Файл: Отчет о производственной практике по пм. 01 Обеспечение реализации прав граждан в сфере пенсионного обеспечения и социальной защиты.docx

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)

адрес места жительства
,
адрес места пребывания
,
адрес места фактического проживания
,
адрес места нахождения организации
,
номер телефона

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

3. Прошу (сделать отметку (отметки) в соответствующем квадрате (квадратах)):

назначить страховую пенсию по старости 2;

назначить страховую пенсию по инвалидности 3;

назначить страховую пенсию по случаю потери кормильца 4;

назначить долю страховой пенсии по старости;

назначить накопительную пенсию.

В составе накопительной пенсии средства пенсионных накоплений, сформированные за счет средств дополнительных страховых взносов, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной пенсии, дохода от их инвестирования (сделать отметку в соответствующем квадрате при наличии указанных средств):

---

учесть,

не учитывать;

назначить пенсию за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению;

назначить пенсию по старости по государственному пенсионному обеспечению;

назначить пенсию по инвалидности по государственному пенсионному обеспечению;

	назначить пенсию по случаю потери кормильца по государственному пенсионному обеспечению;

	назначить пенсию по старости, предусмотренную Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 г. № 1244-1 «О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС»;

произвести перевод с

,

(вид пенсии)

установленной в соответствии с

,

(законодательный акт)

на пенсию

;

(вид пенсии, на которую осуществляется перевод)

---

(дополнительный выбор)

4. Сообщаю, что (сделать отметки в соответствующих квадратах, заполнить нужные пункты):

а)

не работаю,

работаю;

б)

на моем иждивении находятся

нетрудоспособных членов семьи;

(указывается количество, в случае отсутствия делается запись «нет»)

в) сведения о детях (указывается в случае обращения за страховой пенсией по старости, страховой пенсией по инвалидности, накопительной пенсией):

Фамилия, имя, отчество (при наличии) в соответствии со свидетельством о рождении	Дата рождения	Страховой номер индивидуаль­ного лицевого счета	В отношении данного ребенка *
			родитель­ских прав был лишен/не был лишен	усыновле­ние было отменено/ не было отменено

---

* Указывается в случае обращения за страховой пенсией по старости, накопительной пенсией женщины (родителя) из числа лиц, предусмотренных пунктами 1 – 2 части 1 статьи 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ «О страховых пенсиях»;

г) проходил военную службу по призыву (указывается в случае обращения за страховой пенсией по старости, страховой пенсией по инвалидности, накопительной пенсией)

в период с

по

;

д) проходил(а) военную службу, другую приравненную к ней службу, предусмотренную Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. № 4468-1 «О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей» (далее – Закон Российской Федерации «О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей») (за исключением военной службы по призыву) (указывается в случае обращения за страховой пенсией по старости, страховой пенсией по инвалидности, накопительной пенсией),

в периоды с

по

, с

по

;

е) осуществлял(а) уход за инвалидом I группы, ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или за лицом, достигшим возраста 80 лет (указывается в случае обращения за страховой пенсией по старости, страховой пенсией по инвалидности, накопительной пенсией)

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Страховой номер индивидуаль­ного лицевого счета	В период
		с	по

---

ж) получателем пенсии в соответствии с законодательством иностранного государства:

не являюсь,

являюсь

;

(название государства)

(делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по случаю потери кормильца):

умерший кормилец не являлся,

умерший кормилец являлся

,

(название государства)

сведений не имею;

з) получателем пенсии в соответствии с Законом Российской Федерации «О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей»:

не являюсь,

являюсь

,

(вид пенсии, орган, осуществлявший пенсионное обеспечение)

являлся

;

(орган, осуществлявший пенсионное обеспечение)

(делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по случаю потери кормильца):

умерший кормилец не являлся,

умерший кормилец являлся

---