Файл: Учебное пособие Саратов 2015.pdf

50 конечности, изменение ее длины, отсутствие активных движений в суставе, боль при пальпации, отсутствие головки на обычном месте, резкое ограничение пассивных движений, изменение оси конечности, деформация и пружинящие движения в суставе, выявляемые при попытке произвести пассивные движения.
Последний симптом возникает в результате напряжения мышц и связок, вызванного смещением суставной поверхности. Деформация при том или ином вывихе может быть настолько характерной, что по одному положению поврежденного сегмента или конечности в целом можно безошибочно поставить диагноз, который должен быть подтвержден рентгенологически.
Лечение. При травматических вывихах лечение заключается в обезболивании, вправлении вывиха, кратковременной фиксации конечности и применении физио - функционального комплекса лечения. Обезболивание при вправлении вывихов должно быть полным. Это одно из наиболее важных условий их лечения. В соответствии с показаниями (морфология вывиха, возраст больного, степень развитости мускулатуры и др.) применяют наркоз, местное или проводниковое обезболивание. При особенно трудно вправимых вывихах показано применение миорелаксантов. Вправление вывиха производят в порядке оказания ургентной помощи больному и осуществляют без грубого насилия. Предложено много способов вправления травматических вывихов, однако решающую роль при вправлении играет способ преодоления мышечного сопротивления, вызванного ретракцией мышечной ткани. Вот почему важно добиться полного обезболивания и при вправлении вывиха тем или иным способом не применять грубой физической силы, так как это мучительно для больного и может привести к дополнительной травме, а в дальнейшем к развитию болевого синдрома, деформирующего артроза и ограничению подвижности в суставе. Немедленному вправлению подлежат свежие вывихи.
Несвежие вывихи нужно попытаться вправить консервативно. При неудаче прибегают к открытому вправлению. Застарелые вывихи, сопровождающиеся значительными морфологическими изменениями в структурах сустава и окружающих его тканях, подлежат оперативному лечению. Производят открытое вправление или вправление по типу артропластики. В некоторых случаях делают артродез. После вправления свежего травматического вывиха показана кратковременная, в среднем в пределах 10-14 дней, фиксация конечности в полусогнутом среднефизиологическом положении, обеспечивающем равномерное напряжение всех тканей. Фиксацию в зависимости от локализации повреждения осуществляют задней гипсовой шиной, проволочной шиной, циркулярной гипсовой повязкой или клеевым вытяжением.
За время фиксации конечности происходит заживление разорванной капсулы сустава и связок. Затем назначают разработку движений в суставе.
Объем активных и пассивных движений наращивают медленно, применяют массаж, тепло.
Лечение. Открытые вывихи требуют оперативного вмешательства - хирургической обработки раны, вправления вывиха, наложения первичных швов и превращения открытого вывиха в закрытый. Осложнения, нередко

51 сопутствующие вывиху (сдавление магистральных сосудов и нервов), иногда проходят после вправления. Если же явления повреждения сосуда или нервного ствола нарастают, показано оперативное вмешательство, характер которого определяется степенью повреждения упомянутых анатомических образований.
Операция показана также, если между суставными поверхностями ущемился отломанный костный фрагмент, проходящее вблизи сухожилие мышцы или сама мышца. Соблюдение перечисленных правил лечения вывихов обеспечивает благоприятный исход и прогноз при данном повреждении.
ВЫВИХИ КЛЮЧИЦЫ
Вывихи ключицы встречаются значительно реже ее переломов и составляют в среднем 3% всех вывихов. Встречаются они преимущественно у мужчин в возрасте от 20 до 50 лет.
Различают вывихи ключицы в ключично-акромиальном и грудино- ключичном сочленениях. Вывих акромиального конца ключицы наблюдается вдвое чаще, чем грудинного. Полный вывих ключицы - явление исключительно редкое.
Вывих акромиального конца ключицы, как правило,сопровождается смещением его вверх (надакромиальный вывих). Смещения ключицы вниз и назад встречаются очень редко. Возникает вывих вследствие падения на приведенное плечо или действия прямой силы, направленной на надплечье сверху вниз (удар, падение на плечо значительного груза и др.). При этом плечевой сустав вместе с акромиальным отростком опускается вниз до упора ключицы в I ребро. При продолжении действия травмирующей силы I ребро препятствует дальнейшему смещению ключицы, разрываются верхняя и нижняя ключично-акромиальная и клювовидно-ключичная связки, и происходит вывих акромиального конца ключицы. Если клювовидно- ключичная связка не повреждается, развивается только подвывих.
Клиническая картина полного надакромиального вывиха ключицы характеризуется значительной деформацией в области наружного конца ключицы. Здесь имеется ступенькообразное выпячивание. Пальпация резко болезненна, а надавливание пальцем на акромиальный конец ключицы вызывает пружинящую подвижность его - «симптом клавиша». Отмечается слабость руки. Функция в плечевом суставе ограничена. Диагноз уточняется рентгенологически. В сомнительных случаях для сравнения производят рентгенограмму здорового ключично-акромиального сочленения.
Лечение. Вправляют вывихнутый конец ключицы и удерживают во вправленном положении с помощью гипсовой повязки Подгорельского. Эта повязка состоит из гипсового корсета и пригипсованной к нему лонгеты для верхней конечности под углом отведения в плечевом суставе до 100°, переднего отклонения до 20-30° и сгибания в локтевом суставе до прямого угла. Часть лонгеты, предназначенную для предплечья, несколько приподнимают. Лонгету укрепляют палочкой-распоркой. Вначале производят тщательное обезболивание
10-20 мл 1% раствора новокаина, затем накладывают корсет с лангетой и укладывает на нее руку. Одновременно пальцами хирург производит давление

52 на вывихнутый конец ключицы в направлении вниз и кпереди, чем достигается вправление. Справленный акромиальный конец ключицы удерживают пелотом и прочной ватно-марлевой полосой, переброшенной через плечо и пелот и в гипсовальной в переднюю и заднюю часть корсета. Фиксацию продолжают 4 недели. Важно следить, чтобы не ослабевала фиксация ключицы ватно- марлевой полосой. С этой целью периодически увеличивают пелот или подтягивают фиксирующую полосу. Через 4 недели повязку снимают. В течение недели фиксируют конечность клиновидной подушкой, затем назначают массаж, лечебную физкультуру, тепло.
Вывих акромиального конца Повязка Ванштейна ключицы
Если одномоментная репозиция не удалась, что часто бывает из-за трудности удержания акромиального конца ключицы во вправленном положении, прибегают к оперативному лечению. Производят открытое сопоставление и фиксацию наружного конца ключицы к акромиальному отростку лопатки металлическим гвоздем, винтом, металлическим проволочным швом, шелком или капроновой нитью. Хорошие результаты дает операция Беннэла, направленная на воссоздание клювовидно-ключичной связки. После операции накладывают торакобрахиальную повязку на 2-3 недели. Затем гипсовую повязку снимают и назначают клиновидную подушку на неделю, массаж, тепло, лечебную физкультуру. Трудоспособность при лечении вывиха акромиального конца ключицы восстанавливается через 5-6 недель.

53
Вывих грудного конца ключицывстречается редко. Возникает он в результате прямого или непрямого механизма травмы. В последнем случае (при падении большой тяжести и пр.) могут создаться такие условия, при которых плечо и акромиальный конец ключицы придавливаются и резко смещаются книзу, а внутренний конец ее оттягивается кпереди. При упоре ключицы в I ребро внутренний конец ее, продолжая смещаться кпереди, рвет капсулу сустава и вывихивается. Наиболее часто возникает передний вывих
(предгрудинный); верхний (надгрудинный) и задний (загрудинный) вывихи внутреннего конца ключицы - явление чрезвычайно редкое.
Клинические признаки переднего вывиха - выстояние конца ключицы кпереди, контурирование его под кожей, укорочение надплечья, местная болезненность. Смещенный конец отчетливо выявляется при пальпации.
Лечение. Показано оперативное вмешательство. Наиболее эффективна операция Марксера, заключающаяся в обнажении полуокружным разрезом грудино-ключичного сочленения, удалении хрящевого диска и освобождении суставных поверхностей от обрывков капсулы сустава. Электросверлом делают
4 отверстия: по два в грудинном конце ключицы и в области рукоятки грудины.
Через отверстия проводят шелковую лигатуру или капроновую нить и прочно завязывают ее узлом. Дальнейшее ведение больного аналогично описанному при оперативном лечении вывиха наружного конца ключицы.
ВЫВИХИ ПЛЕЧА
Вывихи плеча (Luxatio humeri) встречаются наиболее часто. У мужчин возникают они в 4-5 раз чаще, чем у женщин. Возраст пострадавших колеблется от 30 до 60 лет. Частота вывиха плеча объясняется его анатомо- физиологическими особенностями: шаровидной формой сустава и большим объемом совершаемых в нем движений, несоответствием друг другу суставных поверхностей, слабостью и малочисленностью связочного аппарата (по существу имеется только одна клюво-плечевая связка), обширностью и недостаточной прочностью суставной капсулы. Мышцы, окружающие плечевой сустав, прикрывают его только в задне-верхнем и частично передне-внутреннем отделах, оставляя неприкрытым нижний отдел сустав. Вывихи в плечевом суставе возникают, чаще всего, вследствие непрямого механизма травмы - падения на отведенную и вытянутую руку или на локоть и т. д. Прямой механизм травмы, при котором действующая сила выбирает головку плечевой кости из сустава в направлении сзади наперед или спереди назад, наблюдается реже. В зависимости от того, куда сместилась головка плечевой кости, различают передне-верхние, передне-нижние, нижние, задне-верхние и задне- нижние вывихи плеча. К передне-верхним вывихам плеча относятся

54
В большинстве случаев встречаются передне-верхние вывихи, а именно подклювовидный и подключичный, поэтому они представляют наибольший клинический интерес.
Клиническая картина при передних вывихах весьма характерна. При сравнительном осмотре бросается в глаза уплощение рельефа дельтовидной мышцы, ключично-акромиальное сочленение резко контурирует под кожей.
Сразу под ним имеется западание мягких тканей. Подключичная ямка сглажена.
Поврежденная рука согнута в локтевом суставе и поддерживается здоровой рукой. Ось плеча перемещается кнутри. Надплечье, голова и туловище могут быть наклонены в поврежденную сторону. Этим больной старается уменьшить напряжение мышц и болевые ощущения. Головка плеча на своем обычном месте не прощупывается, а определяется под клювовидным отростком или под ключицей, или в другом месте соответственно ввиду вывиха. Активные движения невозможны, пассивные производятся в незначительном объеме.
Характерной особенностью их является пружинистость, зависящая от нарушения мышечного синергизма. При пассивном изменении положения плеча больного в момент прекращения усилий хирурга, удерживающего плечо, оно возвращается в первоначальное положение. Иногда вывих плеча осложняется сдавлением плечевого сплетения; тогда появляются боли, иррадиирующие в периферические отделы верхней конечности. Нередко возникает отрыв большого бугорка плечевой кости вследствие резкого сокращения прикрепляющихся к нему мышц (надостной, подостной и малой круглой).
Характерна клиническая картина при подкрыльцовом, или подмышковом, вывихе: плечо отведено от туловища почти до горизонтальной линии, а головка плечевой кости прощупывается в подмышечной впадине.
При задних вывихах плеча рука несколько повернута внутрь, а ось плечевой кости при осмотре больного сбоку со стороны повреждения проходит сзади плечевого сустава. Диагноз вывиха в плечевом суставе, а также морфологические особенности его уточняют по рентгенограммам, сделанным в двух проекциях.
Лечение.При вывихах плеча производят местное или общее обезболивание и вправляют вывих в порядке оказания неотложной помощи пострадавшему.
Местное обезболивание достигается введением в полость сустава 30-40 мл 1% раствора новокаина. Вправляют вывих плеча одним из наиболее распространенных способов: по Джанелидзе, по Кохеру, Гиппократу - Куперу или Мухину - Моту.
Способ Джанелидзе применяют при вправлении свежих вывихов.
Заключается он в осуществлении двух основных этапов вправления. Больного укладывают на стол, на бок, соответствующий стороне вывиха. Предварительно делают местное обезболивание. Рука больного, упираясь о край стола подмышечной областью, свисает. Наружный край лопатки фиксируют либо к плоскости стола, либо с помощью мешочка с песком. Несоблюдение этого условия часто приводит к неудачам при вправлении. Голову больного поддерживает помощник либо под нее ставят небольшой столик или тумбочку.
Через 10-15 минут лежания в таком положении под действием тяжести самой

55 поврежденной конечности наступает расслабление мышц плечевого пояса. Это первый этап вправления вывиха. Второй этап заключается в следующем.
Хирург становится со стороны лица больного к нему боком, одноименным вывихнутой руке пострадавшего. Сгибает предплечье под прямым углом, захватив его у самого локтевого сгиба рукой, одноименной вывихнутой, а другой рукой - за область лучезапястного сустава. Производя вытяжение по оси плеча и осуществляя с помощью предплечья наружную и внутреннюю ротацию плеча, хирург вправляет вывих.
Способ Кохера применяют после неудавшейся попытки вправить свежий вывих по Джанелидзе, с помощью аппарата Трубникова или при несвежих вывихах плеча. Заключается этот способ в последовательном осуществлении четырех этапов вправления. Первые три из них производят медленно, постепенно, а четвертый - быстро. При вправлении вывиха плечо и предплечье больного используются, как рычаги Вправление производят под наркозом.
Больного укладывают на спину.
Первый этап - хирург рукой, разноименной с вывихнутой, захватывает руку пострадавшего за нижнюю треть плеча, а второй рукой - за лучезапястный сустав, сгибает ее в локтевом суставе до 90°, осуществляет вытяжение по оси плеча и приводит его к туловищу. Помощник фиксирует надплечья больного.
Второй этап - не ослабляя вытяжения по оси плеча, хирург отводит предплечье кнаружи до тех пор, пока оно не станет во фронтальную плоскость туловища.
Этим достигается наружная ротация плеча. Третий этап - перемещение локтевого сустава к средней линии тела. При этом сохраняются наружная ротация плеча и вытяжение по его оси. Четвертый этап - используя предплечье как рычаг, не меняя положения локтевого сустава, хирург производит внутреннюю ротацию плеча. Для этого кисть пострадавшего хирург перемещает на противоположный плечевой сустав, а предплечье в это время ложится на грудную клетку. При этом хирург не должен ослаблять усилий, направленных по оси плеча. Иногда головка плечевой кости вправляется после второго или третьего этапа. Если этого не произошло, вправление наступает после четвертого этапа. При вправлении вывиха плеча по методу Кохера благодаря рычагообразным манипуляциям плечом и предплечьем пострадавшего развивается значительная сила, которая может вызвать перелом плечевой кости. Об этом следует помнить и при вправлении вывиха не допускать грубых, резких движений.
Способ Гиппократа - Купера состоит в следующем. Больного укладывают на пол, на разостланное одеяло или простыню либо на стол. Хирург снимает обувь со своей ноги, одноименной с вывихнутой рукой пострадавшего. Садится лицом к пострадавшему со стороны вывиха и обеими руками захватывает его руку за кисть и лучезапястной сустав. Пятку разутой ноги хирург помещает в подмышечную впадину пострадавшего. Осуществляя вытяжение по оси руки, хирург пяткой отодвигает сместившуюся головку плечевой кости по направлению к суставной впадине лопатки и вправляет вывих.
Способ Мухина - Мота заключается в фиксации лопатки пострадавшего с помощью полотенца или простыни, перекинутой через плечо и подмышечную