Файл: Патологическая анатомия.docx

положительного симптома Курвуазье, локализации доступной пальпации опухоли. Важны также признаки нарушения функции поджелудочной железы: креаторея. стеаторея, увеличение содержания амилазы в крови и моче, а липазы в крови. Тем не менее в трудных случаях диагностические сомнения должны разрешаться на операционном столе, поскольку обтурационная желтуха сама по себе также является показанием к операции. Лечение рака поджелудочной железы только хирургическое. Конкурируют две группы операций — радикальные и паллиативные. Сравнение отдаленных результатов не дает ощутимой разницы. Одни хирурги выполняют расширенные панкреатодуоденальиые резекции, другие ограничиваются только паллиативной операцией — наложением обходного билиодигестивного анастомоза. Панкреатодуоденальная резекция выполняется одномоментно и включает большое количество анастомозов, наложение которых требует, как правило, нескольких часов. Операция эта весьма травматична и плохо переносится больными. Тем не менее при относительно небольших опухолях, не спаянных с окружающими органами, и отсутствии метастазов радикальная операция предпочтительна. При неудалимых опухолях поджелудочной железы, сопровождающихся механической желтухой, применяют внутренний дренаж—наложение соустья желчного пузыря или желчных путей с желудком или кишечником. Наиболее целесообразной по простоте выполнения является операция анастомоза желчного пузыря с тощей кишкой — холецистоэнтеростомия. Другие злокачественные опухоли поджелудочной железы — саркома и карцнносаркома — встречаются чрезвычайно редко.

Источник: http://meduniver.com/Medical/Xirurgia/966.html MedUniver

104. Перечислите возможные опухоли печени и желчного пузыря. Охарактеризуйте рак печени и желчно-го пузыря: гистологические варианты, осложнения, метастазирования. Назовите предраковые состояния печени и желчного пузыря.

Доброкачественные опухоли печени бывают эпителиального и мезенхимального происхождения. К эпителиальным опухолям относятся гепатома (аденома), холангнома и холангиогепатома (гамартома), к мезенхимальным — гемангиома и гемангиоэндотелиома. Соединительнотканные опухоли — миксомы, липомы — чрезвычайно редки. Доброкачественные опухоли наблюдаются редко. Среди них более часто встречается гемангиома — сосудистая опухоль, состоящая из множества полостей, наполненных кровью, гепатомы и гамартомы. Последние относятся к опухолеподобным уродствам п чаще встречаются у детей. Гистологически они имеют смешанное строение, так как состоят из клеток печеночной паренхимы, элементов желчных протоков, кровеносных сосудов и соединительной ткани, расположенных хаотически. Доброкачественные опухоли печени развиваются очень медленно н обычно в течение многих лет протекают бессимптомно. Лишь при значительных размерах опухоли в связи с давлением ее на соседние органы наблюдаются различные клинические проявления. Больных беспокоят чувство тяжести в нравом подреберье или эпигастрии, иногда различной интенсивности постоянные боли, при сдавлении опухолью желудка или кишечника — диспепсические расстройства, явления непроходимости желудочно-кишечного тракта. При пальпации может прощупываться различной величины опухать плотной или эластической консистенции, находящаяся на средней линии илн больше справа, неподвижная или (при наличии у нее ножки) смещаемая. Именно наличие прощупываемой опухоли и является нередко поводом для направления больных к хирургу. При расположении опухоли на диафрагмальной поверхности органа может прощупываться смешенная книзу печень, что неправильно расценивается как ее увеличение.

---

Источник: http://meduniver.com/Medical/Xirurgia/948.html MedUniverГемангиомы чаще локализуются в левой доле печени. При кавернозных формах, встречающихся более редко, над опухолью может выслушиваться постоянный сосудистый шум волчка, а рукой ощущаться дрожание (симптом «кошачьего мурлыканья»). Течение гемангиом может осложняться разрывом и внутрибрюшным кровотечением, которое может потребовать сложной операции. Это осложнение иногда возникает после травмы или физического напряжения. Другим осложнением гемангиом является тромбоз, который возникает в каком-либо участке или распространяется на всю опухоль. Он может закончиться организацией тромба, но возможны инфицирование и развитие абсцесса печени. В отдельных случаях может наблюдаться злокачественное перерождение доброкачественных опухолей. Более часто этому подвергаются аденомы. Доброкачественные опухоли печени подлежат удалению. Наиболее просто это осуществить при краевом расположении или наличии у них ножки. Небольшие поверхностно расположенные опухоли улается вылущить или иссечь путем клиновидной резекции. При опухолях больших размеров приходится прибегать к обширным резекциям печени или лобэктомии. Злокачественные опухоли бывают первичными к метастатическими. Среди них по гистологическому строению различают рак: гепатомы (из печеночных клеток), холангиомы (из клеток желчных протоков), холангиогепатомы (из клеток обоих типов) и саркомы — альвеолярные, веретеиоклеточные. круглоклеточные, ангиосаркомы и лимфосаркомы. Первичный рак печени более часто встречается в Африке, Китае, Малайзии, на Филиппинах, в Индии, где он занимает одно из первых мест среди всех злокачественных опухолей. В Советском Союзе относительно высокая заболеваемость раком печени наблюдается н Якутии, Тюменской области, южных республиках Закавказья. Раку печени часто предшествуют глистная инвазия, в частности описторхоз (сибирская двуустка), амебиаз, дизентерия, алкоголизм, наркомания. Особенно часто он развивается на фоне цирроза печени. Первичным раком печени чаще болеют мужчины в возрасте старше 40 лет, но он встречается и у детей. Макроскопически опухоль представляет собой солитарный узел, реже — несколько крупных узлов. При развитии рака на фоне цирроза печени наблюдаются множественные узлы. Первичный рак печени — быстро протекающее заболевание. Нередко первые признаки болезни появляются за несколько недель или месяцев до смерти. Метастазирование наблюдается часто, причем происходит как гематогенным, так и лимфогенным путем. Обычно в первую очередь поражается сама печень (внутриорганное метастазирование), затем лимфатические узлы ворот печени и малого сальника, легкие и плевра.

---

Источник: http://meduniver.com/Medical/Xirurgia/948.html MedUniverКлиника первичного рака печени многообразна, поскольку он нередко развивается па фоне предшествующих заболеваний и протекает с различными осложнениями и метастазированием. Наиболее часто встречающимися симптомами являются слабость, снижение трудоспособности, прогрессирующее похудание, отсутствие аппетита вплоть до полного отвращении к пище, чувство тяжести и несильные, но постоянные боли в правом подреберье пли эпигастралыюй области, анемия. При пальпации печень несколько болезненна, увеличена иногда до уровня пупка, может быть бугристой или на фоне гладкой поверхности ее прощупывается узел опухоли. Более поздними признаками являются обтурационная желтуха (сдавленно магистральных желчных протоков), спленомегалии и асцит, расширение подкожных вен живота, желудочно-кишечные кровотечения (сдавленне воротной вены). Упорная, иногда необъяснимая лихорадка нередко сопутствует распадающемуся раку печени. В ряде случаев на первый план выступают симптомы, обусловленные различными осложнениями первичного рака печени: спонтанным разрывом или распадом опухоли с внутрибрюшным кровотечением, абсцедированием распадающейся опухоли, возникновением гнойного холангита в связи с обструкцией гепатикохоледоха, развитием симптомокомплекса портальной гипертензии или синдрома нижней полой вены при прорастании опухолью воротной он нижней полой вены. Наконец, клиническая картина может быть обусловлена метастазированисм опухоли в легкие, мозг и другие органы. Диагностика рака печени трудна (особенно ранняя), что нередко обусловлено бессимптомным течением, поздней обращаемостью и отсутствием должной онкологической настороженности. Среди лабораторных исследовании заслуживает внимания реакция на альфа-эмбриональный реактивный белок (Абелева Г. И.), которая оказывается положительной при гепатоцеллюлярном раке (при холангиоцеллюлярном проба отрицательная). Результаты обычных клинических анализов, функциональных проб печени и других исследовании в начальных стадиях рака печени обычно не изменены. Источник: http://meduniver.com/Medical/Xirurgia/949.html MedUniverБольшее значение имеют радиоизотопное исследование («немые» зоны), генатоангиография (бессосудистые поля, деформация органных сосудов и наличие сети вновь образованных сосудов), данные лапароскопии, особенно при сочетании с биопсией. Хирургическое вмешательство является единственным методом радикального лечения. Однако, к сожалению, в большинстве случаев операция предпринимается слишком поздно. Число радикальных вмешательств не превышает 20%. В снязи с особенностями анатомического строения печени и метастазирования раковой опухоли наиболее радикальным вмешательством является гемигепатэктомия с предварительной перевязкой элементов глиссоновой ножки соответствующей половины органа (анатомическая осзекния). В последнее время операцию комбинируют с химиотерапией. При этом химиопрепараты вводят через пупочную вену или печеночную артерию с помощью специального зонда. Саркома, гемангиоэндотелиома, меланома и другие злокачественные опухоли печени встречаются редко. С точки зрения течения, диагностики и лечения они не представляют каких-либо особенностей по сравнению с раком этого органа. Метастатические опухоли печени встречаются нередко. Источником их являются злокачественные опухоли (чаще рак), локализующиеся в других органах: желудке, толстой кишке, почке, личинках, матке. По сравнению с первичным раком печеии вторичный рак встречается значительно чаще (их соотношение около 1:30). Вторичный рак печени возникает также при прорастании в нее опухоли рядом расположенных органов, чаще желудка или желчного пузыря. Распознавание вторичных злокачественных опухолей печени осуществляется с помощью радиоизотопного гепатосканирования, рентгеноконтрастных исследований сосудов печени, лапароскопии с биопсией. Наличие метастазов в печени свидетельствует о распространенности раковой опухоли и в большинстве случаев является противопоказанием к удалению органа, в котором локализуется первичный очаг рака. Тем не менее при наличии солитарного метастаза в печени возможно его иссечение одновременно с основной опухолью. При одиночном метастазе, возникшем спустя некоторое время после удаления первичной раковой опухоли, допустимо его удаление путем резекции печени. При множественных послеоперационных метастазах печеии предпринимают их химиотерапию через печеночную артерию. Лучевая терапия вторичных злокачественных опухолей печени неэффективна.

---

Источник: http://meduniver.com/Medical/Xirurgia/949.html MedUniverК доброкачественным опухолям желчного пузыря, встречающимся редко, относятся папилломы, аденомы, аденомиомы, фиброаденомы, цистаденомы, миомы, миксомы и др. Среди них более часто встречаются папилломы. Они бывают множественными и образуют даже диффузный папнлломатоэ желчного пузыря. Доброкачественные опухоли желчного пузыря могут сочетаться с конкрементами. Клинически они ничем себя не проявляют либо наблюдаются симптомы, характерные для хронического холецистита. При холецистографии мелкие опухоли обычно не выявляются, а более крупные принимают за конкремент, поэтому в большинстве случаев их диагностируют уже во время операции или случайно обнаруживают при патологическом исследовании. Лечение состоит в удалении опухоли. Однако в большинстве случаев производят типичную холецистэктомию, учитывая, что во время операции исключить злокачественное перерождение опухоли не всегда возможно даже при срочном гистологическом исследовании се. При сочетании опухоли с конкрементами или хроническим холециститом удаление желчного пузыря тем более необходимо. Опухоли внепеченочных желчных протоков встречаются еще более редко. К доброкачественным опухолям желчных протоков относят: фибромы, аденомы, нейрофибромы, липомы, миксомы, папилломы, миомы и др. Вначале они не вызывают каких-либо клинических проявлений, но по мере роста, обычно медленного, приводят к сужению просвета протока вплоть до полной закупорки его. При этом возникают боли в правом подреберье, иногда по типу печеночной колики, и обтурационная желтуха, крайне напоминающие клиническую картину при холедохолитиазе. Диагностика доброкачественных опухолей трудна, даже во время oпeрации их приходится дифференцировать с конкрементами и злокачественным новообразованием. В последнем случае характер опухоли иногда удается выяснить только после срочного, а в отдельных случаях и дополнительного планового гистологического исследования. Лечение. Доброкачественные опухоли желчных протоков подлежат удалению в связи с опасностью развития обтурационной желтухи н их злокачественного перерождения. Эту операцию в отдельных случаях приходится сочетать с резекцией небольшого сегмента протока и последующим сшиванием его конец в конец или с наложением билиодигестивного анастомоза. Первичный рак желчного пузыря составляет от 2 до 8% злокачественных опухолей человека и занимает пятое место среди опухолей желудочно-кишечного тракта. Обычно он поражает лиц в возрасте старше 50 лет. Женщины болеют раком желчного пузыря в 4—5 раз чаще, что объясняется нередким сочетанием его с желчнокаменной болезью, которая у мужчин встречается значительно реже. Однако нельзя говорить о прямой зависимости между этими двумя заболеваниями, так как процент ракового поражения при калькулезном холеинстите невысок, хотя при раке желчного пузыря, как правило, встречаются камни. Рак желчного пузыря локализуется более часто в области дна, реже — шейки желчного пузыря и поверхности, обращенной к печени. По характеру гистологического строения чаще встречаются аденокарцинома, затем скирр, слизистый, солидный, плоскоклеточный и низкодифференцированный рак. Опухоль имеет высокую степень злокачественности, рано метастазирует. обычно по лимфатическим путям. Прежде всего поражаются печень и лимфатические узлы ворот печени, что быстро приводит к развитию обтурацнонной желтухи или сдавлению воротной вены, сопровождающемуся асцитом, гепатомегалии. Рак желчного пузыря, особенно в начальной стадии заболевания, характеризуется бессимптомным течением. Если он развивается на фоне желчнокаменной болезни, то не сопровождается какими-либо патогномоничными признаками. Такие

---

симптомы как интенсивные постоянные боли, пальпируемая бугристая опухоль в правом подреберье, желтуха, снижение массы тела, нарастающая слабость, анемия, позволяющие заподозрить рак желчного пузыря, в большинстве случаев служат проявлениями уже далеко зашедшего внеорганного поражения. Приступообразные боли, значительное повышение температуры тела, озноб, проливной пот для рака желчного пузыря нехарактерны, но могут иметь место при присоединении вторичной инфекции, развитии эмпиемы желчного пузыря, холангита, при сочетании с острым холециститом. В связи с этим В. X. Василенко и И. А. Кикодзе не без основания различают следующие клинические формы первичного рака желчного пузыря: желтушную, «опухолевую», диспепсическую, септическую и «немую». В ряде случаев в клинической картине рака желчного пузыря на первый план выступают симптомы вторичного поражения — прорастания, сдавления опухолью или ее метастазами расположенных рядом органов и тканей, что проявляется симптомами непроходимости желудочно-кишечного тракта, обтурацнонной желтухой, асцитом. Гипохромная анемия, небольшой лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, билирубинемия, ахлоргидрия не являются характерными признаками первичного рака желчного пузыря и развиваются обычно в поздней стадии заболевания. Диагностика основывается на данных различных исследований. При дуоденальном зондировании пузырный рефлекс обычно отсутствует. В редких случаях получения порции В в ней имеется большое количество лейкоцитов и слизи, а в мазках, окрашенных по Романовскому — Гимзе, могут быть обнаружены раковые клетки. Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта позволяет выявить смешение или сдавление, а также деформацию близлежащих органов, что обычно не является конкретным указанием на поражение желчного пузыря раковой опухолью. При холецистографии в отдельных случаях может определяться дефект наполнения с неровными контурами или деформация тени желчного пузыря. При значительном поражении с вовлечением шейки и пузырного протока желчный пузырь не контрастируется, что, однако, наблюдается иногда и при калькулезном холецистите. Диагностические возможности выделительной холеграфии в большинстве случаев низкие, а при наличии желтухи отрицательные. Сканирование н ультразвуковая биолокация желчного пузыря ввиду отсутствия специфических признаков злокачественного процесса не могут считаться достоверными. Важное диагностическое значение имеет лапароскопия, при которой, помимо визуального исследования, возможно одновременное выполнение чреспеченочной или чреспузырной холангиографии, а также прицельной биопсии со срочным гистологическим исследованием. Кроме того, она позволяет обнаружить метастазы опухоли и избежать необоснованного хирургического вмешательства. Прорастание или метастазирование рака желчного пузыря в печень удастся выявить и с помощью гепатосканирования, ультразвуковой диагностики, а также целиакографии. Таким образом, эти исследования дают возможность определить oпeрабельность опухоли. Во время операции диагностика рака желчного пузыря обычно не представляет трудности, за исключением случаев распространенного экстравезикального поражепия, когда сложно установить первичную локализацию опухоли, а также при поражениях, не выявляемых макроскопически и совершенно неожиданно обнаруживаемых при плановом патоморфологнческом исследовании на фоне острого или хронического воспаления. В связи с этим не лишено оснований предложение производить срочное гистологическое исследование желчного пузыря после холецистэктомии у всех лиц пожилого и старческого возраста. Лечение только хирургическое. Радикальные операции удается выполнить лишь в ранней стадии заболевания, поэтому операбельность составляет около 30%. При локализации ракового процесса в области дна или шейки желчного пузыря вмешательство может быть ограничено холецистэктомией. При поражении стенки, прилежащей к печени, необходима и резекция последней. Если наблюдается прорастание опухоли в печень или солитарный метастаз, производят сегментарную резекцию ее либо гемигепатэктомию, при вовлечении в опухолевый процесс внепеченочных желчных протоков или окружающих органов — их резекцию. Однако целесообразность столь радикальных операций многими хирургами оспаривается. Паллиативные операции выполняют редко. При эмпиемах желчного пузыря производят холецистостомию, при обтурационной желтухе на почве метастаза в ворота печени — реканализацию желчных протоков или наружное транспеченочное дренирование. Прогноз в большинстве случаев плохой даже после радикальных операций. Помимо высокой непосредственной летальности (около 35%), пятилетняя выживаемость не превышает 1%. Несколько лучшие отдаленные результаты наблюдаются при случайном обнаружении рака во время холецистэктомии, производимой по поводу желчнокаменной болезни. Результаты хирургического лечения рака желчного пузыря улучшаются при выполнении операций в более ранние сроки. Это в значительной степени связано с разработкой более совершенных методов исследования рака. Важную роль с точки зрения профилактики и раннего лечения рака желчного пузыря играют своевременные оперативные вмешательства при хроническом калькулезиом холецистите, а также холецистэктомии при сне-мых» камнях, у так называемых носителей желчных камней.

---