ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 18.01.2024
Просмотров: 97
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Появление свежей крови в кале (красная или красновато-коричневая) связано с перианальными заболеваниями - геморрой, трещина, выпадения прямой кишки, а также наблюдается при полипах, раке прямой кишки, язвенном колите. Менее частые причины - ишемический колит, болезнь Крона, редкие причины – болезни тонкой кишки (лимфома, саркома Капоши, дивертикулы). Кровь может быть перемешана с каловыми массами или находиться на их поверхности в зависимости от близости источника кровотечения к заднему проходу.
Кровотечения из желудочно-кишечного тракта могут сопровождаться признаками острой постгеморрагической анемии разной степени выраженности.
Диагностика кровотечений проводится на основании описанной клинической картины и верифицируется при эндоскопическом исследовании (ЭГДС, ректо- или колоноскопия), пальцевом исследовании прямой кишки, а также оценке анализа крови, включая определение гематокрита и количества ретикулоцитов. Может быть использовано определение скрытой крови в кале и радиоизотопные методы с мечеными эритроцитами для поиска латентно протекающих кровотечений, а также капсульная эндоскопия, позволяющая выявлять источники скрытых кровотечений, в частности, при патологии тонкого кишечника.
Основные синдромы при заболеваниях гепато-билиарной системы:
· синдром желтухи,
· синдром холестаза,
· синдром портальной гипертензии,
· гепатаргия.
Желтуха представляет собой клинико-биохимический синдром, возникающий при наличии в крови билирубина. Являясь желчным пигментом, он придает желтушное окрашивание коже и иктеричность слизистым оболочкам, склерам. Каждый из вариантов желтух обладает своеобразным патогенезом и клиническими проявлениями.
Гемолитическая желтуха (надпеченочная) возникает в результате гемолиза эритроцитов.
Причины надпеченочной желтухи:
· микросфероцитарная наследственная анемия,
· гемоглобинопатии,
· острая посттрансфузионная анемия,
· симптоматическая при ряде заболеваний (крупозной пневмонии, под-остром септическом эндокардите, болезни Аддисона - Бирмера, малярии, инфаркте легкого, злокачественной опухоли)
· следствием токсических и лекарственных повреждений (мышьяк, сероводород, фосфор, тринитротолуол, сульфаниламиды).
· вариант аутоиммунных гемолитических желтух при хроническом лимфолейкозе, лимфосаркоме, системных заболеваниях соединительной ткани, некоторых вирусных инфекциях.
Патогенез гемолитической желтухи: гемоглобин, выделяющийся в значительном количестве, не может полностью инактивироваться клетками печени, поэтому в крови определяется увеличение общего билирубина в основном за счет непрямого. За счет этого многократно увеличивается выработка стеркобилиногена, поэтому моча и кал имеют темное окрашивание. Желтуха, возникающая в этом случае, предает коже лимонно-желтый оттенок.
Лабораторные признаки:
· Повышение общего билирубина за счет непрямого (неконъюгированного) билирубина в крови.
· Билирубин в моче отсутствует, имеется (стеркобилиноген).
· Стеркобилин в кале.
Паренхиматозная (или печеночная) желтуха возникает в том случае, когда поврежденные гепатоциты не способны выполнять свою функцию связывания билирубина с глюкуроновой кислотой. Увеличивается содержание непрямого билирубина.
Причины печеночной желтухи:
· Вирусный гепатит.
· Обострении хронического гепатита.
· Цирроз печени.
· Алкогольное поражение печени.
· Лептоспироз.
· Сепсис.
· Отравление гепатотоксическими ядами (хлорированные углеводороды, бензол и его производные, фосфор, свинец, ртуть, мышьяк, ядовитые грибы).
Патогенез паренхиматозной желтухи:
При паренхиматозной желтухе нарушение захвата свободного билирубина печеночной клеткой и связывание его с глюкуроновой кислотой ведет к увеличению в крови свободного (непрямого) билирубина. Нарушение выделения билирубин-глюкуронида (прямого билирубина) из печеночной клетки в желчные капилляры приводит к регургитации желчи в кровоток, а значит повышению и его уровня в крови. Хорошо растворимый в воде прямой билирубин легко проходит почечный барьер и появляется в моче (этим обусловлена темная окраска мочи, “цвета пива”).
Поскольку функция печени нарушена, билирубин не поступает в кишечник, и кал становится обесцвеченным (ахоличным) из-за отсутствия в нем желчных пигментов.
Клинические проявления паренхиматозной желтухи:
· Яркая желтушная окраска кожи и склер, шафранный оттенок.
· Отсутствие кожного зуда.
· Наличие внепеченочных знаков («сосудистые звездочки», «печеночные ладони», гинекомастия),
· Увеличение печени.
Лабораторные признаки паренхиматозной желтухи:
Общий билирубин крови увеличивается за счет прямого и непрямого. Поскольку функция печени нарушена, билирубин не поступает в кишечник, и кал становится обесцвеченным (ахоличным) из-за отсутствия в нем желчных пигментов. Моча интенсивно окрашивается (имеет цвет темного пива), поскольку связанный билирубин, свободно циркулирующий в крови, поступает в мочу. Соотношение количества выделяемого стеркобилина с калом и уробилиновых тел с мочой (являющееся важным лабораторным признаком дифференциации желтух), составляющее в норме 10:1- 20:1, при печеночноклеточных желтухах значительно снижается, достигая при тяжелых поражениях до 1:1. Повышается содержание альдолазы, аминотрансфераз, особенно аланинаминотрансферазы. Диспротеинемия с гипергаммаглобулинемией и снижение уровня протромбина.
Механическая желтуха (подпеченочная) возникает в случае наличия механического препятствия для попадания желчи в кишечник.
Этиология механической желтухи:
· Камни желчных протоков, наличие густой, замазкообразной желчи.
· Рубцовая стриктура (сужение) желчных протоков.
· Сдавление извне опухолью (например, головки поджелудочной железы).
· Хронический или острый панкреатит (отёк поджелудочной железы).
· Злокачественные заболевания: печени, большого дуоденального сосочка, желудка.
ü опухоль печени, желчных протоков, большого дуоденального сосочка, головки поджелудочной железы
ü распространённый рак желудка
ü метастазы в печени опухолей различной локализации.
Патогенез механической желтухи:
В результате механического препятствия возникает синдром холестаза. Желчь поступает ретроградно из желчных капилляров в гепатоциты, а затем в кровь. Поскольку билирубин в желчи уже связан с глюкуроновой кислотой, увеличение концентрации билирубина в крови происходит за счет прямой его фракции.
Клинические проявления механической желтухи:
Механическая желтуха может проявляться приступообразной болью в правом подреберье или верхней половине живота, иррадиирующей в области правой лопатки и плеча, диспепсическими явлениями (рвота, тошнота, понос), снижением аппетита, похуданием, лихорадкой, кожным зудом. Зуд кожи возникает задолго до появления других симптомов, может быть упорным. При обтурации ниже впадения пузырного протока в общий желчный проток может выявляться увеличение желчного пузыря (симптом Курвуазье). Кожные покровы приобретают оливковый, при опухоли головки поджелудочной железы – землистый оттенок. Поступающий в мочу связанный билирубин придает ей оттенок темного пива. Прекращение поступления желчи в кишечник приводит к отсутствию стеркобилина в кале, он становится ахоличным.
Лабораторные признаки механической желтухи:
При механической желтухе блокируется выделение желчи в кишечник и не образуется уробилиноген (мезобилиноген и стеркобилиноген). В этой связи уробилин в моче и стеркобилин в кале отсутствуют (кал ахоличный). В крови нарастает уровень прямого билирубина. В моче появляется большое количество связанного билирубина (этим обусловлена темная окраска мочи, “цвета пива”).
Значительно повышена активность щелочной фосфатазы, при длительной обтурации — повышена активность аминотрансфераз, диспротеинемия.
Применяются неинвазивные и инвазивные инструментальные методы исследования. К неинвазивным относятся — ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магниторезонансная холангиография. К инвазивным — чрескожная чреспечёночная холангиография, эндоскопическая ретроградная холангиография.