарушение кровоснабжения может замедлить процесс сращения, но при условии длительной и правильной иммобилизации перелом все же срастается. Оперативное вмешательство может привести к некоторому нарушению кровоснабжения вследствие отделения мягких тканей от кости, но послеоперационная иммобилизация, применение пластинок и другие методы помогают заживлению перелома. Чрезмерное вытяжение может замедлить сращение, но при удлинении срока иммобилизации перелом срастется. Даже тяжелая инфекция в области перелома не исключает сращения, если иммобилизация продолжается до года и даже больше.


27
Медленное, запоздалое сращение и несращение переломов.
Если в течение первых недель линия перелома ясно видна, но нет расхождения отломков, вогнутости поверхностей перелома, декальцинации и склероза, положение нормально. Но при этом сращение может быть медленным. Вялость заживления зависит от типа перелома, кровоснабжения, возраста и конституции больного. Перелом срастется, если будет обеспечена достаточно длительная иммобилизация. Медленное срастание редко наблюдается при переломах диафизов трубчатых костей, не осложненных инфекцией, чрезмерным вытяжением или оперативным вмешательством, но следует помнить, что и нормальный процесс заживления иногда может длиться целый год. При переломах ладьевидной кости и шейки бедра недостаточность кровоснабжения наблюдается чаще, чем при других повреждениях. Установить точно период необходимой иммобилизации для каждого вида перелома невозможно.
Перелом ладьевидной кости с полным нарушением кровоснабжения, может срастаться в течение 1 – 2 лет, или процесс может закончиться формированием ложного сустава при отсутствии полноценной иммобилизации.
Неликвидированная подвижность отломков и вызываемая ею реактивная гиперемия обусловливают декальцинацию кости, вследствие чего линия перелома расширяется, образуя полость с неясно выраженными очертаниями; рекальцинации или склероза еще нет.
Ложный сустав (псевдоартроз).
Ложный сустав (псевдоартроз) — нарушение целостности кости с наличием патологической подвижности (чаще - диафиза трубчатой кости).
Частота — приобретѐнные (посттравматические) составляют 2–
3% среди всех переломов. Чаще всего возникают на большеберцовой кости, костях предплечья, реже — на бедренной и плечевой костях. Врождѐнные локализуются на голени и составляют 0,5% от всей врождѐнной патологии опорно-двигательного аппарата.
Классификация
По этиологии:

врождѐнный;

приобретѐнный.
По виду:

фиброзный ложный сустав без потери костного вещества;

фиброзно-синовиальный ложный сустав (истинный ложный сустав)

ложный сустав с потерей костного вещества (дефект кости).
Патогенез. Ложный сустав (посттравматический) представляет собой одну из форм (или стадий) несовершенной остеорегенерации. Формально выделяют замедленную консолидацию — состояние, когда после перелома миновал средний срок, необходимый для сращения перелома данной локализации, однако клинически и рентгенологически консолидация не определяется. Ложный сустав — это такое состояние, когда после перелома


28 прошел двойной средний срок, необходимый для его сращения, а признаков консолидации нет. Такое разделение, несмотря на определѐнную условность, имеет большое клиническое значение. Замедленная консолидация позволяет надеяться на сращение. Диагноз ложный сустав исключает сращение без дополнительной стимуляции и фактически является показанием к операции.
В основе развития врождѐнного ложного сустава лежат нейротрофические расстройства. При фиброзной дисплазии причина развития ложного сустава
— наличие очагов низкодифференцированной костной ткани, которая неспособна нести адекватную опорную функцию.
Факторы риска. Можно выделить общие и местные факторы, предрасполагающие к образованию ложного сустава.
Общие:

Эндокринные заболевания и патология обмена веществ, особенно электролитного;

Инфекционные заболевания;

Общие нарушения кровообращения (шок, кровопотеря);

Нарушения иннервации;

Сочетанная травма и множественные переломы;

Комбинированные поражения.
Местные:

Обширное разрушение тканей;

Наличие диастаза между отломками и интерпозиция тканей;

Нестабильный остеосинтез;

Неадекватный режим ЛФК ;

Местный инфекционный процесс;

Местные нарушения кровообращения (например, шейка бедра).
Клиническая картина.
1. Подвижность в области патологического очага, как правило — безболезненная;
2. Деформация конечности;
3. Гипотрофия мышц;
4. Нарушение опорной и двигательной функции конечности, еѐ укорочение
(иногда).
Рентгенологические признаки: щель между отломками, атрофия отломков и склероз их концов, заращение костномозгового канала (замыкающая пластинка), иногда — остеопороз.
Лечение.
Консервативное (стимуляция репарации, остеогенеза) – чаще всего - неэффективно;
Оперативное — предпочтение отдают малотравматичным методам лечения, к которым относится компрессионно-дистракционный остеосинтез.
Этот способ лечения позволяет управлять положением фрагментов кости в процессе фиксации, добиваться регулируемой компрессии или дистракции в

29 зоне ложного сустава, что в большинстве случаев приводит к положительному результату. При неэффективности — резекция концов отломков с последующим удлинением (билокальный компрессионно-дистракционный остеосинтез); костная пластика трансплантатом на питающей ножке с использованием микрохирургической техники. При лечении врождѐнного ложного сустава лечение комплексное — медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, направленное на улучшение нервной трофики в сочетании малотравматичными видами иммобилизации или костной пластикой.
Травматический остеомиелит. Этиология. Патогенез.
Клиника. Диагностика. Лечение.
Остеомиелит травматический — гнойно-воспалительное осложнение огнестрельных переломов, а также переломов (главным образом открытых), вызванных другими причинами.
Микрофлора разнообразна: гемолитический стрептококк, стафилококк, реже гнилостная и анаэробная инфекция. На развитие и течение воспалительного процесса влияет степень повреждения, вирулентность инфекции и общая реакция организма. В зависимости от морфологических изменений наблюдаются три этапа в развитии травматического остеомиелита: остро протекающий процесс, при котором происходит отграничение и отторжение мертвых тканей, начальный период, когда начинают преобладать восстановительно-регенеративные процессы, и хронический, когда наступает прекращение регенерации и на первый план выступают медленно развивающиеся дегенеративные изменения (остеосклероз, гиперостоз).
Симптоматология и клиника. По течению выделяют две формы травматического остеомиелита: острую и хроническую. При острой наблюдаются: повышение температуры до 39° и выше, слабость, бессонница, отсутствие аппетита, в картине крови лейкоцитоз до 15 000, токсическая зернистость, падение гемоглобина. Местно: отечность, инфильтрация мягких тканей, гнойные затеки, свищи, при наличии раны грануляции тусклые, отделяемое гнойно-гнилостного характера, консолидация перелома отсутствует.
Осложнения: сепсис, гнойный артрит, тромбофлебит.
Хроническая форма остеомиелита начинает проявляться в период формирования костной мозоли.
Появляются болезненность мягких тканей в области перелома, отечность, при наличии раны грануляции тускнеют, покрываются серым налетом, отделяемое из раны приобретает гнилостный характер, иногда с гноем отходят мелкие костные секвестры. Образуется длительно не заживающий свищ. Общее состояние удовлетворительное, температура субфебрильная, в крови умеренный лейкоцитоз (до 12 000) со сдвигом влево, ускоренная РОЭ. Осложнения: ложный сустав, деформация, укорочение конечности, атрофия мышц, амилоидоз внутренних органов.
Диагностика травматического остеомиелита основывается на клинической картине и данных рентгенологического исследования (через 2—3 недели после травмы — остеопороз, остеолиз, кариес концов костей, остеопериостит, явления


30 остеонекроза, костные секвестры).
Профилактика. В основе лежит предупреждение нагноительных процессов в мягких тканях и в кости — своевременная полноценная хирургическая обработка раны, ранняя и надежная иммобилизация, вторичная обработка раны по показаниям, раскрытие затеков, применение антибиотиков.
Лечение остеомиелита:
Консервативное лечение остеомиелита: ударные дозы антибиотиков, иммобилизация, поднятие иммунобиологических сил организма (переливание крови, плазмы, диета из полноценных, легко усвояемых белков и углеводов, витамины), климатотерапия, физиотерапия, грязелечение.
Оперативное лечение — основной метод лечения травматического остеомиелита. При установлении диагноза независимо от срока, прошедшего после травмы, показана вторичная хирургическая обработка раны, заключающаяся в удалении омертвевших тканей, свободно лежащих костных отломков, вскрытии затеков. При длительном существовании свищей и сформировавшихся секвестрах показана секвестрэктомия. Резекция кости применяется при остеомиелите лопатки, ребра, ключицы, тазовых костей, реже при поражении длинных трубчатых костей. При эпифизарном остеомиелите и развитии вторичного артрита показана резекция сустава. К ампутации прибегают в тех случаях, когда другие методы не позволяют удалить очаг и возникает опасность развития сепсиса.
Послеоперационное лечение травматического остеомиелита: покой, антибиотики, общеукрепляющая и дезинтоксикационная терапия, климатолечение, физиотерапия, грязелечение, лечебная физкультура.
Вывихи. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.
Вывих — нарушение конгруэнтности суставных поверхностей костей, как с нарушением целостности суставной капсулы, так и без нарушения, под действием механических сил (травма) либо деструктивных процессов в суставе
(артрозы, артриты).
Классификация вывихов.
I.
По степени смещения:
1) полный (полное расхождение суставных концов);
2) неполный — подвывих (суставные поверхности остаются в частичном соприкосновении). Вывихнутой считается дистальная
(дальняя от туловища) часть конечности.
Исключения составляют:

позвоночник — вывихнутым считается вышележащий позвонок;

ключица (различают вывихи стернального и акромиального конца ключицы, но не вывих лопатки);

плеча различают передний и задний. В зависимости от смещений кости.
II.
По происхождению:
1)
Врождѐнные, Такие повреждения возникают в результате неправильного внутриутробного развития плода— недоразвитие суставной впадины и головки бедра (дисплазия). Чаще отмечаются врожденные вывихи


31 тазобедренных суставов (2-5 на 1000 новорождѐнных), реже — вывихи надколенника, коленного сустава. У грудного ребѐнка вывих бедра проявляется асимметрией складок по внутренней поверхности бѐдер, ограничением отведения ноги и т. п.; когда ребѐнок начинает ходить и позже — хромотой и относительным укорочением одной нижней конечности, при двустороннем вывихе — «утиной» походкой. Врождѐнный вывих надколенника проявляется болями, полной неподвижностью сустава, его воспалением, гемартрозом; ходят дети плохо, часто падают. Лечение врождѐнного вывиха бедра (вправление, наложение специальных шин или гипсовых повязок) должно начинаться как можно раньше — наилучшие результаты даѐт у детей 3 мес., но возможно и до
2 лет. При безрезультатности такого лечения в 2-4 года — хирургическая операция. Профилактика: ортопедическое обследование новорождѐнных.
Нельзя туго пеленать (и тем более свивать), насильственно выпрямлять ножки, преждевременно ставить ребѐнка (раньше, чем ребѐнок встанет на ножки сам);
2)
Приобретѐнные. Они возникают при травме — травматические или при заболеваниях (остеомиелит, полиомиелит и др.)- патологические, или самопроизвольные.
Травматические вывихи в большинстве случаев происходят под влиянием непрямой травмы, когда место приложения силы отдалено от повреждающегося сустава (например, при падении на кисть вытянутой руки происходит вывих в плечевом суставе). Причиной травматического вывиха может быть резкое сокращение мышц, вызывающее движение, выходящее за пределы нормальной подвижности данного сустава (например, вывих нижней челюсти при чрезмерном открывании рта). Значительно реже возникают вывихи от прямой травмы — удар в область сустава. У детей в возрасте 1-3 лет наблюдаются так называемые «вывихи от вытягивания», возникающие в суставах (плечевом, локтевом) от резкого рывка ребѐнка за руку (когда его ведут за ручку, и он оступился). Проявляются сильными болями в области сустава, деформацией, нарушением или утратой движений.
При вывихах почти всегда происходит разрыв капсулы суставов, могут быть повреждены сухожилия, мышцы, кости, сосуды и нервы; такие вывихи называются осложнѐнными. Вывихи могут быть закрытыми — без повреждения кожи над суставом и открытыми, когда образуется рана, проникающая в полость сустава. Иногда вследствие значительного растяжения суставной сумки и связок при вывихе, а также без правильного лечения вывиха возникает вновь даже при небольшом насилии. Это так называемый привычный вывих (наиболее частый в плечевом суставе).
Патологический вывих чаще возникает в тазобедренном и плечевом суставах обычно в результате разрушения суставных поверхностей вследствие патологического процесса. Паралитический вывих наблюдается при параличе или парезе окружающих сустав мышц. Эти вывихи возникают без заметного приложения внешней силы, как бы самопроизвольно, например, во время ходьбы, поворачивания в постели и т. п.