Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109938
Скачиваний: 5706
Key for tests and Clinical situations
928
2, 3,
5; 16 — 1, 2, 3, 5; 17 — 1, 2, 3, 5; 18 — 3, 4, 5; 19 — 1, 2, 3, 4; 20 — 1, 2,
3, 4;
21 — 1, 2, 3, 4; 22 — 2, 4, 5; 23 — 1, 4.
Задачи. 1. Клиническая картина первичной ложной аменореи. Необходимо
осмотреть пациентку, выявить нарушение оттока менструальной крови
вследствие неперфорированной девственной плевы, поперечной перегород-
ки во влагалище или атрезии цервикального канала. В случае подтверж-
дения предполагаемого диагноза, следует немедленно после премедикации
под внутривенным обезболиванием хирургически обеспечить отток мен-
струальной крови. Дальнейшая тактика будет зависеть от степени тяжести
состояния пациентки (гематометра? гематосальпинкс? гематоперитонеум?
симптомы интоксикации?).
2. На основании предложенной информации установить диагноз не пред-
ставляется возможным. Не хватает анамнестических данных и результатов
объективного исследования. В первую очередь следует исключить беремен-
ность и ретенционную кисту яичника.
3. ДМК ювенильного периода. Вторичная анемия. Virgо intacta. Хрони-
ческий тонзиллит. Показан гормональный гемостаз.
4. ДМК климактерического периода. Показано раздельное диагности-
ческое выскабливание слизистой оболочки стенок цервикального канала
и полости матки.
5. Дисменорея. Для верификации диагноза следует исключить ВЗОМТ,
хронические болезни ЖКТ и мочевыводящих путей. В случае подтвержде-
ния диагноза дисменореи следует назначить монофазные КОК.
Глава 7. Нейроэндокринные синдромы
Тесты: 1 — 3; 2 — 6; 3 — 6; 4 — 1; 5 — 1, 2, 3, 5; 6 — 3; 7 — 8; 8 — 2; 9 — 6;
10 — 4; 11 — 1; 12 — 2; 13 — 3, 4; 14 — 7; 15 — 5; 16 — 2, 3, 4, 5, 6; 17 — 1, 3, 4,
5; 18 — 3, 5, 6; 19 — 7; 20 — 11; 21 — 2, 4, 5, 6, 7, 9, 11, 12; 22 — 3, 4, 6, 8, 9; 23 —
1, 5, 6, 8, 9, 10, 11, 12; 24 — 1, 2, 3; 25 — 1, 4, 5; 26 — 1; 27 — 1, 3; 28 — 1.
Задачи. 1. Нарушение менструального цикла на фоне гипоталамической
дисфункции. Необходимо исключить заболевания центральной нервной
системы, болезнь и синдром Иценко–Кушинга.
2. Пациентка входит в группу высокого риска развития синдрома
Симмондса–Шихана. Необходимо подтвердить снижение уровней гормонов
передней доли гипофиза и гормонов щитовидной железы, яичников и над-
почечников, сделать КТ или МРТ гипофиза, эхографию яичников. Показана
консультация эндокринолога. После уточнения варианта гормональной
гипофункции показана ЗГТ с учетом характера нарушений (тиреоидными
гормонами, глюкокортикоидами, половыми стероидами).
3. Нарушение менструального цикла по типу олигоменореи, вторичное
бесплодие, возможно, на фоне гиперпролактинемии. Необходимо собрать
«лекарственный» анамнез, исключить употребление наркотических и пси-
хотропных средств, исследовать уровни ТТГ и свободного Т
4
, ЛГ, ФСГ,
эстрадиола, тестостерона, ДЭА, 17-ОН-прогестерона, исключить заболе-
вания почек, печени, исследовать поля зрения на белую и цветные метки,
а также исключить наличие пролактинсекретирующей аденомы гипофиза
929
Ключ к тестам и ситуационным задачам
(КТ, МРТ, проба с бромокриптином), при необходимости — консультация
эндокринолога, нейрохирурга.
4. ПМС, отечная форма. Для верификации цикличности и спектра
клинической симптоматики необходимо ведение пациенткой дневника-
опросника в течение 2–3 последовательных менструальных циклов. После
подтверждения диагноза методом выбора терапии у женщины, не плани-
рующей беременности, будет КОК с антиминералкортикоидным эффектом
(этинилэстрадиол + дроспиренон).
5. Первичный ПКЯ. Поскольку пациентка угрожаема по ановуляции
и пролиферативным заболеваниям матки и молочных желез, необходимо,
независимо от формы заболевания, обеспечить коррекцию метаболических
нарушений, регуляцию менструального цикла и профилактику гипер-
плазии эндометрия. При выявлении инсулинорезистентности показаны
физическая нагрузка, терапия гестагенами во вторую фазу цикла и терапия
метформином. При ликвидации или отсутствии инсулинорезистентно-
сти — КОК с антиандрогенами до планируемой беременности.
Глава 8. Воспалительные заболевания женских половых органов
Тесты: 1 — 2, 3, 4; 2 — 2, 4, 5; 3 — 1, 2, 4, 5; 4 — 1, 3, 4; 5 — 2, 3, 4, 5;
6 — 1, 3, 4; 7 — 1, 3, 4; 8 — 2, 4, 5; 9 — 1, 2, 3, 4; 10 — 3, 4; 11 — 4; 12 — 3;
13 — 1, 2, 4; 14 — 4; 15 — 3; 16 — 3; 17 — 2; 18 — 5; 19 — 3; 20 — 1, 2, 3;
21 — 2, 3, 4; 22 — 2; 23 — 1, 3, 4, 5; 24 — 4; 25 — 4; 26 — 3; 27 — 1, 2, 3;
28 — 3; 29 — 1; 30 — 4; 31 — 4; 32 — 1, 3, 4; 33 — 1, 2, 4, 5; 34 — 3; 35 — 1,
2, 4, 5; 36 — 2, 5.
Задачи. 1. Острый левосторонний аднексит. Показана госпитализация
в стационар для проведения комплексного лечения, включающего анти-
бактериальную, инфузионную, десенсибилизирующую терапию.
2. Неразвивающаяся беременность малого срока. Хронический эндо-
метрит. Дальнейшее ведение данной пациентки требует обязательного
прохождения ею курса реабилитационных мероприятий, направленных
на нормализацию МЦ, повышение активности защитных систем организма,
подготовки эндометрия к последующим беременностям.
3. Свежая острая восходящая гонорея. Госпитализация в гинекологиче-
ский стационар для обследования и лечения.
4. Туберкулез маточных труб. Первичное бесплодие. Комплексное обсле-
дование на туберкулез совместно с фтизиатром.
Глава 9. Доброкачественные опухоли и предраковые заболевания
женских половых органов
Тесты: 1 — 2, 3, 4, 5; 2 — 2, 4; 3 — 1, 2, 3; 4 — 1, 2, 4; 5 — 3; 6 — 1, 3, 5;
7 — 1; 8 — 3; 9 — 4; 10 — 3; 11 — 1; 12 — 1; 13 — 2, 3, 4; 14 — 2, 3, 4, 5; 15 —
4; 16 — 4; 17 — 5; 18 — 2; 19 — 1; 20 — 2; 21 — 5; 22 — 1; 23 — 1, 4; 24 — 1,
3; 25 — 1, 2, 3, 4; 26 — 1, 3, 4; 27 — 1, 2; 28 — 1, 2, 4, 5; 29 — 2; 30 — 1, 2, 4;
31 — 1, 2, 3, 5; 32 — 1, 2, 4; 33 — 1, 2, 3, 4, 5; 34 — 1, 2, 4, 5; 35 — 2, 4, 5.
Задачи. 1. Диагноз: лейкоплакия шейки матки. Лечение: расширенная
кольпоскопия, цитологическое исследование (Pap-test) слизистой церви-
Key for tests and Clinical situations
930
кального канала и слизистой влагалищной части шейки матки, исследова-
ние ВПЧ (Digene-test), биопсия с последующим морфологическим исследо-
ванием. Радиоволновая конизация шейки матки в пределах здоровой ткани
с последующим морфологическим исследованием.
2. Диагноз: лейкоплакия. Для верификации диагноза больной показа-
ны дополнительные методы исследования: расширенная кольпоскопия,
цитологическое исследование (Pap-test) слизистой оболочки цервикального
канала и влагалищной части шейки матки, бактериоскопическое и бак-
териологическое исследования ВПЧ (Digene-test): определение суммарного
количества онкогенных штаммов. Лечение дисплазии шейки матки, радио-
волновая конизация шейки матки или ее ножевая ампутация с последу-
ющим морфологическим исследованием, гистерэктомия при сопутствую-
щих заболеваниях (миома матки и др.). Регрессия или прогрессия — переход
в преинвазивный или инвазивный рак.
3. Диагноз: крауроз вульвы. Дополнительные исследования: мазки
на флору, определение сахара в крови, цитологические исследования
материала отпечатков на атипические клетки, биопсия с последующим
гистологическим исследованием. Дифференциальная диагностика с крас-
ным плоским лишаем, кандидозом вульвы, лейкоплакией. Лечение: низ-
коинтенсивное лазерное излучение, криотерапия (аэрозольный метод),
радиоволновая пунктура или удаление участков крауроза с помощью радио-
волнового ножа.
4. Диагноз: эктопия шейки матки. Исследования: расширенная кольпо-
скопия; взятие мазков из цервикального канала и влагалищной части шейки
матки для цитологического исследования на предмет атипии и рака шейки
матки; обследование на наличие ВПЧ 16-го, 18-го типа. Лечение: радиовол-
новая конизация шейки матки в пределах здоровой ткани с последующим
гистологическим исследованием полученного материала.
5. Больной показано лечение КОК либо гестагенами во второй фазе
менструального цикла с 14-го дня по 10 мг 2 раза в день 12 дней в течение
6 мес с последующим контролем состояния эндометрия (УЗИ на 5–7-й
день). Необходима аспирационная биопсия эндометрия.
6. Диагноз: гиперплазия эндометрия пременопаузального периода. С диа-
гностической целью показана аспирационная биопсия эндометрия с после-
дующим морфологическим исследованием, при исключении рака — РДВ
под контролем гистероскопии.
7. Диагноз: атипическая гиперплазия эндометрия (аденоматоз).
Обследование: УЗИ органов малого таза, аспирационная биопсия эндоме-
трия с последующим морфологическим исследованием, при исключении
рака — РДВ под контролем гистероскопии.
8. Диагноз: рецидивирующая гиперплазия эндометрия, анемия. Учитывая
рецидивирующую гиперплазию эндометрия, показано оперативное лечение
в объеме экстирпации матки.
9. Диагноз: рождающийся субмукозный узел. Лечение: удаление рож-
дающегося субмукозного узла с последующим выскабливанием слизистой
оболочки полости матки.
931
Ключ к тестам и ситуационным задачам
10. Диагноз: миома матки, соответствующая 7 нед беременности.
Нарушение питания субсерозного миоматозного узла. Лечение: хирурги-
ческое.
Глава 10. Эндометриоз
Тесты: 1 — 1, 4, 5; 2 — 1, 4; 3 — 2; 4 — 1, 4; 5 — 5; 6 — 4; 7 — 5.
Задачи. 1. Диагноз: наружный эндометриоз послеоперационного рубца.
Эндометриоидная киста левого яичника. Дополнительное обследование:
УЗИ органов малого таза с определением онкомаркёра СА-125, обследование
ЖКТ. Лечение: иссечение эндометриоидных гетеротопий из операционного
рубца, лапаротомия, удаление левых придатков.
2. Диагноз: внутренний эндометриоз. Обследование: УЗИ органов малого
таза, гистероскопия. Лечение: прием КОК.
Глава 11. Злокачественные заболевания женских половых органов
Тесты: 1 — 2, 3; 2 — 1, 3, 4; 3 — 3; 4 — 3; 5 — 1; 6 — 1; 7 — 1; 8 — 1, 2;
9 — 3; 10 — 1; 11 — 2, 3, 4; 12 — 1, 3; 13 — 1, 3, 4; 14 — 1, 3, 4; 15 — 4; 16 —
2, 3, 4, 5; 17 — 2, 3, 4; 18 — 3; 19 — 1; 20 — 2; 21 — 1; 22 — 1, 3, 4; 23 — 3;
24 — 1, 2, 4; 25 — 1, 2, 3, 4; 26 — 1, 2, 3, 4; 27 — 1; 28 — 2; 29 — 3; 30 — 2;
31 — 1, 2.
Задачи. 1. Плоскоклеточный рак шейки матки Ib, G2. Комбинированное
лечение (хирургическое и химиолучевое лечение).
2. Экзофитный рак шейки матки. Стандартное хирургическое лечение
РШМ Ib
1
стадии: операция Вертгейма.
3. Клинический диагноз: рак эндометрия Iа стадии.
4. Диагноз: рак тела матки IVа стадии. Лечение: лечение комплексное,
включает операцию, лучевую, гормональную или химиотерапию.
5. Диагноз: опухоль Крукенберга. С целью уточнения диагноза необхо-
димы следующие методы обследования: УЗИ органов малого таза; СА-125
в сыворотке крови; цитологическое исследование пунктата из брюшной
полости; фиброгастродуоденоскопия. Тактика при раке Крукенберга: лече-
ние хирургическое — операция проводится совместно гинекологом и хирур-
гом, объем операции зависит от стадии первичной опухоли, в послеопера-
ционном периоде — химиотерапия или лучевая терапия.
6. Диагноз: рак яичника. Асцит. Необходимы обязательное ректоваги-
нальное исследование, УЗИ органов малого таза влагалищным датчиком,
исследование CA-125 в сыворотке крови, ирригоскопия, цитологическое
исследование пунктата брюшной полости.
Глава 12. Трофобластическая болезнь
Тесты: 1 — 1, 2, 4, 5; 2 — 2, 4; 3 — 1, 3, 5; 4 — 3; 5 — 1, 3, 4, 5; 6 — 1, 3,
4; 7 — 2, 3, 4; 8 — 1, 2; 9 — 1, 3, 4; 10 — 1, 2, 4, 5.
Задачи. 1. Предварительный диагноз: начавшийся самопроизвольный
выкидыш 9 нед? Пузырный занос? Величина матки превышает срок бере-
менности. План обследования: качественное и количественное исследо-
вание содержания ХГ в моче и крови (при пузырном заносе уровень его
Key for tests and Clinical situations
932
превышает таковой при нормальной беременности в 50–100 раз); УЗИ
(при пузырном заносе выявляется увеличение размеров матки, отсутствие
плода, наличие гомогенной мелкокистозной ткани; можно диагностировать
наличие текалютеиновых кист). Заключительный диагноз: пузырный занос.
Лечение: хирургическое (удаление пузырной ткани из полости матки).
2. Диагноз: хориокарцинома с метастазами в легкие? Тактика врача жен-
ской консультации: госпитализация больной в онкологический стационар.
Лечение: после соответствующего обследования решить вопрос об опера-
тивном лечении (экстирпация матки с придатками) с последующим назна-
чением полихимиотерапии.
Глава 13. Планирование семьи
Тесты: 1 — 4; 2 — 6; 3 — 1, 3, 4, 5; 4 — 2, 5; 5 — 3; 6 — 2, 5; 7 — 1, 3; 8 —
1, 5; 9 — 2, 3, 5; 10 — 2, 3, 4; 11 — 6; 12 — 1, 2, 4; 13 — 1; 14 — 3; 15 — 2,
4; 16 — 1, 4, 5; 17 — 1, 4; 18 — 2; 19 — 1, 4; 20 — 4; 21 — 2; 22 — 2; 23 — 3;
24 — 1; 25 — 6; 26 — 1, 3, 5; 27 — 1, 2, 4, 5; 28 — 1, 3, 4; 29 — 2; 30 — 2, 3,
4, 5; 31 — 1, 2, 4; 32 — 2; 33 — 1, 2, 4, 6; 34 — 1; 35 — 1; 36 — 1, 3; 37 — 4;
38 — 7; 39 — 5; 40 — 5.
Задачи. 1. Метод выбора — КОК, влагалищное кольцо или пластырь. Эти
методы обладают возможностями послеабортной реабилитации РС, а также
способствуют уменьшению менструальной кровопотери и восстановлению
показателей красной крови.
2. Оптимальным способом контрацепции для девушки-подростка будет
сочетание КОК и презерватива. Учитывая наличие угрей, рекомендует-
ся применение микродозированного КОК, содержащего антиандрогены
или высокоселективные гестагены.
3. Женщине в период лактации, исходно страдающей дисменореей и нужда-
ющейся в длительной контрацепции, можно предложить введение Мирены.
4. Оптимальным методом регулярной контрацепции у женщины старше-
го репродуктивного возраста, страдающей синдромом предменструального
напряжения, при отсутствии противопоказаний будет микродозированные
КОК. В данном случае, в связи с наличием синдрома предменструального
напряжения, следует рекомендовать КОК, содержащий гестаген с антими-
нералкортикодным эффектом.
5. Необходим однократный прием 10 мг мифепристона или эскапела.
Следует обязательно решить вопрос с регулярной контрацепцией, при отсут-
ствии противопоказаний можно предложить КОК или введение Мирены.
6. Диагноз: вторичное бесплодие. Синдром Ашермана? План обследования
и лечения: основным методом диагностики служит гистероскопия. Лечение
заключается в рассечении синехий под контролем гистероскопии с после-
дующей циклической гормонотерапией в течение 3–6 мес. Для уменьшения
вероятности повторного образования внутриматочных сращений целесообраз-
но вводить в полость матки ВМК на период не менее 1 мес.
7. Диагноз: туберкулез половых органов. Тактика врача: при подозрении
на туберкулез половых органов врач акушер-гинеколог должен обеспечить
консультацию фтизиатра, направление в специализированное учреждение.