Файл: Учебное пособие Саратов 2015.pdf

32
Этиология.
Частота вывихов в различных суставах зависит от анатомических и физиологических особенностей сустава: от его формы, размеров и эластичности суставной капсулы, расположения и крепости связок, степени развития мышц, подвижности сустава, объема движений и участия сустава в активных движениях тела.
Легче всего происходит вывих в шаровидных и блоковидных суставах, например, в плечевом, так как плечевой сустав имеет шаровидную форму и очень маленькую и плоскую суставную площадку по сравнению с головкой плечевой кости; сравнительно большая свободная суставная капсула позволяет производить обширные движения в этом суставе; плечевой сустав имеет слабо развитый связочный аппарат, недостаточно плотно укреплен мышцами, особенно в передней части, под большой грудной мышцей, в подмышечной области, куда чаще всего и происходит вывих головки плеча.
Патологическая анатомия.
При вывихе всегда происходит разрыв капсулы, кровоизлияние в полость и окружность сустава. Исключение составляют вывихи нижней челюсти, при которых вследствие большого объема суставной капсулы вывих может произойти и без разрыва капсулы.
При смещении и во время вывиха головки сустава травмируются и окружающие сустав мягкие ткани, нервы, сосуды лимфатические и кровеносные, мышцы. При грубом воздействии внешней силы могут произойти осложненные вывихи, при которых наблюдается размозжение мышц, разрывы крупных сосудов с обширными кровоизлияниями, растяжения и разрывы крупных нервных стволов, переломы костей и иногда, наконец, разрывы кожи
(открытый вывих).
Клиника.
Основной жалобой больных при вывихах является боль и невозможность движений в суставе. Клиническая картина вывиха тем характернее, чем поверхностнее расположен сустав, и чем меньше мышечный слой, покрывающий его.
Во-первых, видна деформация в области сустава, отсутствие на нормальном месте головки и легко прощупываемая пустая суставная впадина, хотя при обширных гематомах не всегда удается определять формы костного скелета.
Вторым важным симптомом вывиха является фиксация конечности в неправильном положении, особенно характерном при вывихе нижней челюсти, пальца, бедра.
Третьим симптомом является, так называемая, пружинная фиксация, когда при всякой попытке движения в поврежденном суставе ощущается своеобразное сопротивление к изменению положения. При всяком вывихе отмечается припухлость вследствие кровоизлияния в область сустава и диффузная болезненность. Впрочем, эти симптомы могут наблюдаться и при таких повреждениях вблизи от сустава, как ушибы, переломы.
При осложненных вывихах к указанным выше типичным симптомам

33 присоединяется ряд других, зависящих от вторичных повреждений тканей: отек или анемия конечности в результате разрыва сосудов, нарушение чувствительности и движений в периферической части поврежденной конечности при повреждении нервов, острая локализованная боль при сопутствующих переломах костей и т. д.
Лечение.
Лечение вывихов состоит в восстановлении нормальных анатомических соотношений в суставе. Эта задача разрешалась с древних времен с помощью тяги за поврежденную конечность при фиксации туловища, иногда с дополнительным подталкиванием прощупываемой головки в полость сустава.
Но простая механическая тяга без учета анатомических и физиологических особенностей сустава нередко приводила к тяжелым вторичным повреждениям: переломам конечностей, разрывам сосудов, нервов и даже к отрывам конечности.
Современные методы вправления вывихов ставят задачей избежать грубой механической силы. Для этого, необходимо, прежде всего, добиться расслабления мускулатуры, что достигается путем наркоза, местной анестезии и методом физиологического расслабления мышц. Следует широко использовать возможности физиологического расслабления мышц. На этом принципе основан способ вправления вывихов по Ю. Ю. Джанелидзе.
Распространенным методом вправления вывихов является также метод
Кохера, основанный на проведении ряда движений в поврежденном суставе в соответствии с анатомическими особенностями его, как бы повторяющими в обратном порядке движения, вызвавшие вывих.
Вправление вывиха плеча по способу Кохера начинается со сгибания под прямым углом в локтевом суставе и приведения поврежденной конечности к туловищу при значительном вытяжении книзу. Этот подготовительный прием ведет к расслаблению мускулатуры плеча и большой грудной мышцы. Остается ввести головку через щель суставной капсулы обратно и полость сустава. Так как в момент вывиха головка обычно совершает поворот вокруг своей оси в ту или другую сторону — внутрь или кнаружи,— то нужно произвести движение, корригирующее этот поворот в направлении, обратном тому, в каком совершился поворот при вывихе. Тогда стоящая у края суставной впадины головка сравнительно легким толчком кверху вводится в полость сустава.
Таким образом, при вправлении вывиха плеча по Кохеру отмечаются четыре этапа: 1) сгибание в локте, 2) приведение руки к туловищу, 3) тяга книзу с одновременным поворотом кнаружи (при передних вывихах плеча), 4) поднятие руки кпереди и кверху с забрасыванием предплечья и кисти на здоровое плечо.
Метод Ю. Ю. Джанелидзе для вправления вывиха плеча основан на расслаблении мускулатуры путем утомления ее. Больного укладывают на столе, на больном боку со свисающей через край стола рукой, причем голова лежит на отдельном маленьком столике. В этом положении больной находится в течение
20—25 минут, сопротивляемость мышц у него в силу утомления резко

34 понижается, затем столик из-под головы больного убирают, голову удерживает санитар или сестра, хирург же производит сильное, но нерезкое давление на согнутое в локтевом суставе предплечье с легким поворотом кнаружи. В момент вправления вывиха ощущается характерное щелканье, после чего сразу же становятся возможными движения в суставе. При очень сильной болезненности, а также у больных с повышенной болевой чувствительностью желательно перед вправлением вывиха ввести в полость сустава 20—30 см3 1—
2% новокаина. Аналогичный прием предложен Ю. Ю. Джанелидзе для вправления вывиха бедра.
Последующее лечение. После вправления вывиха не следует применять сложных фиксирующих повязок, а тем более, гипсовых. Достаточно фиксации в течение 5—6 дней в косынке или повязке Дезо при вывихах плеча или покоя в постели в течение 2—3 недель при вывихах бедра. Более длительная фиксация нежелательна, так как может развиться тугоподвижность вследствие организации гематомы и сморщивания капсулы.
Привычные, застарелые, патологические вывихи. Привычными вывихами называются легко наступающие повторные вывихи в одном и том же суставе.
Чаще наблюдаются вывихи плеча при повторной травме, что зависит от слабости капсулы и связок аппарата. Привычные вывихи, повторяющиеся при резких движениях, ограничивают трудоспособность больного. В таких случаях, применяется оперативное лечение, состоящее в укреплении связочного аппарата сустава.
Причиной патологических вывихов является чаще поражение суставных концов костей. Под влиянием острой или хронической инфекции (остеомиелит, туберкулез) может наступить разрушение одной или обеих суставных поверхностей, вследствие чего суставная головка смещается по отношению к суставной впадине, развивается подвывих, а иногда и полный вывих. Развитие опухоли в головке кости или в суставной впадине также нарушает нормальное соотношение суставных поверхностей: увеличенная головка не может помещаться в суставной впадине и постепенно выходит из нее. Растяжение связок сустава при водянке его или после травмы ведет к нарушению нормального положения суставных концов кости, и при незначительном воздействии внешней силы суставные поверхности могут легко смещаться.
Нарушение мышечного аппарата сустава (параличи и атрофия мышц) также может способствовать развитию патологических вывихов; вывихи или подвывихи могут произойти и вследствие паралича одной группы мышц при сохранении нормальной силы антагонистов.
Реабилитация.
Порядок реабилитационных мероприятий определяется врачом, в зависимости от тяжести травмы. Назначается физиолечение, иглоукалывание,
СВЧ лучи, массаж мышц, ЛФК на срок 3-4 недели.

ВОПРОСЫ ДЛЯ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ
Выберите один или несколько правильных ответов
1. МЕРОПРИЯТИЯ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
1) медицинская сортировка пострадавших
2) применение антибиотиков
3) дыхательная реанимация
4) сердечная реанимация
5) транспортировка пострадавших
2. МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ
1) ингаляционный наркоз
2) наркотические аналгетики
3) новокаиновые блокады
4) электрофорез новокаина
3. ЭЛЕМЕНТЫ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
1) искусственная вентиляция легких
2) закрытый массаж сердца
3) остановка кровотечения
4) транспортная иммобилизация
5) обезболивание
4. ЭКСТРЕННЫЕ ОПЕРАЦИИ У ПОСТРАДАВШИХ
1) трахеостомия
2) кожная пластика
3) некротомия
4) остеотомия
5) некрэктомия
5. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ТРАВМАТИЧЕСКОГО И ОЖОГОВОГО
ШОКА
1) плазмозаменяющие растворы
2) антибиотики
3) аналгетики
4) вазоактивные препараты
5) сыворотки и вакцины
6. СПОСОБ
ВВЕДЕНИЯ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ
ПРЕПАРАТОВ
ПРИ
ТРАВМАТИЧЕСКОМ И ОЖОГОВОМ ШОКЕ
1) подкожный
2) энтеральный
3) внутримышечный

36 4) внутривенный
5) сублингвальный
7. ВИДЫ ИММОБИЛИЗАЦИИ ПРИ ЭКСТРЕННОЙ ПОМОЩИ
1) лечебная
2) вспомогательная
3) временная
4) транспортная
8.
БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
1) полярография
2) подография
3) тензоподография
4) электромиография
5) стимуляционная электромиография
9. МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТАТО-КИНЕТИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ
ХОДЬБЫ
1) реовазография
2) полография
3) сонография
4) тензоподография
10.
МЕТОДЫ
ОПРЕДЕЛЕНИЯ
ФУНКЦИИ
МЫШЦ
ВО
ВРЕМЯ
ДВИЖЕНИЯ
1) тензоподография
2) стимуляционная электромиография
3) полярография
4) электромиография
11. ОБСЛЕДОВАНИЕ ОРТОПЕДО-ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
1) осмотр больного
2) пальпация
3) аускультация
4) определение объема движений в суставах, измерение длины и окружности конечностей
5) определение мышечной силы и функции пораженного органа
12. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ
МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
ОРТОПЕДО-
ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
1) лабораторные
2) рентгенологические
3) физиологические
4) морфологические
5) анатомические

37 13. ПОЛОЖЕНИЕ КОНЕЧНОСТЕЙ
1) активное
2) пассивное
3) нормальное
4) вынужденного
14. ОСЬ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ ПРОХОДИТ ЧЕРЕЗ
1) передне-нижнюю ость подвздошной кости
2) передне-верхнюю ость подвздошной кости
3) внутренний край надколенника
4) наружный край надколенника
5) большой палец стопы
15. ОСЬ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ ПРОХОДИТ ЧЕРЕЗ
1) большой бугорок головки плечевой кости
2) центр головки плечевой кости
3) головку лучевой кости
4) головку локтевой кости
5) шиловидный отросток лучевой кости
16. ИЗМЕНЕНИЕ НОРМАЛЬНОЙ ОСИ КОНЕЧНОСТИ НАБЛЮДАЕТСЯ
ПРИ
1) боковых искривлениях диафиза кости
2) укорочении диафиза кости
3) вывихах
4) переломах со смещением отломков
17. НАРУШЕНИЕ ПОДВИЖНОСТИ В СУСТАВЕ
1) анкилоз
2) ригидность
3) контрактура
4) избыточная подвижность
5) патологическая подвижность
18. ИЗМЕРЕНИЕ
ДЛИНЫ КОНЕЧНОСТИ ПРОВОДИТСЯ, КОГДА
БОЛЬНОЙ
1) сидит
2) стоит
3) лежит
4) в движении
19. НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫЙ МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ
ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ
1) ультразвуковое сканирование

38 2) остеосцинтиграфия
3) рентгенография
4) магнитно-резонансная томография
5) компьютерная рентгеновская томография
20. ПЕРИОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ПОЛИТРАВМЫ
1) острый
2) скрытый
3) местные проявления
4) последствия политравмы
21. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ОСТРОГО ПЕРИОДА ПОЛИТРАВМЫ
1) одна неделя
2) две недели
3) три недели
4) четыре недели
22. СИМПТОМОКОМПЛЕКСЫ ОСТРОГО ПЕРИОДА ПОЛИТРАВМЫ
1) раневая инфекция
2) токсикорезорбтивная лихорадка
3) шоковый
4) кровопотеря
5) острая дыхательная недостаточность
6) признаки повреждения внутренних органов и опорно- двигательного аппарата
7) полиорганная недостаточность
23. СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА
1) первая
2) вторая
3) третья
4) четвертая
5) пятая
24. ИНДЕКС АЛГОВЕРА ПРИ ШОКЕ II СТЕПЕНИ РАВЕН
1) 0,3 – 0,5 2) 0,8 – 1,0 3) 1,0 – 1,5 4) 1,6 – 2,0 5) 2,0 и более
25. ИНДЕКС АЛГОВЕРА ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ ОТНОШЕНИЕМ
1) частота дыхания к частоте пульса
2) уровня систолического АД к частоте дыхания
3) частоты дыхания к уровню систолического АД

39 4) частота пульса к уровню систолического АД
26. КРОВОПОТЕРЯ 3-4 Л ОТМЕЧАЕТСЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ
1) голени
2) бедра
3) таза
4) множественных
27. КРОВОПОТЕРЯ ДО 2, 5 Л ОТМЕЧАЕТСЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ
1) голени
2) бедра
3) таза
4) множественных
28. СРОКИ МАКСИМАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПОСЛЕ ТРАВМЫ
1) 1 час
2) 2 часа
3) 3 часа
4) 4 часа
5) 5 часов
29. СТАДИИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ОДН)
1) субкомпенсация
2) неполная компенсация
3) компенсация
4) декомпенсация
30. ПРИЗНАКИ СТАДИИ ДЕКОМПЕНСАЦИИ ОДН
1) пульс 100 в мин.
2) пульс 120 в мин.
3) одышка 40 в мин.
4) одышка 35 в мин.
5) АД 100/ 70 6) АД 90/70 7) умеренное участие вспомогательной мускулатуры в дыхании
8) выраженное участие вспомогательной мускулатуры в дыхании
31. ОПТИМАЛЬНАЯ ГЕМОДИЛЮЦИЯ ПРИ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ
1) 10%
2) 20%
3) 30%
4) 40%
5) 50%

40 32. УРОВЕНЬ СИСТОЛИЧЕСКОГО АД, ПРИ КОТОРОМ ПРОИЗВОДЯТСЯ
В/М И П/К ИНЪЕКЦИИ
1) 60 2) 70 3) 80 4) 90 5) 100 6) 110 33. ТЕМП ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ (МЛ/МИН) ПРИ ТЕРМИНАЛЬНЫХ
СОСТОЯНИЯХ И ТЯЖЕЛОМ ШОКЕ
1) 100 2) 200 3) 300 4) 400 5) 500 34. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ
ПРОВЕДЕНИЯ
ФОРСИРОВАННОЙ
ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ТЕРМИНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЯХ И
ТЯЖЕЛОМ ШОКЕ
1) 0,5 часа
2) 1 час
3) 2 часа
4) 3 часа
5) 4 часа
35. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
1) наркотические аналгетики
2) новокаиновые блокады
3) местное применение хлорэтила
4) ингаляционный наркоз
5) в/в введение наркотических препаратов короткого действия
(кетамин и др.)
6) аналгетики
36. АБСОЛЮТНЫЕ
ПРИЗНАКИ
ПРОДОЛЖАЮЩЕГОСЯ
ВНУТРИПЛЕВРАЛЬНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ
1) бледность кожных покровов
2) холодный пот
3) частый слабый пульс
4) низкое и неустойчивое АД
5) положительная проба Ревелуа – Грегуара
6) поступление из плеврального дренажа интенсивно окрашенной кровью жидкость более 250 мл/час